方向丨段政明：醫保要轉為主動購買，讓經費跟著患者走，醫院跟著經費走
日期：2015/10/23
有這么一個真實的故事，有一個醫藥代表去醫院看病，結果開的藥都是醫藥代表所在廠家生產的藥，醫藥代表說，“大夫，你能不能少開點？”這個大夫說，“不是你讓我開的嗎？”
故事雖戲劇，卻真實反映了我國現有醫藥衛生體制痛點中的冰山一角。近日，人社部社保中心醫療服務管理處處長段政明在中國醫藥50人論壇發表演講，對我國醫療保險支付標準的制定原則與辦法闡述了自己的觀點。以下根據段政明演講內容整理。
我國自1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，2000年就提出了三醫聯動，從醫療保險和經濟學的角度可提煉為三句話：藥費要降下來，服務要提上去，醫保要兜得住。最近根據《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》（發改價格[2015]904號文）的要求，人社部和相關部門重新探索并制定了藥品價格改革的一系列新標準，這其中規定了醫保支付標準的定義，即醫療保險基金向醫療機構或定點零售藥店支付參保人員使用藥品費用的一個基準。那么藥品費用如何定？所謂的基準跟什么有關系？以我個人理念，醫保應從目前建立城鎮職工基本醫療保險制度以來的被動買單轉向主動購買。
我對醫療保險藥品支付標準的認識有三點。第一，市場形成交易價格，醫保確定支付標準。第二，鼓勵醫院聯合采購，促進醫生合理用藥。第三，公平公開公正，陽光操作。
實際上，在制定藥品支付標準的過程中，中國臺灣地區和國外有很多先進經驗值得借鑒。
第一，對創新藥品可談判協商。比如，一種是支付封頂。即先由醫保基金支付封頂，超過部分由企業承擔；再由患者支付封頂，超過部分由藥企和醫保基金共同承擔。一種是量價掛鉤。新藥進入醫保前后的價格應依據銷量調整。一種是與療效掛鉤。醫保對有效的病例支付，反之不支付。
第二，對競爭性不強的仿制藥合理控費。原研藥的專利保護期一般為15年，要對此制定一個逐步降低藥價的計劃。專利期過后，原研藥的價格至少打五折。而對競爭性不強的仿制品來說，有人做過相關研究，第一個仿制藥的價格大概是原研藥的50%左右，那么當有第10個仿制藥的時候，價格就相當于原研藥的6%~10%。
第三，在管理層級方面，由國家制定流程、省里制定政策、統籌地區確立支付標準是很清楚的。其中很重要的一點是要成立由利益相關方組成的審定委員會。其中既要包括醫療保險的管理方、醫療機構的管理方和代表方，也要包括藥品生產和流通企業的代表，還要包括患者代表，以及社會上的人大代表和政協委員。
數據表明，近十幾年來，我國醫療保險費用的年增長幅度都在25%以上，但是近3年特別是今年以來，全國社保基金的增長，除了醫療保險的增長剛達到10%，其余四項保險基金的增長率都低于10%，基金的增長不足以支撐醫療保險費用快速支出的增長。因此醫療保險要有一個重大理念的轉變，就是醫保的被動付費應該轉向為主動購買。
而主動購買的第一項，是醫保對醫療服務價格、藥品價格而言是重要的參與者，更是藥品和醫療服務支付標準的制定者和監督者；第二，要建立醫保對定點醫療機構的激勵和約束機制，實際上就是要改革醫保支付方式。目前采取的措施主要有有總額控制和打包付費。
總額控制實際上這就是要促進醫療機構加強內部核算，主動控制成本，規范醫療服務行為，降低醫療費用。總額控制不是總額限制，在控制過程中有結余留用，有超出分擔的機制。更重要的一點，確定總額時，醫保會統計醫院3~5年前的數據，與醫院建立談判協商機制，再加上一些其他考慮的因素。打包付費即按病種付費、按服務單元付費、按人頭付費。醫保作為醫療衛生資源配置的引領者，要讓經費跟著患者走，醫院跟著經費走，由此來引導醫療衛生資源的合理配置。
信息來源：醫策
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