一文看懂外科200年發展史
日期：2015/11/19
導讀：從高死亡率到安全有效，這兩百年路程充滿艱辛，以及前人辛勤的探索和不斷的經驗總結。
作者：二刀
責編：潘達君
來源：“醫學界”微信號
從19世紀初到如今的21世紀初，作為醫學的主要分支——外科學，已經風風雨雨走過了兩百年的道路。從高死亡率到安全有效，這兩百年的艱辛路程充滿了前人辛勤的探索和不斷的經驗總結，此刻已經站在巨人肩上的我們，不妨一起來回顧一下前輩們在黑暗中披荊斬棘的歷程。
麻醉與抗菌出現之前
外科手術發展的歷程中有一個特別驚悚的真實案例，在這個案例中，死亡率竟然高達300%。這是怎么回事呢？原來，在這次光速般的截肢過程中，膽大手快的著名外科醫生RobertListon迅速的將助手的手指和病人的腿一起切下來，這導致了助手和病人都因為術后感染的敗血癥而死亡。更遺憾的是，當時觀看手術過程的一名觀眾也因為受不了場面的血腥而休克，繼而殘忍的將Liston醫生的大名和300%永遠聯系起來。
回顧這個病例，并非為了有趣（實際上應該是滑稽的心痛），而是為了提醒大家外科手術發展的不易。在Liston醫生活躍的19世紀中期，麻醉劑與抗菌手段還沒有廣泛運用于外科手術中，因此，為了減輕病人的疼痛與發生感染的可能性，醫生不得不盡快加快手術速度（Liston醫生還有另一項記錄就是關于手術速度的，他曾經只花了28秒就截掉一位病人的腿）。這不僅要求醫生膽大心細，同時也要求病人忍耐力強并且……運氣好。關于忍耐力強，除了傳說中刮骨療毒的三國名將關云長，大家還可以想想離我們并不遙遠的劉伯承無麻醉眼科手術。而說到運氣，在普遍沒有認識到細菌存在的那個年代，想要不發生術后感染……真只能靠上帝擲骰子了。
回到Liston的手術過程，顯然他不是故意要創造這個記錄的，實在是當時的條件所限。在那個年代標準的截肢手術流程是這樣的（圖1）：患者的監護人將患者固定，然后醫生的助手壓住患者的股動脈（肱動脈）或者條件好時用止血帶壓迫上述動脈止血。之后逐層分離組織，助手扯開患者的肌肉及其他組織暴露骨頭，醫生迅速截去患肢。為了追求速度，Liston醫生用的截肢工具并非圖示的鋸形工具，據說他使用的是斧子。由圖中我們可以看出助手的手離手術點很近，在快速操作的過程中自然也可能被一并拿下。而那名旁觀者，其實是一名出于學習目的來觀看Liston醫生手術的醫生，這種口口相傳的模式也是當時醫學發展的普遍模式之一（另一種說法是他被Liston醫生傷到兩腿間要害因此死去）。想象一下當時的手術場面：沒有麻醉和無菌設施的情況下，患者因為疼痛而臉色蒼白的在慘叫或是滿身冷汗，家屬和助手用盡全力按住掙扎的患者，醫生則要比殺手更加穩準狠而神速的切掉患處，還有瞪大了好奇的眼睛的圍觀群眾……
饒是如此艱難的條件，外科手術在此時也已有了長足的發展。讓人驚嘆的事實是：早在1812年，第一期《New England Journal of Medicine and Surgery》中，就記載了許多新外科手術方式，例如腎臟摘除，移除膀胱、尿路結石，結扎髂動脈和腎下主動脈的動脈瘤，處理燒傷，用水蛭放血，處理潰爛的子宮，處理槍炮傷等等。以19世紀的科技發展程度，如此多高難度的手術能夠得以開展和實施，實在是要歸功于當時外科醫生對解剖學和生理學的探索以及敢于創新的精神。雖然這其中比如水蛭放血之類的放血療法很成問題，甚至在美國國父——喬治·華盛頓之死中扮演了重要角色，但無論如何它們是外科手術方式上的開拓。
然而這一系列手術方式的革新中，卻沒有麻醉和抗感染的一席之地，因此很遺憾——并沒能給廣大患者帶來實質的利好，許多患者仍然會死于疼痛或者感染。更遺憾的是，腹部手術、胸部手術以及骨關節手術依然是外科手術醫生不可逾越的天塹，進行這些手術的患者無一例外的走向了死亡。
革新
一直到1846年，千呼萬喚始出來啊！終于有人開始反思，站在時代的前沿提出建設性的意見——麻醉！在這外科歷史上轉折性的一年，Henry Jacob Bigelow記載了乙醚吸入麻醉在外科手術中的作用（圖2），有了這個利器，外科手術方式開始革新。因為病人被乙醚麻醉后失去了痛覺，有利于外科醫生井井有條的處理手術過程。有意思的地方是，乙醚的使用還涉及到一個公案——實際上首先在外科手術中使用乙醚麻醉的是一個叫做William Morton的牙醫，但是他將把這個方法私藏起來，不愿意和同行分享，而Bigelow未得到他的同意將他的方法（準確的說是Morton的發現）公布出來。
乙醚使用后的十年之內，許多更復雜侵襲性更大的手術開始有了出現在史冊上。例如，第一例子宮切除以及雙側卵巢切開術的出現就顯示了腹部手術不再是禁忌。
