申康的十年之旅
日期：2015/11/6
文／本刊記者 劉也良 王 彤 通訊員 宋國明 申康是什么身份？ 2005年，上海市率先實施管辦分開，推進市級公立醫院體制機制改革，在這樣的背景下，成立了申康醫院管理中心。 按照市委、市政府的設計，申康中心作為國有非營利性事業法人，職責定位為兩個責任主體：一方面，受上海市國資委委托，作為市級公立醫療機構的國有資產投資、管理、運營主體，履行出資人職責，保證國有資產安全保值和有效利用；另一方面，作為市政府辦醫責任主體，使公立醫院朝著公益性的方向前進，提高市級醫療機構的整體水平，更好地為為患者提供優質醫療服務。 申康中心實行理事會領導下的主任負責制，理事會成員包括上海市衛計委（原上海市衛生局）、國資委、發改委、財政局、教委、人保局、食藥監局和醫學院校等，目前，申康中心下屬28家市級醫院，并承擔10家三級醫院的合作共建任務。 按照所有權與經營權適度分離的原則，申康中心積極探索對公立醫院實行非行政化、靈活高效的管理體制和運行機制，使之成為獨立、非營利性的醫療市場主體。 因此，上海市政府將市屬醫院的財政投入和干部任命部分交給申康中心統一管理，讓申康中心成為實質上的“出資人”代表，政府主要負責全行業衛生管理、公共衛生服務等，申康中心主要負責公立醫院辦院方向、重大決策、干部培養任命、財務預決算等，把“該管的管起來”。 申康中心充分尊重公立醫院作為獨立非營利性市場主體的地位，將人事權、內部機構設置權、院級干部副職推薦權、中層干部聘用權、內部經濟分配權、年度預算執行權和人才引進權等事權下放，把“該放的放出去”。 真的需要申康嗎？ 這種設計最初讓業界的擔心是，醫院是否又多了個“婆婆”？ 申康中心成立之初，上海市屬醫院面臨最大的問題就是設施設備簡陋、容量不足、布局不合理、老百姓意見大，嚴重影響了醫療服務的流程優化，制約了醫學科技水平提高和學科建設，成為群眾看病難、看病貴的一大誘因。 當時，一位國家領導人想對上海市的三級大醫院進行實地調研，可是上海市找來找去，居然找不出一家可以“拿得出手”的三級醫院。 要加強基礎建設，需要專業化管理，需要大量資金投入，而且當時建設資金籌措也相對困難。因此，申康中心建立了基建賬戶，將各醫院的政府投入、歷年結余資金等集中在申康平臺上分配，提高資金使用效率，使各醫院的基建項目迅速落地。 申康中心還組織基建專業管理團隊，指導醫院加強與政府有關部門的協調溝通，協助其了解基建項目的報審程序、建設步驟、財務管理、建筑設計、招標投標等，這幫助在這方面屬于“外行”的醫院解決了很多難題，客觀上也起到了反腐倡廉、避免觸犯法律的作用。 10年來，市級醫院的基礎建設取得了突飛猛進的發展，為醫院流程布局改善、醫療技術進步、醫療質量提升奠定了基礎。 關于權責問題，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長翟介明說：“關鍵不在于權力的大與小，而是看是否符合國際辦醫潮流，是否符合我國公立醫院未來發展方向，是否符合患者改善就醫感受的期望，申康通過監管服務基層，通過服務監管基層，引導院長們規范化、精細化管理醫院。” 申康中心的管理者認為，醫院作為公益二類事業單位，與績效相對固定的政府部門、全額撥款事業單位不同，也與企業千差萬別，放權的度如何掌握是一門學問，什么樣的權力該下放，下放到什么程度，權力下放后又該如何做好監管和引導，耐人尋味。 申康辦醫很現代 申康中心辦醫，注重引導醫院走向規范化管理，既尊重曾經發揮重要作用的管理經驗，又積極推進現代管理理念。 全面預算管理已經成為公立醫院管理的重要工具之一，即對醫院的全部經濟活動采取全方位、全過程的管理，各部門、單位、崗位、人員全部參與，從而一改過去醫院的大手大腳，變成今日的過“緊日子”，每一筆花費都用在刀刃上，既不讓老百姓吃虧，又要保證醫務人員的績效，還不影響辦院的宗旨。 