精準醫療在中國：我們還缺些什么
日期：2015/12/23
精準醫療的概念在不到一年的時間里傳遍大江南北。從政府到民間，從醫療界到企業界，從投資人到老百姓對這一名詞早已耳熟能詳。精準醫療顯然已經成了2015年的年度熱詞。
然而，它是美國用來忽悠世界的陰謀？還是市場上又一次曇花一現的炒作？我們真的理解精準醫療的精髓嗎？在炙手可熱的當下，精準醫療這鍋99度的水還缺乏什麼？
作為整個大的醫療產業界，如何正確認識精準醫療，看清精準醫療發展的機遇和切入口，并及時調整戰略，對于相關產業界尤其是制藥業、診斷業、治療業和健康咨詢業的生存和發展至為關鍵。本文旨在深入剖析精準醫療的本質，指出中國精準醫療市場的關鍵問題和挑戰，提出相關行業的重要切入口。
什么是精準醫療？為什么各國都重視精準醫療？
現代醫學進入精準醫學時代代表了醫學史上的第三次革命：循因醫學的建立（Mechanism-based Medicine）【前兩次可以劃分為醫學與巫術的分離（第一次革命）以及循證醫學 （Evidence-based Medicine）的建立（第二次革命）】。
這一轉折是循證醫學基礎上分子生物學引入醫學發展的必然結果。在這個大的框架下，醫學診療模式面臨全面的改革。
中國作為發展中國家（尤其是醫療方面）和世界上人口最多的國家，在這一轉折的關鍵時期，如何適應這一革命性的趨勢并迅速建立新的診療模式對國家的發展和國民健康至關重要。
首先，精準醫學的出現既不是美國“戰忽局“的陰謀，也不是商業界的一時炒作。它是醫學發展的必由之路。一經出現，就不會回頭。這個跟電話和手機的發展史有相通之處。智能手機的出現代替了以前的手機和“大哥大”，這個趨勢不會逆轉。
其次，精準醫療既不是簡單的DNA測序，也不僅是大數據的收集，更不是使勁砸錢買儀器設備，它首先是醫療，是一種新的診療模式。這種模式要遵循醫學規律并要有更高的質量。
為什么精準醫療從美國開始？這是因為：1）美國的醫療系統相對比較完善，2）生物醫學研究的成果轉化非常普遍，3）精準醫療能夠解決當前美國疾病診療中重要的問題。4) 精準治療中的診斷成本僅占醫療成本的不到5%，然而它卻可以影響近70%的治療成本。
中國為什么應該重視？有以下幾個原因：1） 這是國際醫學發展的必然結果，盡快切入有可能彎道超車；2）國家進入老齡化，醫療問題在經濟上成為國民經濟越來越大的負擔；3）國家經濟剛好走在出口導向向消費和服務導向轉型的關鍵時期；4）醫療產業是剛性內需且邊際效應巨大，可以有效拉動整體經濟發展。
精準醫療模式的建立是一個系統工程。精準醫療的目的是解決兩個現代醫學的核心問題：1）如何確定病人群體的異質性？以及 2）區分以后怎么辦？這兩個問題，既是一個科研和轉化的問題，也是一個醫療問題。由此直接和間接涉及的行業和相關產業數量巨大。
例如針對第一個問題就會直接涉及到眾多科研部門與醫療部門的合作、樣本的收集與保存、臨床癥狀和數據的詳細記錄與儲存、大規模數據庫的建立與分析；然后是診斷業實現合理的轉化，這要涉及到診斷服務業本身及診斷儀器、試劑和技術開發行業；而醫療業要采用和切入這些成果，需要涉及到醫療本身、咨詢及健康管理業以及保險業務；
對第二個問題則涉及到制藥業的切入，開發針對特異群體的靶向乃至基因藥物，以及藥物應用到臨床的諸多環節。當然整個過程離不開信息咨詢業、行業管理的參與、政府層面的立法和監管。更加重要的是，醫學教育行業的全面切入和升級。在此基礎上整個社會的倫理、法律和道德層面等甚至都有深入的涉及。
