求是網(wǎng)：對(duì)蚌埠藥品采購(gòu)事件的四點(diǎn)看法
日期：2015/9/12
求是網(wǎng)
提要：對(duì)蚌埠藥品集中采購(gòu)事件的四點(diǎn)看法：
第一，藥品采購(gòu)改革的首要目標(biāo)是降價(jià)，蚌埠的做法確實(shí)取得了效果，應(yīng)該予以肯定。
第二，蚌埠市的做法確實(shí)同一些法律政策相沖突，應(yīng)該改正。但同時(shí)也要看到，這些做法是由于長(zhǎng)期以來(lái)藥品價(jià)格管理失控，再加上有關(guān)部門(mén)之間協(xié)調(diào)不夠，給地方政府留下的政策選擇空間已經(jīng)十分有限。國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)該為地方試點(diǎn)創(chuàng)造良好條件，鼓勵(lì)探索、寬容失誤，而不能把矛盾和責(zé)任都推給地方。
第三，不管行政手段還是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)手段，都是工具而不是目標(biāo)，“黑貓白貓逮老鼠就是好貓”，而不應(yīng)該迷信任何一種手段，最終還是看患者是否受益。
第四，要防止既得利益者借改革中出現(xiàn)的問(wèn)題阻撓、延緩藥品招標(biāo)改革的進(jìn)程。
今年初，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》， 2015年內(nèi)各省份將啟動(dòng)新一輪藥品集中采購(gòu)工作。藥品集中采購(gòu)是新事物，政策尚未完全成熟定型，再加上它觸及了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的核心利益，因此成為醫(yī)改討論的焦點(diǎn)。
代表不同利益的人，對(duì)同一事件可以有截然不同的看法。2015年8月17日，國(guó)家發(fā)改委辦公廳致安徽省政府《關(guān)于建議糾正蚌埠市衛(wèi)計(jì)委濫用行政權(quán)力排除限制競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)行為的函》對(duì)蚌埠市在藥品招標(biāo)中“直接確定生產(chǎn)企業(yè)”、“對(duì)本地和外地經(jīng)營(yíng)者設(shè)置不同的資質(zhì)要求”、要求部分藥品“單品種讓利幅度不得低于25%”等做法提出異議，認(rèn)為這些做法濫用行政權(quán)力，違反了《反壟斷法》，限制了自由競(jìng)爭(zhēng)，要求蚌埠市整改。而蚌埠市也接受了發(fā)改委的建議，同時(shí)對(duì)他們的做法進(jìn)行了解釋。
這本來(lái)是一次正常的行政行為。改革就是“摸石頭過(guò)河”，摸對(duì)了、摸錯(cuò)了都不奇怪，否則就不需要改革了。但問(wèn)題是，在這一正常的行政行為被媒體披露之后，卻出現(xiàn)了很多不正常的聲音：有些藥品企業(yè)把發(fā)改委的行為說(shuō)成是“為藥企撐了腰、打了氣”，“總算出了一口惡氣”，有些人借此事否定藥品集中采購(gòu)的做法，把集中采購(gòu)妖魔化，認(rèn)為發(fā)改委的函將“對(duì)其他地方有示范意義”，試圖把藥品采購(gòu)引向錯(cuò)誤方向。還有人湊在一邊煽風(fēng)點(diǎn)火，“大家快來(lái)看呀，他們掐起來(lái)了！”這些聲音就不正常了。
和任何政策一樣，我們判斷藥品采購(gòu)政策好不好，最高標(biāo)準(zhǔn)是人民群眾是否受益，也就是說(shuō)是否實(shí)現(xiàn)了“降低價(jià)格、去除灰色”。特別是對(duì)于那些正在改革探索過(guò)程中、相應(yīng)法律尚不健全的階段，更要慎重做出結(jié)論。安徽小崗村開(kāi)始包產(chǎn)到戶的時(shí)候，也并沒(méi)有對(duì)應(yīng)的法律保障，但誰(shuí)也不能否定其偉大意義。
按照患者受益這一標(biāo)準(zhǔn)，我們對(duì)蚌埠以及其他一些地方的藥品采購(gòu)新政，有如下看法：
第一，藥品采購(gòu)改革的首要目標(biāo)是降價(jià)，蚌埠的做法確實(shí)取得了效果，應(yīng)該予以肯定。
藥價(jià)虛高是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系的癥結(jié)，提成回扣，商業(yè)賄賂，亂象叢生，屢禁不止。降價(jià)固然不能解決一切問(wèn)題，但卻是解決一切問(wèn)題的必要前提。當(dāng)前的藥價(jià)虛高并不是虛一星半點(diǎn)，2009到2013年，全國(guó)藥品制造業(yè)產(chǎn)值從5800億元上升到1.83萬(wàn)億元，藥品流通業(yè)產(chǎn)值從4026億元上升到1.12萬(wàn)億元，這樣超常的增長(zhǎng)，不可能是真實(shí)需求導(dǎo)致的。中央改革領(lǐng)導(dǎo)小組審定的公立醫(yī)院改革方案規(guī)定，力爭(zhēng)2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%（目前為45%左右）。