但申康中心并沒有將脫胎于企業的全面預算管理經驗直接套用，而是建立了以5年規劃為基礎的3年滾動預算項目管理和以年度工作計劃為基礎的年度預算管理機制，通過建立季度財務分析制度、開展成本核算等，完成了醫院從部門預算向全面預算的轉變，從備案制向審核制的轉變，從關注預算編制質量向關注預決算執行情況的轉變。 這樣做，除了提高醫院收支的計劃性、準確性和精細化外，院長也在這個過程中提高了職業化水平，使院長從不懂財務、不會看報表、不會算賬到逐漸知曉，真正了解了各科室的內部情況，學會運營管理。 申康中心實現了對醫院的所有經濟情況進行管理和處置，既管“芝麻”，更管“西瓜”，真正落實了申康中心作為出資人代表，真正做到誰投資、誰決策、誰收益、誰承擔風險，在宏觀的部門預算和微觀的醫院內部預算之間，建立起了中觀層面的預算管理體系，使醫院的經營既能體現政府的公益性，又能兼顧醫院建設發展的需求，使二者協同一致。 以前，醫院的戰略規劃往往是制定好后束之高閣，懸在天空，落不了地，申康中心將規劃任務和指標分解到年度計劃、與年度預算相結合，規劃的執行力度迅速增強，規劃從制定、論證到評估、考核一應俱全，充分考慮醫院的實際情況，這使醫院能夠制定各自不同的發展方向，也就使規劃能夠真正被醫院接受并成為全院發展的愿景，醫院職工也愿意按照規劃做事。 對于經濟體量動輒十幾億元、幾十億元的大醫院來說，要提高醫院經濟運行專業化管理水平，規范醫院收支情況，還需要“外來的和尚”。 2013年，申康開始向社會公開招聘總會計師，并向部分醫院派駐。總會計師將企業的經濟管理經驗引入醫院，不僅要負責財務管理，還要協助醫院開展績效分配、全面預算等，既能夠幫助申康加強對醫院經濟運行的指導和服務，也讓醫院的財務管理更加專業，加強了成本核算，使公立資源集中服務醫療。 當然，總會計師還是個新鮮事物，派駐后，如何融入醫院是個挑戰。“醫院同企業相比，行業要求不同，財務核算精度和深度不同，管理模式不同，運行狀態不同，只能一點點摸索，不斷持續推進。”上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院總會計師周海平說。 申康與醫院院長 申康中心辦醫的理念是“四兩撥千斤”，既然經營管理權交給院長，那么績效考核也要落到院長身上，名義上是考核院長，其實是對整個醫院的績效進行評價。 申康中心從成立之初就開始研究實施院長績效考核，通過考核一把手，引導醫院發展方向，得到了國內外的普遍認同。 很多院長反映，一些千分制的績效考核指標太多，重點不突出，稀釋了主要工作所占的比例，引導力度不強。 申康中心與復旦大學合作開展了課題研究，通過文獻評閱、專家咨詢等匯總梳理的考核指標多達500多個，但申康中心主任陳建平認為，必須減少：“考核要講究二八原則，用20%的指標決定80%的行為，也就是所謂‘有所為有所不為，無為無不為’”，考核不是面面俱到，而是考核到點子上。 最終，經過層層篩選，申康中心確定了23個指標，滿分100分，根據分數劃分A、B、C、D四個等級。院長考核中的92分與醫院黨委書記的業績考核直接相關，使黨政工作緊扣醫院重點工作。 院長們對這種考核辦法非常認可，通過績效考核，院長們抓住了辦好醫院的主要指標，內化為管理的重要手段，使院長“在千絲萬縷中抓住了線頭兒”，使得醫院真正實現了堅持公益性、保持高效率、調動積極性、發展可持續的改革目標。 比如，申康中心在院長績效考核指標中加入均次費用指標，引導醫院控制費用；通過每萬元業務收入衛生材料支出等，引導醫院提高有限資源的利用效率，通過每百名衛計人員科研項目經費引導醫院推進學科建設和人才培養等。 