精準醫療在中國：問題和挑戰
精準醫療在很短的時間內進入國內醫學界的視野，迅速得到各方面共識的同時也很快反映出了很多問題。我們先來看看精準醫療要在我國發展要涉及到哪些要素：市場、資金、技術、人才、規范、社會和人們的認同度。我們分別簡要分析一下：
市場：中國具有最大的精準醫療市場。世界最多的人口，正處于發展中到中等發達國家的轉變階段。人口壽命不斷延長，各種疾病尤其是各種慢性病發病率持續上升，同時環境的污染，預防的難度加大，出生缺陷的比例也在上升。
全國腫瘤登記中心發布的2012年數據顯示，中國每年新增癌癥病例約350萬，每年約有250萬癌癥病人死亡。另據統計，當前中國出生缺陷發生率約5.6% 每年新增90萬例。因此，僅從診斷業這一個行業就前景廣闊，更不要說制藥業，我們迄今還是一個非常初期的階段。
資金：國家、企業及個人持續投入，目前沒有明顯的資金缺乏的跡象，當然取決于投向那個方面-這正是我們今天需要解決的問題。
技術：表面上我們現在不缺技術，實際問題很大。主要反映在：
1.市場過度迷戀二代測序（NGS）。目前我國提供二代測序服務的公司僅腫瘤高通量測序在最近衛計委室間質評中正式報備的就有88家。這還不算那些沒有報備的、以科研目的打擦邊球的、及以二代測序檢測其他疾病的公司。這些公司絕大多數是在過去1-2年間成立的。
對比美國這個醫療極為發達的國家，全國通過CAP 資質認證的提供NGS的實驗室目前共有85 家左右。那么相對于我們國家的人口，未來毫無疑問我們當然還需要更多的實驗室；而如果考慮到中美現階段醫學發展的程度差異，我們國家現在的數量則絕對超標。
2.從事二代測序的公司數量很大，但質量很差。目前國內大多數從事二代測序的公司其實都沒有合格的資質（據統計超過70%）。最新的室間質評表明，能夠提供100%正確診斷的實驗室僅為17%。
對比美國，由于他們實行行業協會和政府雙重監管，上述85 個實驗室均具CAP/CLIA認證資格，CAP采用年度審查和類似的室間質評，不合格的會關閉整改，因此基本可認為他們的合格率在100%。
3.高品質的定點檢測（targeted detection）方案奇缺。我國目前沒有實行LDT（實驗室自行設計檢測方案）制度，而是所有檢測方案統一通過衛計委審核。目前對疾病的分子診斷已經審批的試劑盒仍然很少。例如，到目前還沒有任何針對相對罕見的遺傳疾病檢測的試劑盒通過衛計委審查（當然這種審查有很不合理的地方，后面我們會談到）。
對比美國，各種合乎資質報備的遺傳檢測方案超過32000種, 超過90%是LDT基礎上的定點檢測或Panel檢測。它追求的是快速、準確、低成本、可持續。國內市場普遍存在對二代測序技術的追捧和迷戀，而相比之下目前二代測序技術遠未達到這四點要求。
4.體外輔助診斷試劑與器械（IVD）開發有誤區。我國由于目前沒有LDT審批制度，幾乎所有的實驗室檢測都需CFDA/衛計委審查，也就都成了的所謂的IVD。這一方面導致很多實驗室檢查審查過度，一方面真正的IVD市場受到制約。