目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)增速下降，醫(yī)藥費(fèi)用讓財(cái)政和群眾都不堪重負(fù)，降價(jià)是大道理、硬道理。經(jīng)了解，蚌埠市實(shí)行單品種帶量采購(gòu)的藥品，排名前30位的品種有21個(gè)品種中標(biāo)，藥價(jià)降幅25%，打包帶量采購(gòu)平均降幅19%，配送企業(yè)由原來(lái)的100多家壓縮至16家，這些均是同醫(yī)改的總目標(biāo)完全一致的，改革確實(shí)取得了效果。
第二，蚌埠市的做法確實(shí)同一些法律政策相沖突，應(yīng)該改正。但同時(shí)也要看到，這些做法是由于長(zhǎng)期以來(lái)藥品價(jià)格管理失控，再加上有關(guān)部門(mén)之間協(xié)調(diào)不夠，給地方政府留下的政策選擇空間已經(jīng)十分有限。國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)該為地方試點(diǎn)創(chuàng)造良好條件，鼓勵(lì)探索、寬容失誤，而不能把矛盾和責(zé)任都推給地方。
之所以不少地方被迫采用強(qiáng)制降價(jià)的辦法，是因?yàn)楸鶅鋈叻且蝗罩品浅Ｖ猪毞浅Ｖ畡?shì)。由于長(zhǎng)期以來(lái)藥品價(jià)格管理混亂，目前的藥價(jià)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離正常成本水平，形成了錯(cuò)綜復(fù)雜的利益鏈。價(jià)格管理混亂又刺激藥品成為許多地方的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，形成“多、小、散、亂”的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，極大地增加了交易成本。地方政府不是在一個(gè)理想中規(guī)范的市場(chǎng)上開(kāi)展藥品采購(gòu)的。他們采取強(qiáng)制降價(jià)等辦法，以抓住主要矛盾，盡快破除舊機(jī)制，是有一定合理性的。
比如，有的地方對(duì)本地和外地配送企業(yè)采取不同的標(biāo)準(zhǔn)，這違反公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，但也有一定合理性。當(dāng)前藥品配送企業(yè)過(guò)于分散，外地企業(yè)和本地企業(yè)相比，本地企業(yè)配送半徑小，配送成本低，機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果這些中小型企業(yè)和外地大型企業(yè)同一資質(zhì)條件，則無(wú)法參與投標(biāo)。對(duì)這類問(wèn)題，應(yīng)該把藥物配送率納入政府考核指標(biāo)，用結(jié)果說(shuō)話。同時(shí)著力推進(jìn)藥品生產(chǎn)配送企業(yè)的整合，而后才能有條件真正做到一視同仁。
再如，一些地方采取實(shí)際上照顧本地企業(yè)的做法，這不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的原則，但是從實(shí)際出發(fā)，也有地方政府的苦衷。對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展依賴藥品企業(yè)的地方（而這種地方為數(shù)不少），一旦本地企業(yè)一次性退出市場(chǎng)，將帶來(lái)社會(huì)不穩(wěn)定的危機(jī)。當(dāng)然，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，必須建設(shè)統(tǒng)一市場(chǎng)。
但是近期對(duì)于地方政府關(guān)心的就業(yè)、社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題，也必須統(tǒng)籌考慮。而之所以形成了地方對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的依賴，也正是長(zhǎng)期以來(lái)產(chǎn)業(yè)政策偏差的結(jié)果。國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)該創(chuàng)造條件，支持醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)整合和轉(zhuǎn)型升級(jí)，讓過(guò)剩的產(chǎn)能平穩(wěn)退出，才能真正有利于統(tǒng)一市場(chǎng)的建設(shè)。
