浙江：配送商將逼死代理商、中間商？
日期：2015/9/28
昨日，人民論壇網上出現了，一篇名為《義烏新醫改：藥品集中招標后整體配送再讓利 每年擠壓藥品配送價格虛高空間可超過1.5億元》的文章。
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義烏為全國縣級公立醫院綜合改革試點縣，浙江公立醫院改革綜合試點。本文全面分析了浙江義烏的做法及其成效。
義烏的做法的核心就是配送商進行遴選，要求配送商讓利，讓配送商取代代理商，達成的效果，在省級藥品和耗材集中招標價的基礎上實現整體配送讓利15%以上。據介紹，如此，每年擠壓藥品配送價格虛高空間可超過1.5億元。
更為重要的是，本文對于義烏做法爭議，包括既得利益者重重阻撓，進展緩慢，擠壓藥品代理商生存空間、議價成果歸屬以及二次議價違規等，進行了一一回應或者更準確地說，應該是反駁。
2015年初，浙江對于基本藥物配送商進行遴選，在新一輪招標即將開標之際，義烏會成為浙江藥界的未來嗎？浙江醫藥代理商會集體臨危嗎？其中的答案，各位讀完文章后，自己細細品味吧。
下面是文章的原文。
義烏新醫改：藥品集中招標后整體配送再讓利
每年擠壓藥品配送價格虛高空間可超過1.5億元
來源：人民論壇網 作者：范華龍
推進藥品價格改革，建立科學合理的藥品價格形成機制是深化醫改的重要任務。當前，國家對藥品價格改革政策漸趨明朗，各地在藥械采購“量價掛鉤，成效確認”操作層面其做法迥異，爭議從未停歇。
義烏市做為全省首批公立醫院綜合改革試點，以基本藥物配送權資格遴選為抓手，率先進行改革，以藥品耗材捆綁總金額讓利度等綜合評分的高低，確定全市5家藥械統一配送機構，在省級藥品和耗材集中招標價的基礎上實現整體配送讓利15%以上。據介紹，如此，每年擠壓藥品配送價格虛高空間可超過1.5億元。
改革背景：管制之殤——高價藥大行其道，低價藥遭遇梗阻
2011 年11 月13 日，央視曝光了發生在北京公立醫院隆福醫院藥價虛高2000%的“克林霉素磷酸酯注射液事件”，出廠價為0.6 元/支的克林霉素磷酸酯注射液，在北京市的中標價為11 元/支，醫藥代表給醫生的回扣為4.4 元/支，占中標價的40%。類似藥價虛高事件，藥品銷售亂象，在全國多家媒體均有大量披露，高價藥成為“回扣促銷”的“重災區”，導致了普遍的醫療回扣及腐敗現象。
據新華社披露，2014年，安徽省檢察機關反貪部門共立案偵查醫療衛生領域貪污賄賂犯罪案件108件123人，其中院長16人、副院長6人，個別地市甚至出現塌方式腐敗。辦案人員認為，醫療腐敗與藥品和耗材購銷關系密切相關，正在侵蝕著醫改紅利。院長和高級醫療專家們的紛紛落馬說明醫療腐敗已經到了相當嚴重的地步，而這些成本最終都會轉嫁到老百姓身上。
藥品回扣正在刺激醫生“過渡用藥”和亂開“大處方”，嚴重損害人民群眾的身心健康。研究表明，公立醫院約20%的品規(品規：指藥品的規格，比如劑大小、劑型等)是“高價藥”，其銷售額占總額的80%。一些低價中標藥品基層又不得不加價購進。
比如，湖北省當陽市人民醫院藥物目錄有1045 個品規，曾有92 個品規不能供貨，有二三十個品種只能加價讓藥商供貨。社會各屆要求放開藥品價格管制的呼聲極為強烈。
義烏新做法：統籌考慮，穩步推進“多方共贏”
2015年5月，國務院多部委印發了《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，要求按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預。