人才：本土精準醫療行業的各類人才奇缺。僅以診斷和治療業為例，這些人才包括：臨床遺傳科醫生、高資質的診斷實驗室負責人（診斷師）；合格的實驗室技術人員；數據分析與管理人員；分子病理師，精通藥物遺傳學與個體化用藥的臨床藥劑師，遺傳咨詢師及社區和個人健康管理師、精準醫療行業管理人員等。
以相對成熟的美國市場為例，各類臨床遺傳專科醫生超過2000位。美國自1982年開展對臨床診斷師、咨詢師的培訓，現有各類有資質的診斷師1900 人，有資質的遺傳咨詢師4000余人。這些對于快速發展的美國診斷市場仍然供不應求。反觀中國，真正具備完善訓練的臨床遺傳專科醫生依然十分稀少。我國也沒有臨床診斷師和咨詢師培訓制度。擁有美國資質認證的診斷師在中國工作的不超過5位，而全世界懂中文有資質的遺傳咨詢師不超過5人。
另外，目前國內現有臨床醫生普遍對精準醫療缺乏足夠了解。遺傳學知識與基因診斷知識嚴重不足。去年針對北京協和醫院醫生做的一項調查表明，醫生對遺傳學知識的個人評分平均只有2.1 （4分為滿分）。有超過80% 的醫生不了解一代、二代測序及基因檢測芯片技術；而84%的醫生希望加強遺傳學的再教育和訓練。這已經是國內頂級醫院的情況，遑論地方和社區內的醫院。從美國的情況來看，僅診斷醫療業我國面臨的核心人才缺口就超過2萬人。
而目前的醫學教育界對這些人才缺口普遍缺乏認識和重視。針對上述核心人員的培訓、審核和資質認證系統尚未確立，進一步導致國內診斷界形成以技術人員為主、二代測序過熱的畸形發展趨勢。如前所述，精準醫療首先是面向病人的醫療系統，高資質，高質量臨床人員的缺乏會進一步扭曲這一市場，在一段時間內很難得到快速的解決。
市場的規范度：如前所述，目前國內市場的規范度有限，在政府的層面缺乏足夠的立法和監管。很多審查多頭管理，信息混亂。缺乏統一的人才、檢測和診療系統的管理。這進一步加劇了精準醫療市場質量的下降和惡性競爭。除了上述室間質評反映出的低質量問題，大量缺乏循證醫學證據的所謂健康體檢、智力檢測、性格檢測等進入和擾亂市場，跑馬圈地的惡性競爭層出不窮。
這些因素不但會造成市場“劣幣驅逐良幣”的情況，也會降低整個精準醫療產業的公信力和社會認可度，最終就沒有贏家。再以美國為例，政府很早就推出詳細的針對診斷業的監管立法（CLIA）。同時多個行業協會進一步參與質控、質檢和行業自律。FDA則進一步審查各種檢測的合理性和循證規范，形成了一整套分工明確，訓練、認證、審查、批示、監管的體系，行業就會持續良性發展。
社會認可度：社會認可度在很大程度上會影響精準醫療行業的市場和發展。目前國內市場上普通民眾對精準醫療的了解還不夠，對各種遺傳與基因檢測的認識嚴重不足。這一點從上述對醫生的調查可以側面反映出來。這一方面這使得整個社會對精準醫療服務的需求不足，民眾認識的不足也就無從分辨服務質量的高低從而進一步加劇整體服務質量低下的情況。
另外，由于質量體系和人才的缺乏，高品質的遺傳咨詢和健康管理服務嚴重缺乏使得社會和公眾對整個精準醫療的服務內容和檢測結果一頭霧水。水晶基因曾經密切研究過市場上各大診斷公司的報告。大多是拖沓冗長，有的長達數百頁。大量無關信息堆砌而關鍵信息不明確。缺乏高素質咨詢師對報告的解讀和科普。這也進一步降低了社會的認可度。
綜上，目前國內精準醫療行業存在臨床環節薄弱，人才嚴重不足，市場監管不夠，質控與質檢環節普遍缺失，尚缺乏整體系統的建設。另一方面，受二代測序“神話”誤導，市場普遍存在投資失衡和盲目的傾向。
相關產業的機會在哪里?