再如，不少地方的本地配送企業(yè)，同醫(yī)院有較深的債務(wù)關(guān)系，蚌埠就有的醫(yī)院負(fù)債過(guò)億。為了避免醫(yī)院資金鏈斷裂，地方政府不得不在招標(biāo)中照顧本地企業(yè)。這個(gè)問(wèn)題說(shuō)到底是國(guó)家有關(guān)部門(mén)遲遲未能落實(shí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償政策、逼迫醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)所造成的。
只要公立醫(yī)院財(cái)政投入不到位，就不可能真正破除對(duì)藥品收入的依賴，藥品招標(biāo)就會(huì)還會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的扭曲。有關(guān)部門(mén)應(yīng)該因勢(shì)利導(dǎo)，盡快把公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償措施落實(shí)到位，化解債務(wù)，才能真正促進(jìn)藥品招標(biāo)規(guī)范進(jìn)行。
還有些人認(rèn)為，一位強(qiáng)調(diào)“降價(jià)”可能導(dǎo)致質(zhì)量差的藥品入圍，這個(gè)擔(dān)心是有道理的。但這個(gè)問(wèn)題要靠加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管來(lái)實(shí)現(xiàn)。藥品價(jià)格是招出來(lái)的，質(zhì)量是管出來(lái)的，這是兩回事。如果質(zhì)量監(jiān)管不到位，不管是便宜藥還是貴藥，都會(huì)有質(zhì)量問(wèn)題，不能以此為借口否定低價(jià)中標(biāo)。
第三，不管行政手段還是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)手段，都是工具而不是目標(biāo)，“黑貓白貓逮老鼠就是好貓”，而不應(yīng)該迷信任何一種手段，最終還是看患者是否受益。
藥品是一種特殊的商品，生產(chǎn)門(mén)檻高、需求彈性小、具有一定壟斷性。因此，世界各國(guó)都不是僅僅通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)確定藥價(jià)，而是采取各種管制，甚至是非常嚴(yán)格的管制。在這個(gè)問(wèn)題上，不能迷信教科書(shū)的教條。
例如，幾乎所有的西方發(fā)達(dá)國(guó)家都會(huì)采取藥品定價(jià)控制。一些實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，政府還會(huì)設(shè)定醫(yī)保參考價(jià)格。除了政府直接定價(jià)之外，還有國(guó)家采取價(jià)格凍結(jié)或削減的辦法，法國(guó)有一套與藥物消費(fèi)量相聯(lián)系的價(jià)格削減方案，當(dāng)藥物價(jià)格上漲，導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，政府就會(huì)降低藥品價(jià)格，削減幅度通常在3%~20%之間。
更進(jìn)一步，一些國(guó)家不僅政府管制藥品價(jià)格，而且還限制藥品企業(yè)的利潤(rùn)。OECD國(guó)家中，控制藥品利潤(rùn)的包括捷克、韓國(guó)、墨西哥、西班牙、土耳其、英國(guó)等。其中，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的英國(guó)是最為典型的實(shí)施藥物利潤(rùn)控制的國(guó)家，英國(guó)政府還同時(shí)管制藥廠的營(yíng)銷費(fèi)用，不得超過(guò)銷售額的9%，這個(gè)比例大約是西班牙、意大利和法國(guó)的三分之二水平，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)22.5%的水平。當(dāng)制藥公司的實(shí)際凈利潤(rùn)超過(guò)上限時(shí)，該公司只能面臨兩種選擇：要么降價(jià)，要么將超額利潤(rùn)上交給衛(wèi)生部。
美國(guó)法學(xué)家霍姆斯有名言：“法律的生命在于經(jīng)驗(yàn)而不在于邏輯”，從實(shí)際的經(jīng)驗(yàn)看，西方發(fā)達(dá)國(guó)家也普遍采用政府直接定價(jià)、指令性降價(jià)的方式來(lái)控制藥物價(jià)格。雖然表面上的名稱有所差異，但實(shí)質(zhì)是一樣的，那就是發(fā)揮政府的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，同藥企進(jìn)行集體談判，將藥價(jià)控制在合理水平。