2014年，浙江省在紹興市和寧波市啟動了藥械采購“量價掛鉤，成交確認”試點，兩地在省級中標價的基礎上對藥品逐只實施談判議價。義烏在借鑒兩地試點經驗的基礎上，從藥品采購流通環節著手，通過“堵后門、開前門”，建立了藥械集中采購新機制，向藥品采購流通環節擠水分，把擠出的水分用于回饋百姓和激勵醫務人員，實現患者、醫生、政府三贏。
據義烏市衛計委負責人介紹，該市在具體實施過程中，因地制宜，量身定做了配套工作方案，堅持以省為單位的網上藥械集中采購制度，通過技術海選、擇優入圍、最佳配送三個環節，對符合條件的配送商進行公開遴選，按照綜合得分高低，確定5家全市藥械統一配送機構，全市藥品和耗材最低讓利空間達到15%以上。
該負責人介紹，在技術海選階段，主要以所提供的藥品耗材品種及產地目錄、企業資格和資質、配送實力和能力、市場占有率、服務承諾等相關指標，隨機抽取衛生計生機構有關專家對符合報名條件的公司予以評分遴選，技術分低于40分的為不合格者，經技術遴選直接淘汰5家配送公司。
在擇優入圍階段，主要以醫療衛生單位藥品耗材采購總金額的捆綁讓利率，對義烏市藥品和醫用耗材集中配送權進行遴選，按照綜合得分高低，遴選產生5家醫藥耗材配送企業為全市的基藥配送商。
在最佳配送階段，各醫療機構以量價掛鉤為依據，各公立醫院與基層單位采購共同體又分別二次談判，分別取得了17.03%與18.1%的讓利率，成效結果尤為明顯。
在醫院管理者看來，義烏此次藥品“量價掛鉤、成交確認”談判試點帶來的好處是顯而易見的。
一是藥品配送公司和醫療機構實現雙贏。據浙江大德醫藥集團公司陳經理介紹，該公司將實施轉型升級，將藥品配送和代理合二為一，向上積極爭取藥品代理權，配送的大多藥品在省招標價基礎上仍可議價40-50%。由此，配送商也將在該做法中獲利，達到與醫療機構共贏。
義烏市衛生事務管理服務中心財務專家分析認為，藥品價格放開后，公立醫療機構的藥品采購導向將恢復正常，和零售藥店、私人診所、民營醫院一樣有降低采購價的積極性，力爭以底價購進藥品，如按照2014年義烏市公立衛生計生機構藥品耗材采購總金額及省中標價測算，每年藥品耗材讓利達1.5億元左右。
二是規范了藥品流通秩序。通過藥品配送商遴選，擠壓了藥品價格虛高空間，凈化了藥品回扣生存的土壤，構建良好的醫藥領域商業氛圍。安徽雙鶴藥業有限公司俞經理反映，義烏市的做法有利于各產品陽光競爭，規范和打斷了藥品流通領域不合法的灰色中間環節，扭轉了不良風氣，減少了各供貨商經營上的法律風險及其長期維護銷售關系的精力。
三是保障了患者的利益。義烏市中心醫院心內科主任駱高江醫師認為，底價購進就沒有醫生回扣空間，沒有回扣刺激，醫生就不會因此而過度用藥、不合理用藥。
藥品讓利以后可有效清理杜絕藥品回扣，醫生用藥行為將不再受外界的經濟利益影響，按臨床需要合理用藥，減少藥物濫用的危害，并直接降低群眾醫藥費用，老百姓將成為該做法的最終受益者。義烏市醫保處負責人認為，義烏市的醫保基金和政府財政也將從中高度受益。
四是促進了衛生計生事業的良性發展。義烏市第二人民醫院丁國軍副院長認為，醫院通過藥品讓利所獲得的差價收益，通過合理考核再分配給醫生，讓醫生的收入由暗轉明，讓醫生有基本的尊嚴。通過藥品配送商議價讓利機制的建設，清理醫務人員灰色收入同時，醫院也有錢用來提高醫務人員合法收入，調動員工的積極性，讓衛生骨干回歸到“拼”技術服務上來，加強醫學學科建設，促進當地衛生計生事業的良性發展。
