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浙衛(wèi)辦醫(yī) [2013] 11號(hào)
各市衛(wèi)生局，省級(jí)醫(yī)療單位：
為進(jìn)一步鞏固前兩年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)）有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際，我廳組織制定了《2013年浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（以下簡稱《活動(dòng)方案》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)前兩年專項(xiàng)整治工作經(jīng)驗(yàn)，深入分析管理中存在的問題，對(duì)照《活動(dòng)方案》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，科學(xué)制訂本轄區(qū)、本單位的工作方案，并抓好貫徹落實(shí)。各市衛(wèi)生局及省級(jí)醫(yī)療單位的工作方案請(qǐng)于6月25日前報(bào)廳醫(yī)政處。
聯(lián) 系 人：蔡利輝
聯(lián)系電話：0571-87709097
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浙江省衛(wèi)生廳辦公室
2013年6月7日
（此件公開發(fā)布）
2013年浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案
為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)）及2013年“三好一滿意”活動(dòng)、“醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”有關(guān)要求，制定本方案。
一、活動(dòng)目標(biāo)
通過開展全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，鞏固前兩年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化全省抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；認(rèn)真總結(jié)抗菌藥物管理的有效措施和工作經(jīng)驗(yàn)，探索解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的關(guān)鍵問題和突出矛盾，建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效工作機(jī)制，促進(jìn)全省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。
二、活動(dòng)范圍
全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。
三、重點(diǎn)內(nèi)容
2013年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)要重點(diǎn)做好以下工作：
（一）落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任
1．進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任。
2．衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。責(zé)任狀應(yīng)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)，并體現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、醫(yī)師定期考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入衛(wèi)生工作考核、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)專科和區(qū)域?qū)２♂t(yī)療中心建設(shè)、日常質(zhì)控檢查指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。
（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查
3．衛(wèi)生行政部門組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，摸清醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的基本情況，并認(rèn)真分析，作為本地區(qū)制定專項(xiàng)整治工作方案的重要依據(jù)。
4．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)2012年度院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析，作為本單位制定專項(xiàng)整治工作方案的重要依據(jù)。調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括以下方面：
（1）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額；
（2）使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種；
（3）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；
（4）I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率；
（5）特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；
（6）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等。
（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系
5．二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，并配備能夠滿足工作需要的感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物室應(yīng)配備能滿足生物安全及微生物檢驗(yàn)工作需要的設(shè)備、設(shè)施，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平。
6．在全省范圍內(nèi)積極推行臨床藥師制度，加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)與培訓(xùn)，三級(jí)綜合醫(yī)院必須配備5名以上臨床藥師，二級(jí)綜合醫(yī)院配備3名以上臨床藥師，專科醫(yī)院根據(jù)需要配備能夠滿足臨床需要的一定數(shù)量的臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用。
7．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。
8．省醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心、醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心、細(xì)菌耐藥菌不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心承擔(dān)對(duì)全省縣級(jí)以上醫(yī)院的感染性疾病科等相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員、臨床藥師的師資培訓(xùn)。各市衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)，尤其是縣級(jí)醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室負(fù)責(zé)定期收集、匯總各中心工作情況及醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)情況，進(jìn)行綜合分析，每季度向省衛(wèi)生廳醫(yī)政處上報(bào)分析報(bào)告。
（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度
9．根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄的通知》（浙衛(wèi)發(fā) 〔2012〕]168號(hào)），各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并采取有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄應(yīng)上報(bào)各級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。
10．醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）等文件的有關(guān)要求，制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。
（五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理
11．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。
12．醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。
（1）三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。
13．醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。
14．醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過本實(shí)施方案規(guī)定的，應(yīng)詳細(xì)說明理由，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)并核準(zhǔn)后方可采購。
15．因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。衛(wèi)生行政部門要定期組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨時(shí)采購報(bào)備情況進(jìn)行合理性審核。
（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度
16．各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：
（1）綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、口腔科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)參照兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、口腔醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（2）口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
（3）腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天30DDDs以下。
（4）兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。
（5）精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。
（6）婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
17．住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。
18．I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。
（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估