法律不是教條、市場(chǎng)也不是天條，一切取決于如何才有利于最大多數(shù)人民的利益。從我國(guó)歷史上看，90年代實(shí)行過(guò)一段藥品市場(chǎng)完全放開(kāi)、讓醫(yī)院自行采購(gòu)的時(shí)期，而那一時(shí)期恰恰是藥品價(jià)格上漲最快、以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制形成的時(shí)期，事實(shí)已經(jīng)證明，在藥品流通環(huán)節(jié)利益鏈已經(jīng)固化的情況下，靠醫(yī)院自主采購(gòu)不可能消除價(jià)格水分。
有人認(rèn)為，蚌埠市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布公告要求部分藥品“單品種讓利幅度不得低于25%，否則就永久不予采購(gòu)”的做法，濫用了行政權(quán)力，違反了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則，這種看法不正確。蚌埠市的做法在手續(xù)上確實(shí)不規(guī)范，但實(shí)質(zhì)是合理的。
之所以說(shuō)手續(xù)不規(guī)范，是因?yàn)闆](méi)有明確區(qū)分“作為政府部門(mén)的衛(wèi)計(jì)委”和“作為采購(gòu)者的公立醫(yī)院聯(lián)合體”這兩個(gè)角色。但是在實(shí)際上，衛(wèi)計(jì)委作為公立醫(yī)院的出資人，建立平臺(tái)組織公立醫(yī)院集體進(jìn)行藥品詢價(jià)采購(gòu)，是完全符合法理的。
在醫(yī)療領(lǐng)域，政府既是監(jiān)管者，又是公立醫(yī)院的所有者，這兩個(gè)角色并不矛盾，公立醫(yī)院是非營(yíng)利性的，不像企業(yè)那樣存在盈利性和公共利益的沖突，所以衛(wèi)計(jì)委兩個(gè)角色的目標(biāo)是一致的，那就是為群眾提供安全優(yōu)質(zhì)方便價(jià)廉的服務(wù)。從國(guó)際上看，舉辦公立醫(yī)院的國(guó)家，管醫(yī)職能、辦醫(yī)職能、采購(gòu)職能，通常都是集中在一個(gè)部門(mén)。
因此，衛(wèi)計(jì)委以“公立醫(yī)院招標(biāo)聯(lián)合體”的名義要求藥企降價(jià)25%，這不是強(qiáng)買強(qiáng)賣，也不是濫用行政權(quán)力。我就出這些錢(qián)，你愿意賣就賣，不愿意賣可以不賣，這是采購(gòu)者應(yīng)有的討價(jià)還價(jià)的權(quán)力。政府并沒(méi)有強(qiáng)迫藥企非賣不可。
既然是談判采購(gòu)，談成和談不成都是正常的，政府沒(méi)有義務(wù)保證企業(yè)一定掙錢(qián)。集中采購(gòu)也并沒(méi)有改變公立醫(yī)院的采購(gòu)主體地位，只是從過(guò)去的單獨(dú)招標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合招標(biāo)，這也是國(guó)際上通行的做法。當(dāng)然，在手續(xù)上應(yīng)當(dāng)更加規(guī)范一些，明確“公立醫(yī)院采購(gòu)聯(lián)合體”的采購(gòu)主體地位。
援引《反壟斷法》來(lái)規(guī)范藥品采購(gòu)行為，也不盡合理。《反壟斷法》規(guī)定：“中華人民共和國(guó)境內(nèi)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的壟斷行為，適用本法”。但是縱觀國(guó)際，醫(yī)療政策往往不是單純的經(jīng)濟(jì)政策，而是更加側(cè)重于社會(huì)政策，通過(guò)社會(huì)領(lǐng)域的法律法規(guī)來(lái)規(guī)范。我國(guó)目前還沒(méi)有專門(mén)的《衛(wèi)生法》，這是我國(guó)法律體系的缺陷，將來(lái)應(yīng)該在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，把藥品招標(biāo)采購(gòu)的成功辦法用立法形式固定下來(lái)，使其真正符合醫(yī)藥行業(yè)自身規(guī)律。
第四，要防止既得利益者借改革中出現(xiàn)的問(wèn)題阻撓、延緩藥品招標(biāo)改革的進(jìn)程。
藥品招標(biāo)改革是一場(chǎng)革命，受益的是老百姓，損害的是過(guò)去靠回扣、提成等不正當(dāng)手段獲益的企業(yè)和個(gè)人。習(xí)總書(shū)記曾引用列寧的話說(shuō)：“數(shù)學(xué)公理要是觸犯了人們的利益，那也一定會(huì)遭到反駁的”。發(fā)達(dá)國(guó)家藥占比通常在20%以下，而我國(guó)目前達(dá)到45%，即使下降到30%，每年也將讓這些人損失約3000億元的利益，阻力之大可想而知。