用復旦大學附屬華山醫院黨委書記（原上海第十人民醫院院長、黨委書記）顧小萍的話來說：“績效考核使我們越來越懂得怎么當好院長”，因此，很多院長都將申康的考核評等掛在辦公室的顯著位置，視為對其管理能力的一種認可。 而這樣好的效果也得益于申康在設計績效考核指標時，充分參考了醫院院長們的意見。陳建平說，院長最了解什么樣的考核才是科學合理的，醫改不能讓醫院站到對立面，這也是為什么一直強調醫務人員是醫改主力軍的重要原因。 正是有了院長們的參與，申康的院長績效考核體系才能在沒有現成經驗、完全靠自主設計的情況下，受到行業認可，院長們清楚，這種考核對醫院發展有利，自己也就成了改革最大的推動者，申康的各種舉措也得以順利推行。 申康中心將院長績效考核結果直接作為院長年度績效獎懲、選拔任用、評優評先的重要依據，也是醫院工資總額核定、政府財政投入等重要依據。 考核以來，獲得A等（優秀）、B等（優良）的醫院，先后有14位院長書記被提拔任用，1家醫院的院長書記因考核D等（不及格）被免職，這就使院長績效考核真正實現了“有力度”。 可是，也有很多人問，如何保證考核指標的客觀公正呢？申康院長績效考核的數據來源于申康通過醫聯工程從醫院實時抓取到的數據，使考核一視同仁，真實準確，得到了大家的信任。 2006年，申康中心啟動建設了市級醫院臨床信息共享項目，即醫聯工程。醫聯工程建立最初的作用是推動醫院間臨床信息共享、減少重復檢驗檢查、降低醫療費用、提高醫療質量、方便患者就醫。 但申康中心后來發現，信息化的作用遠超人們的想象，不愧“四梁八柱之一”的名號。申康中心將醫聯工程提供的數據充分利用起來，實現了實時抓取醫院財務、業務數據，輔助決策，全面了解醫院情況，為資產使用、廉潔風險防控、全面預算、院長績效考核，包括后來推行的內部績效分配改革和病種績效分析等管理功能提供了強大的數據支撐。 這樣，院長績效考核就真正實現了客觀、公正。由于院長績效考核要評等級，有醫院提出，自己各項指標都很好，只有一項不達標，評級的時候應該網開一面，但是申康嚴格按照醫聯網提供的指標數據評價院長，公平、公正，并自始至終一以貫之，這使其績效評價體系一經推出，就站穩了腳跟。也使得10年來申康中心從來沒有到醫院檢查過一次績效情況，沒有給醫院增加任何負擔。 也正是由于申康評價院長完全用考核指標和業績說話，因此大家對申康中心培養出的干部認可度高，其他部門也將其作為人事提拔的參考，這就使申康建立起一整套后備干部培養選拔體系，為醫療衛生行業源源不斷輸送人才，也進一步拓寬了院長的職業化道路，使他們安心走管理之路。 2009年全國兩會期間，原衛生部部長陳竺在接受媒體采訪時談到：“上海申康醫院管理中心對所管醫院做了這種綜合評估，而且讓院長心服口服，這是很好的經驗。” 申康為什么要控床 很多大醫院都以擴張床位為發展醫院的重要手段，搶占本該在一級和二級醫療機構就醫的病人，大醫院變成了擴大版的鄉鎮衛生院。 申康認為這種模式是不可持續的，因此，申康特別強調三級醫院一定要順勢而為，提早做好準備：隨著我國分級診療制度的推行、“互聯網+時代”的到來，大醫院必須要回歸功能定位，力主開發高精尖的醫療技術，從規模擴張、追求數量向控制規模、加強專業化精細化規范化管理方向轉變，解決疑難重癥病人，真正走內涵建設。 因此，申康系中規模最大的市級綜合性醫院核定床位只有1800張，申康是如何做到的？ 自2012年以來，上海市級醫院實施了“雙控雙降”、工資總額預算管理和內部績效與分配制度改革為主要內容的內部運行機制改革，努力轉方式、調結構、轉機制，以長遠發展代替短期效應。 