我們看到國內精準醫療市場的問題，也就看到了整個市場的機遇和下一步的發展方向。既然精準醫療模式的建立是一個必然方向，那么我們國家可以說是完全處于發展中的初級階段。因此，毫無疑問整個精準醫療行業是朝陽產業，而且這個趨勢會在我們這個廣大的市場上持續相當長的一段時間。
那么切入什么樣的方向來共同完善這一系統從而使其進入一個良性循環不但是業界的共同良心所在（事關生命與健康！），也是在經濟上能夠保證投資得到持續回報的根本。
方向一：提高質量是核心問題。水晶在前面反復強調精準醫療首先是一個面向病人的醫療服務。事關生命與病人長期生活質量，來不得半點馬虎。在整個世界和人類社會迅速向個人中心主義發展的當下，不注重質量的服務會迅速被淘汰。惡性競爭只會葬送整個行業。
因此在精準醫療行業發展到現在應當從普遍跑馬圈地的“戰國時代“思維進入注重潛心提高質量的”文景時代“。國家與政府在進一步認識到質量問題之后，必然會加大監管力度，以后會看到各種質評進一步增加。因此，不注重質量的企業會逐步被淘汰。
然而，要提高整個行業的質量和素質則是一個系統工程。這包含了有效的政府和立法層面的監管、行業的自律、人才素質的提高和技術標準的提高等諸多方面。可以想見，進一步提高檢測、診斷和醫療技術的標準以及提高從業人員素質是民間及企業界所能夠迅速涉及的主要方向。
前面提到，國內市場上高品質的定點診斷方案依然嚴重不足。因此，將來的發展應當摒棄測序解決一切的錯誤思維，老老實實做一些扎實的診斷方案開發。這并不意味著拋棄高通量測序，畢竟毫無疑問這是未來的技術發展方向。而是應當在實踐的過程中使其回歸它目前技術局限范圍內的發展（例如美國市場的多數NGS的檢測還是panel-based 檢測，并局限于快速排除方面的應用），同時在其技術不斷發展的過程中逐步提升其在診斷行業的應用區間。
其次，精準醫療在世界范圍內也仍處于初級階段。FDA審批通過的與個體化藥物治療相關的分子標識目前不超過200個，這一數字每年在迅速增加，但相對于市場上已有的幾千種藥物，上萬種疾病和各種醫療手段，這些進展僅僅是個開始。在精準醫療的框架下，未來幾乎每個藥物，疾病和治療方案都要通過分子檢測對人群加以有效區分，因此新的分子標識的開發就勢在必行。
這里除了政府對科研的持續投資，我們也看到國際市場上的商業投資規模更大。新的分子標識的開發和轉化是保證高質量精準醫療服務的前提。
方向二：人才的培養和教育。在可見的將來，在電腦無法足夠強大到代替人腦做出綜合決策之前（如果達到這一狀態，那整個世界就是另外一番景象了），精準醫療的發展仍嚴重依賴臨床的主導，而且數據越多，就越依賴人做出最終的決策。這是以人為本的醫學發展趨勢決定的，不以個人意志為轉移。人才可以引進但真正的解決之道應當是本土的人才培養與教育，畢竟美歐發達國家的高資質人才也是供不應求。
按照前述人才缺口，水晶估算在未來的5-10年，僅精準醫療的教育市場就超過200億元的規模。因此，如何引進各種師資，盡快開展高質量的人才培養和培訓、認證及資質審查系統既是國家的任務，是民間和企業的有效切入方向。
方向三：密切“聯系群眾”，逐步完善系統。精準醫療是面向患者和病人的醫療服務，必須提高社會認知度和個人的整體認知水平。跟智能手機的使用一樣，用戶需要體驗和培養。這就需要高質量的數據解讀、咨詢和科普工作，逐步建立服務業的公信度和客戶的認可度。因此，醫療咨詢業、保險業和健康管理業的進一步發展至為重要。
方向四：個體化藥物的開發是解決問題的關鍵。如前所述，精準醫療的目的是‘個體化”醫療。因此，開發針對性群體的藥物已經在國際制藥業形成一股潮流。尤其是癌癥治療和罕見病治療領域。篩選、設計、抗體治療和針對變異基因的遺傳療法已經成為藥物開發業中越來越重要的領域。在精準醫療的概念下，每個新藥都應朝向特定人群以避免嚴重副作用及提高藥效。美國FDA每年審批的新藥約30%都與特定人群用藥有關。
開發個性化藥物需要轉變傳統的制藥業思路。在新的思路下，雖然新藥的市場會縮小，但開發成本大大降低，這對我國目前的形勢下迅速切入，實現彎道超車提供了很大的可能性。可以想見，個體化藥物的開發，必然伴隨相應的分子診斷方案和臨床使用及評估系統。這就進一步回到了我們談到的整體的系統建設的概念上。
綜上，正確認識精準醫療的概念的發展趨勢，找準行業的缺口和切入點對于關新行業發展的相關各方意義重大。水晶的分析僅是一家之言，篇幅有限，難免掛一漏萬，錯誤之處也在所難免。謹供參考的同時也期待拋磚引玉，愈辯愈明。
信息來源：朗信醫藥信息
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