更多的麻醉藥品此后也相繼被開發出來，如氯仿、氟烷、笑氣等，同時，麻醉劑例如檸檬水、鴉片酊等開始被用來術后止痛。有了麻醉技術的發展，疼痛問題是解決了，但是感染還是個老大難——許多復雜的手術，比如卵巢切開術、開放性骨折處理、截肢手術等的感染率都達到了50%甚至更多。
所以啊，除菌滅菌無菌術啊，你們在哪里啊，外科手術需要你！然而，與美好的愿望相違背，現實還是有點慘——1867年Joseph Lister在《The Lancet》上講述了石碳酸除菌的作用，結果竟然被外科界無視了！此后十來年這種除菌手段都沒有被引起重視，連洗手與皮膚消毒等簡單的無菌操作也僅僅是敷衍了事。由此可見，新事物新思想的廣泛接受是一個多么艱難的過程。
隨著時間的推移，以及一些容易接受新思想的年輕醫生的醫療實踐成果的帶動，在十九世紀末20世紀初，人們終于普遍接受了無菌的觀念。從此，無菌操作與麻醉兩個利器聯合起來開創了外科手術的新局面，也使得外科手術成為醫學進步的主導力量。
外科手術的美妙未來
20世紀以來，進入了高速發展軌道的外科手術，開始朝著專業化、最小損傷、程序化等方向發展。
William Halsted將橡膠手套引入外科手術中，燒傷和其他創傷也有了更簡便、創傷更小的處理流程，醫院也開始從被認為提供一個場所讓病人從衰弱中慢慢恢復變成為圍手術期病人提供優良有效的醫療服務的場所。諸如心臟導管插入術、靜脈內導管等的開發也使得外科手術更上了一層臺階。各種新型手術方式層出不窮，到今天為止，外科醫生的武器庫里已經滿載了2500多種手術方式。
“創傷最小化”是堪與“麻醉的出現”媲美的現代醫學的進步。胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡的出現使得這些部位的手術不再需要長達幾厘米甚至數十厘米的巨大切口出現，往往只需要0.5厘米的小傷口，傷口越小，病人的疼痛越少、出血可能越少、感染的可能性也大為降低。這些微創手術的出現使得手術率大大提高，據估計，現在美國每位成年人一生中就要接受七次手術。這個數量在以前是無法想象的，因為即使你能忍受這么多次的恐怖疼痛，你也難逃微生物的侵入。
因為納米技術的發展，在今后數十年，可能會出現相較于微創手術危害性更小的無創手術。現在就已經有科學家設計了可吞咽或者可注射入血的微型設備來檢查人的身體。多年以后，也許會有納米機器人代替外科醫生來清除病變組織。
同時，各種手術器械、手術設備的開發也使得外科手術更加程序化。筆者在華西醫院期間，因為直腸癌手術縫合設備的使用，一位手術醫生就自嘲的將自己稱為“醫療技術人員”，因為他可以求助于設備，再也不需要自己來縫合直腸癌切口了。另一個關于傷口縫合的例子是傷口用膠水的誕生，在兒童外傷和手術，以及一些愛美女士的手術中，用進口纖維蛋白膠粘合傷口，也不再需要縫線、拆線這樣的流程，并且傷口更為美觀。
也許在這個世紀末，外科醫生回過頭去看這兩百年來外科手術發展史，會發現這一個人類與疾病的抗爭旅程是如何日新月異的變化的，以及無數先輩在這條充滿汗水和心血的光榮的荊棘路上留下的里程碑。
參考文獻
1. Atul Gawande, M.D., M.P.H. Two Hundred Years of Surgery. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723.
2. Bigelow HJ. Insensibility during surgical operations produced by inhalation. Boston Med Surg J 1846;35:309-317.
3. Lister J. On a new method of treating compound fracture, abscess, etc., with observations on the conditions of suppuration. Lancet 1867;89:326-329, 357-359, 507-509, 90:95-96.
4. Wangensteen OH, WangensteenSD. The rise of surgery: from empiric craft to scientific discipline. Minneapolis: Universityof Minnesota Press, 1978.
信息來源：醫學界
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