從2010年基層醫(yī)改實(shí)行基本藥物招標(biāo)采購(gòu)以來(lái)，基本藥物價(jià)格下降，但是一些既得利益者極力抹黑，把一些地方由財(cái)政投入不到位、改革尚未完成所表現(xiàn)出的問(wèn)題，如基層患者流失、一些醫(yī)務(wù)人員收入下降等，一概說(shuō)成是基本藥物制度帶來(lái)的問(wèn)題。
實(shí)際上，在完全按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦部署進(jìn)行改革的地方，這些問(wèn)題并沒(méi)有出現(xiàn)。基層醫(yī)改的用藥量只占全國(guó)的20%，之所以他們極力反對(duì)，最擔(dān)心的就是國(guó)家把新的集中采購(gòu)辦法推廣到公立醫(yī)院，控制公立醫(yī)院的藥物費(fèi)用。
這一次，一些代表藥企利益的媒體、公眾號(hào)、學(xué)者如此活躍，仍然同上一次的手法一樣，那就是借著改革尚未完成的時(shí)間窗口，把改革中出現(xiàn)的一些問(wèn)題無(wú)限放大，來(lái)抵制和阻撓藥品采購(gòu)改革的進(jìn)程。每年兩會(huì)都有一些醫(yī)藥界人大代表，不是代表人民，而是代表自己的行業(yè)在說(shuō)話，甚至連“中國(guó)的藥物費(fèi)用世界最低”這種奇談怪論也出來(lái)了。
一些改革試點(diǎn)省控制藥價(jià)的努力，遭到很多藥品企業(yè)無(wú)端指責(zé)，一些醫(yī)藥行業(yè)組織向政府領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)施壓，為藥品企業(yè)尋求保護(hù)傘。對(duì)此，各級(jí)黨委政府和有關(guān)部門(mén)要有主心骨，既要聞過(guò)則喜，歡迎一切批評(píng)和挑剔，努力完善改革，但也要擦亮眼睛，分清哪些是好話，哪些是陷阱。更要主動(dòng)避嫌，不要被既得利益者牽著鼻子走，不要有意無(wú)意地成為既得利益者的代言人和同盟軍。
改革需要政府、企業(yè)、社會(huì)相向而行。政府部門(mén)之間要相向而行，中央和地方要相向而行，企業(yè)和政府也要相向而行。當(dāng)前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)進(jìn)入新常態(tài)，財(cái)政收入增速趨緩甚至下降，居民看病負(fù)擔(dān)已經(jīng)很重，藥品費(fèi)用非控制不可，這是不可逆轉(zhuǎn)、不可阻擋的趨勢(shì)。
對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，要樹(shù)立合法經(jīng)營(yíng)、回報(bào)社會(huì)的理念。個(gè)別企業(yè)試圖以斷藥來(lái)威脅政府讓步，這是做不到的。在商言商，這家企業(yè)不供應(yīng)，自然有企業(yè)來(lái)填補(bǔ)空白。就算都不供應(yīng)，政府也完全有足夠的能力組織生產(chǎn)。
當(dāng)年中國(guó)在“一窮二白”、被封鎖禁運(yùn)的時(shí)候，都有辦法為老百姓生產(chǎn)基本藥品。1953年“一五”計(jì)劃的156個(gè)重大項(xiàng)目中僅有的3個(gè)民用工業(yè)，其中藥廠就占了2個(gè)（華北制藥和太原制藥），開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)大規(guī)模生產(chǎn)藥物的歷史。今天我國(guó)已經(jīng)是世界第二經(jīng)濟(jì)大國(guó)，還怕老百姓吃不上藥？
對(duì)政府來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵是增強(qiáng)戰(zhàn)略定力，做好自己的事。改革不可能不犯錯(cuò)誤，但只要是從人民利益出發(fā)的，就不怕別人指出來(lái)，批評(píng)和自我批評(píng)本來(lái)就是光榮傳統(tǒng)，“君子之過(guò)，如日月之食也。過(guò)也，人皆見(jiàn)之。更也，人皆仰之”。正義必勝，人民必勝，這是包括藥品采購(gòu)改革在內(nèi)一切改革的標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，再難也能成功。違背這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就一定會(huì)失敗。
信息來(lái)源：醫(yī)藥精英俱樂(lè)部
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