19．省醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心要進(jìn)一步完善全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，努力提高監(jiān)測(cè)的質(zhì)量和效率，注重?cái)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。每季公布全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)情況，保障數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。督促和指導(dǎo)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物，每年12月底前向廳醫(yī)政處及省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室提交本年度監(jiān)測(cè)報(bào)告。各市在省醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)下逐步建立本轄區(qū)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)與全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)互聯(lián)互通，開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。
20．醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。
21．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求及時(shí)向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息。報(bào)送數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性納入日常質(zhì)控檢查指標(biāo)，并提高權(quán)重系數(shù)。
（八）加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)
22．全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)要定期向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送相關(guān)信息，定期公布全省細(xì)菌耐藥情況，督促和指導(dǎo)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物，省細(xì)菌耐藥菌不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心每年12月底前向廳醫(yī)政處及省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室提交本年度監(jiān)測(cè)報(bào)告。各市可根據(jù)需要建立本轄區(qū)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，開展本轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。
23．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。并按照要求向各級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。
24．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。
（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理
25．二級(jí)以上醫(yī)院要按年度對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。
（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度
26．醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。
27．醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
28．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。
（十一）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度
29．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。
30．我廳將根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。
（十二）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況
31．衛(wèi)生行政部門要按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對(duì)于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。
（1）對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（2）對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。
（3）對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。
（十三）加大總結(jié)宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍
32．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)兩年多來的成效進(jìn)行總結(jié)，并通過各種媒介向社會(huì)廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會(huì)、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對(duì)群眾合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，提高群眾合理用藥意識(shí)。營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。
四、活動(dòng)安排
（一）自查自糾階段（2013年6-7月）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家和省工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，特別是對(duì)前兩年衛(wèi)生部及全省督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查報(bào)告和自查整改報(bào)告于8月31日前報(bào)轄區(qū)衛(wèi)生行政主管部門。
（二）督導(dǎo)檢查階段（2013年8月-10月）
1．專項(xiàng)檢查。各級(jí)衛(wèi)生行政部門以前兩年專項(xiàng)整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題為重點(diǎn)，組織開展本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。省衛(wèi)生廳結(jié)合省質(zhì)評(píng)辦質(zhì)控檢查、“三好一滿意”、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”等系列活動(dòng)組織對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)檢查。
2．重點(diǎn)抽查。省衛(wèi)生廳組織檢查組對(duì)全省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)抽查。
3.嚴(yán)肅處理。省衛(wèi)生廳和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。
（三）總結(jié)交流階段（2013年11月）
10月31日前，各市級(jí)衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)送省衛(wèi)生廳。省衛(wèi)生廳根據(jù)督導(dǎo)結(jié)果和各地總結(jié)報(bào)告對(duì)全省專項(xiàng)整治工作情況進(jìn)行通報(bào)，適時(shí)組織召開會(huì)議，總結(jié)3年活動(dòng)情況，對(duì)活動(dòng)中優(yōu)秀單位進(jìn)行表揚(yáng)。
五、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識(shí)，明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革 “醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從維護(hù)人民群眾利益出發(fā)，切實(shí)提高對(duì)專項(xiàng)整治活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計(jì)，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、工作落實(shí)，保障活動(dòng)的順利開展。
（二）突出整治重點(diǎn)，務(wù)求工作實(shí)效。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案要求，制定本轄區(qū)或單位的實(shí)施方案，明確組織分工、活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)。要結(jié)合本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際和兩年來活動(dòng)情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過強(qiáng)化教育培訓(xùn)、開展處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)院、科室和醫(yī)師用藥情況公示、實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)院感控制等綜合手段，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)和監(jiān)管，通過集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確保活動(dòng)取得實(shí)效。
（三）注重活動(dòng)宣傳，強(qiáng)化人員培訓(xùn)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的宣傳、發(fā)動(dòng)工作。一是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，幫助醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識(shí)，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺主動(dòng)參與專項(xiàng)整治活動(dòng)的積極性；二是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物使用水平，促進(jìn)合理用藥，維護(hù)患者的用藥權(quán)益；三是要加大對(duì)社會(huì)的宣傳力度，在單位顯著位置懸掛活動(dòng)標(biāo)語，在顯示屏、宣傳欄、網(wǎng)站和通過有關(guān)媒體宣傳抗菌藥物使用知識(shí)，引導(dǎo)群眾理解、支持、配合醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，避免醫(yī)患糾紛。
（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。2013年是3年活動(dòng)的最后一年，也是全面總結(jié)，研究建立長效工作機(jī)制的關(guān)鍵一年。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在3年專項(xiàng)整治活動(dòng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動(dòng)成果，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動(dòng)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。
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