衛計委釋疑出現二次議價根源及解決對策
日期：2015/11/10
來源于中國衛生雜志 作者：傅鴻鵬
藥品集中采購二次議價，是指在省級采購平臺以招投標為主要形式組織藥品集中采購之后，醫療機構購藥時繼續與企業談判壓價的現象，部分藥品價格降幅可達30%~50%。二次議價廣泛存在，提高了藥品對醫療機構的補償水平，但不符合法律和政策規定，也不符合招投標基本商業規律，成為新的商業賄賂土壤，因此各界評價不一。
招投標采購流程中的價格概念
招投標采購流程中涉及3個價格概念：中標價、合同價、結算價。一般而言，中標價是確定的中標人在投標文件中所列明的投標報價；合同價是指招投標雙方以合同這一法律形式確定的賣方在履行合同義務后買方應支付的價格；結算價則指貨物交割時買方實際支付的價格。三者之間存在密切聯系。一般情況下，中標價、合同價和結算價在原則上是一致的。
招投標活動中，從確定中標人到簽署協議，中間還有談判過程，稱之為決標后談判，其目的是把交易條款具體化和條理化，為簽署協議做最后的準備。一般而言，決標后談判不涉及貨品質量和價格，只是涉及合同的商務和技術服務條款，如支付方式、配送方式、人員培訓等配套服務。
這一過程中，中標企業可能存在一定程度的讓利行為以便于雙方深度合作，如果認為這是“議價”，那么這種“議價”是常見正常的。此外，現實中，由于買賣雙方不停談判，中標價、合同價、結算價三者也會出現差別。其主要原因，一是對合同本身或附加條款的調整，二是結算方式或結算周期的調整。比如，提前回款一般可取得一定貨款折扣。但這不是普遍現象，價格變化有著對應的條款改變，變化幅度也有一定限制。
常見的醫院采購模型與二次議價
醫院用藥采購方法在不同國家不盡相同，大致分為3種類型：
(一)政府或主管部門組織藥品集中采購，醫院執行采購結果。主要做法為由政府或醫院主管機構定期組織藥品的集中采購，簽署藥品采購合同，醫院只負責進貨和使用。招標是集中采購的主要方式，各醫院可與藥商進行決標后談判，但不涉及價格問題。英國、挪威、丹麥和我國香港均采用這種方式。澳大利亞新南威爾士州明確規定，醫院不可以在集中招標后與企業再次議價，如果發現本州內該藥有更低的價格，需報告州招標機構，招標機構與企業協商下調價格。英國NHS英格蘭地區醫院仿制藥集中采購中，所有參與集中采購的醫院都要執行NHS商業藥品處制定的采購框架協議，如果公立醫院想再次議價，可以先申請退出協議，或者一開始就不參加NHS的集中采購。但事實上除了極少數醫院出于特殊需要或藥品供應問題，95%以上的醫院都加入了NHS的采購框架協議。可以認為，對于英國來說，政府并不嚴令禁止醫院二次議價，部分政府部門甚至希望醫院繼續議價以降低醫療成本，但事實上二次議價極少出現，核心是招標流程規范，形成的價格已經比較低，單家醫院再議價也沒有降價空間。做到這一點，前提是NHS和公立醫院定位都很明確，藥品是NHS和醫院運行的凈成本，兩者根本目標一致。集中招標一定具有更好的效果才會持續開展。反過來說，英國公立醫院人員工資基本固定，沒有議價要差價的動力。正反兩方面，都決定了醫院單獨議價不會成為普遍現象。
(二)政府或醫保機構制定參考價格，醫院自主采購或組團采購。主要做法為政府或醫保機構為每一種藥品制定一個支付參考價，醫院自主組織采購但支付方只按照該價格支付，超支部分由患者或醫療機構承擔，低于該價格部分歸醫療機構支配。德國、法國等國的門診和住院用藥、荷蘭及臺灣地區的醫院用藥均采取這類支付方法體系。支付參考價制定方法各國不盡相同，葡萄牙采取集中招標的方法確定，澳大利亞和日本則采取談判的方式確定。由于制定參考價時不涉及購銷合同，這些國家也不存在二次議價問題。與社會熱議的二次議價根本不同。
(三)政府不干預藥品價格，醫院或醫院主管部門自主組織采購。以美國為代表，醫院通過藥品團購組織(GPO)，匯總藥品用量和企業談判獲得團購價格，醫院執行采購。GPO內的醫院也可以和藥商直接談判，但基本談不下價格，最終均選擇加入GPO。