多方看法：爭議未止，紛紛擾擾，且行且思
雖然各地先前在放開藥品價格的諸多實踐方面毫無例外地降低了藥品價格，但對此爭議仍然不斷。有醫院管理者認為，各地多采取的是對藥品逐一議價談判的做法，缺乏科學性，同時又受到既得利益者重重阻撓，故進展緩慢，成效未顯。
義烏市中心醫院姜昌浩副院長認為，義烏試點模型主要有以下幾個方面的優點：一是技術操作簡單。采取集中捆綁讓利辦法，可行性和操作性強。全市目前在用的藥品品規數約3000種，省中標廠家約1萬余家，如逐一談判競價缺乏可操作性，此種做法效率極低且結果必定不理想。
二是規避廉政風險。義烏將讓利議價對象確定為十數家藥品和耗材配送企業，回避了數以萬計的生產廠家、代理商、中間商、醫藥代表等，并通過集中公開透明競爭，有利于保護具體操作人員，也方便費用的結算支付及后續管理。
三是成效預期可控。義烏市的遴選評分方案設計上以技術為主，重點突出配送商所供應產品的齊全度與質量，及配送商的實力與服務能力，確保優質企業入圍的同時，也控制了藥品和耗材的最低降價讓利空間，即至少讓利15%。
四是大小利益兼顧。集中統一遴選是為了保證藥械用量少的基層單位的利益，各單位還可采用量價掛鉤實施二次談判，進一步擠壓藥品價格空間，因而采購量大的大醫院利益也不會因此受損失。
關于藥品議價之后的獲益經費處置方面，東陽市衛生局胡曉駿副局長認為降價讓利部份應直接讓利給患者，直接降低群眾就醫費用。三明市醫管中心葉主任認為 “三醫”要聯動改革，在藥品讓利所得全部優惠于民的同時，還要建立醫療服務價格和醫保支付聯動改革機制。
還有專家認為，藥品讓利所得本為醫務人員的灰色收入和流通環節費用，應主要用于探索建立適應衛生行業特點的人事薪酬制度，提高醫務人員薪酬待遇，醫療機構如議價沒什么好處，議價動力就不足，價格虛高仍將持續，回扣促銷、大處方問題仍難緩解。
義烏市計劃將建立醫療機構相關費用財務專賬，由衛計委結合各單位藥品采購金額及合理用藥等情況，嚴格考核規范使用。醫療機構應按照優績優酬的原則用于完善職工績效分配獎勵，但職工薪酬不得與藥品使用量進行掛鉤。另外，應取其部分讓利所得普惠于民和減輕財政負擔。義烏的做法或統籌兼顧了各方面利益，值得探索。
藥品配送商遴選對藥品流通領域中間環節的打擊較大，尤其是醫藥代理商、中間商的打擊和影響尤為巨大。一些地方行業組織認為,義烏的做法，稱有悖醫改方向，有違醫改初衷，配送商不堪重負，危害甚大。
但有時，一些健康界傳媒人士認為，壓制藥品流通環節不合理利潤空間符合衛生經濟市場客觀規律，是大勢所趨，也是國家和省醫改探索試點的重要內容，與恢復藥品加成、違規二次招標等說法存在本質差異。
義烏市衛計委在低價等特殊藥品的供應和配送方面，堅持藥品集中采購方向，進一步完善藥品采購機制，根據藥品特性和市場競爭情況，實行分類采購，結算藥品采購總額時予以剔除，將確保不影響群眾就醫服務。
對于部分進口高價藥品，該市實施了嚴格的分級管控使用措施，直接增加了藥械配送企業的議價籌碼，成效極為顯著。目前全市已有100余個品規進口藥品在國內首次取得突破性的大幅降價成果。
此外，義烏市衛計委還將建立科學合理的考核獎懲制度，加強醫療機構診療行為管理，控制不合理使用藥品醫療器械以及過度檢查和診療，強化醫藥費用控制。各醫療機構基本藥物使用必須達到省規定比例，并嚴格控制高價藥進口藥使用比、藥占比、抗生素、輸液比、百元耗材比及均次藥費，防止藥物濫用。
信息來源：賽柏藍
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