申康中心引導醫院開展以“雙控雙降”為核心的醫療收支預算核定，“雙控雙降”指的是控制醫療收入增長率、控制醫療成本增長率；降低藥品收入增長率、降低衛生材料收入增長率，這些指標作為院長績效考核指標之一，有效控制了醫療費用和醫院成本的增速，引導醫院調整經濟運行結構，轉變醫院因單純追求經濟利益、擴大個人分配而導致的趨利性。 原來公立醫院的人員工資可分配總額，是醫院自己說了算，業務收入越高，就可以分配得越多，導致公立醫院追求規模擴張、追求業務收入的現狀。申康中心根據患者滿意度、服務量、醫療質量、病種難度、成本控制等因素，合理核定每家醫院的工資總額和工資總額預算增長幅度，引導醫院實現工資總額預算增幅≦醫療成本增幅≦醫療收入增幅≦業務量增幅，這樣，就實現了與業務收入徹底脫鉤，將外部事業單位改革跟醫院內部轉變運行機制改革捆綁，保障醫院發展的可持續性。 外因要通過內因起作用，申康除了推行外部考核外，還積極探索推進醫院內部績效考核與分配制度改革，指導醫院建立了各級各類醫務人員的內部績效考核體系，績效考核指標必須包含“八要素”：崗位工作量、醫療質量、患者滿意度、成本控制、醫藥費用控制、病種及手術難易度、臨床科研教學、醫德醫風。 通過這樣的考核，醫院實現了“兩切斷、一轉變”：切斷科室經濟收入指標與醫務人員收入分配之間的直接掛鉤關系，切斷醫務人員收入與處方、檢查、耗材等收入之間的直接掛鉤關系，轉變以科室收減支結余提成分配的模式，體現多勞多得，優績優酬，從而引導醫院開展風險高、難度大的手術，提高救治老百姓急危重癥的水平。 在申康的理念之下，各醫院根據自身現實情況，開展了很多特色改革，比如仁濟醫院護理績效分配向工作強度大、技術要求高、風險大的崗位傾斜，由護理部統一發放。 新機制的春耕與秋收 申康中心的探索破除改革開放以來沿用30年、曾經發揮過重要作用的原有分配模式，因此中間經歷了艱難的磨合過程，克服了重重壓力，尤其是做了大量的溝通解釋工作，在這一點上，申康的院長們發揮了重要作用。 分配是要以績效為依據、以考核為基礎的，要想公平分配，必須做好績效考核分析，但是由于醫療行為特別復雜，如何深化績效考核分析，加強結果運用呢？ 為此，近幾年來，申康中心遴選發病率高、費用比重大、診斷明確、治療或處置方式較為一致的33個病種，開展了病種績效分析，每季度向所有三級醫院公布病種績效情況；運用DRGs標準將診療病種進行詳細分組，根據病種難度系數的高低確定疑難病種，并納入考核體系；開展手術難度考核，引導醫院多做高難度手術。 因為這些數據都是從病案首頁系統直接抓取的，因此，病案首頁質量就成了關鍵，申康將病種難度和手術難度納入院長績效考核，院長把壓力轉給了科主任和醫生，因此，醫生們越來越重視病案首頁質量，認真去做，從而能夠科學合理地評價工作量、工作質量、工作效率，將各醫院績效進行同質化比較，從而為分配提供客觀公平的依據。 通過一系列的舉措，市級醫院樹立了正確的績效管理理念，主動提高效率，更專注于診治疑難雜癥和急危重癥，收治難度相對較高的病種，開展三級、四級高難度手術、日間手術等，從提高住院業務量轉向優化住院病種結構，提高醫療質量、控制費用轉變。 內部改革沒有外部改革的支撐是不可持續的。比如，為了真正體現醫務人員勞務價值，醫院實際進行的是在內部拆東墻補西墻，但在醫院超負荷工作壓力下，內部績效分配改革的激勵作用也是有限的，難以持久，這也是申康推動醫院進行內部績效分配改革面臨的最大難題：醫保就醫付費機制改革、醫療服務價格調整等外部改革必須同步推進，醫療行業為了醫改這樣的社會性改革已經“先行”，只有外部改革同步跟上，也才能實現有序就醫，改善醫務人員從醫環境，減少傷醫事件發生，使醫務工作者先行的價值得到體現。 信息來源：中國衛生雜志
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