藥品集中采購后的二次議價數額高、范圍廣，與常規招標采購流程中的決標后談判現象截然不同。也與國際上藥品集中采購中的常規做法有著本質上的不同。
為什么會出現二次議價
出現二次議價，存在幾個方面的原因。
一、中標價格本身虛高。高定價、大回扣的藥品營銷模式，是公立醫院補償機制不健全的產物。集中采購壓低藥品價格，與公立醫院以藥補醫的運行機制存在沖突。同時，醫生又是集中采購的評議專家主體，在此機制下必然存在維持藥價中標價在高位以備再議價的動機。
二、公立醫院集中采購從政策設計的“招采分離”，需要分兩個階段、由兩個主體完成最終采購。省級招標辦負責完成對價格的招標，但并不涉及具體的貨物數量和資金支付。醫院負責完成對藥品的采購，簽署購銷合同并支付貨款。這種政策設計為二次議價留下了活動空間。但嚴格說“招采分離”并不是二次議價的根本原因，比如英國藥品集中采購的支付環節也是醫院，但二次議價現象就基本沒有，核心還是最初形成的中標價沒有水分，即使分成兩個環節也沒有議價的空間。
其他，比如集中采購允許多家中標，人為拉長了藥品銷售的競爭鏈條。招標的基本原理是把商品銷售所需的競爭集中在招投標階段，形成合理的競爭價格。多家中標則使得醫院在招投標后仍然有選擇權，企業仍需再次競爭，為二次議價提供了有力支持。醫院財務管理不嚴格，對藥品購銷合同履行情況的監管不完善，醫院普遍通過“做賬”方式掩蓋實際交易價格和合同履行中的問題。集中采購對同一化學名某一品規藥品形成的價格是統一的，但藥品質量參差不齊、不同企業藥品成本不同、實際交易時報價不同，也為二次議價提供了條件。
種種政策漏洞的存在，促使企業維持“高定價、高回扣”的營銷模式，也促使藥企投標、評標專家們評標時都故意留下二次議價空間，形成惡性循環。
解決二次議價問題的思路
目前針對二次議價問題，主要有3種解決思路。
一是干脆取消集中采購，這樣自然就沒有二次議價。這一思路沒能抓住事物的主要矛盾和次要矛盾。忽視了二次議價是衍生性政策，集中采購是其上位政策，集中采購作為新醫改的政策設計之一，有著深刻的現實因素。在公立醫院補償機制得以完善，公立醫院逐利機制根本性破解之前，都有存在的政策基礎，不可能取消集中采購。
二是既然能降價，干脆放開二次議價。這一思路混淆了二次價格的關鍵因素，暗箱操作、差價歸己，這樣醫院才有議價動力。即使放開二次議價，醫院也不會公開自己所議出來的真實價格。相反卻將帶來巨大的負面效應。一是違背了新醫改的整體政策設計。二是一旦放開后，將鼓勵評標環節預留議價空間的行為，藥品招標價格將越來越高，議價空間越來越大，集中采購名存實亡。
三、完善補償機制，全面深化醫藥衛生體制改革。集中采購政策之所以出現，問題根源是以藥補醫導致醫院行為扭曲。二次議價之所以出現，問題根源還是以藥補醫，議價中的差價是醫院的生存資源。“帶量采購”是試圖解決二次議價的政策思路，但以帶量采購之名，實質仍然是二次議價的地區也不少見，其問題根源還是以藥補醫的問題。在表面問題上熱烈討論誰合法、誰違規，解決不了實質問題，只會越來越混亂。可以預計，在公立醫院補償機制得以理順，包括醫保藥品支付標準體系有效建立，以藥補醫機制徹底取消之后，醫生評標階段就會把價格壓到最大限度，二次議價行為將自然消失。
醫改步入深水區，面臨深刻的利益格局調整。正如法律禁止犯罪，但各類犯罪依然層出不窮，不能因此廢止法律，只能說明預防和控制犯罪行為需要更多、更好的措施，包括完善法律自身。集中采購政策作為局部性政策，主要起到撬動公立醫院改革的作用，無法獨自完成公立醫院改革。試圖解決各種紛雜的表面性政策問題，必須直面問題的根源。這一根源已經找到，能否解決尚須拭目以待。
信息來源：醫殤
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