醫保支付標準或將沖擊現行藥品招標采購
日期：2015/12/30
一份《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（征求意見稿）》（2015年12月19日版）正在坊間悄悄流傳。與前幾次的討論和意見征求相比，變化不小，其中主要內容是：
壹 | 原則上按照通用名稱制定支付標準
各地可以從通過藥品質量一致性評價或質量差異較小的藥品起步，對同一通用名（相同劑型品規）的藥品按最小計價單位制定統一的支付標準，并逐步通過差比價方式計算同一通用名稱下不同劑型、規格藥品的支付標準。
對已通過質量一致性評價的藥品原則上則不區分企業制定支付標準。對于暫未通過藥品質量一致性評價或因質量差異較大等不具備按通用名制定支付標準條件的可以按照不同企業生產的藥品制定支付標準。
【評價】：這一條咋一看變化很大，之前是按商品名區分支付標準，逐步向通用名統一標準。但仔細讀完，其實是一個意思，通過一致性評價或質量差異小的藥品制定統一的支付標準，未通過者或質量差異大的藥品仍然區分制定標準。
但問題是如何界定質量差異？這本是業界和學術界爭論不休的焦點，雙信封招標采購中的質量層次劃分已經讓大家頭痛不已，難以有服眾的標準答案，而醫保支付標準也以質量差異為由頭，各方爭議將持續進行下去。
此外，由于理論上目前幾乎沒有仿制藥通過一致性評價的藥品，因此幾乎所有的藥品要仍然不同廠牌進行標準設定。這和之前的方案基本一致，但由于措辭不同，細細品味，還是能體會人社部門按通用名制定支付標準的目標不變，未來一定會統一一個標準。
貳 | 支付標準制定的參考因素
支付標準主要依據藥品實際市場交易價格和采購數量等因素決定，也可以探索引入同類藥品價格比較，其他地區價格進行參考，藥物經濟學評價等因素和辦法，通過加權平均中位數或者分位數等方式計算相應品規的平均價格，并以此為基礎確定支付標準。
【評價】：很多人盯著上一條研讀，卻疏忽了此條關鍵性核心內容。大家一直沒有對藥品實際交易價格這幾個字保持警惕，這在重慶等地都是同樣措辭。
從現實來看，由于二次議價在官方語境下是「不合法」的，實際交易價幾乎等同于省級中標價（紹興寧波安徽如此）。但隨著各地帶量采購及二次議價的開展，實際交易價并非省級中標價。各地出現的價格，比如說，三明，以及和三明進行聯合限價采購的地市產生的價格，似乎才是真正的實價。
在此情況下：
1.省級中標價被邊緣化，這意味著以省為單位的藥品集中采購產生的結果無法獲得醫保支付方的認可；
2.100個醫改試點城市以及進行全國聯動（如北京、天津、福建等）等方式產生的最新價格也將被醫保采集形成最新的支付標準；
3.零售藥店實際的零售價變化多端，面廣、分散，價格不統一，藥企稍有疏漏，出現的價格滑坡將直接影響支付標準。
正如上一篇文章《2016，醫保大年全面到來》強調的那樣，請藥企看緊你的價格體系，稍有不慎，被人社、發改委（物價局）采集，千里之堤毀于蟻穴，并非危言聳聽。
叁 | 支付標準的調整
支付標準要根據藥品實際市場交易價格、醫保基金和患者承受能力、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態調整，原則上每一至兩年調整一次。
要加強對支付標準執行情況和藥品實際市場價格的監測，如出現支付標準與實際市場交易價格相差過大、支付標準顯失合理以及其他表現情況時，應對支付標準及時進行修正。
【評價】調整方式如上條評價所述，我們再次羅列可能成為實際交易價格的幾種情況：
1.省級中標價；
2.經過公布的二次議價成交結果。含100個試點城市的省地上下聯動價格、非試點城市帶量采購產生的成交價格；
3.實施左右聯動及進行價格梳理、動態調整的中標價格。如北京、天津、福建、江蘇等地的采集全國最低價，浙江進行的所謂的「價格梳理」，以及各省普遍實施的價格動態調整。
4.大中華區同品規的參考價、社會零售藥房、快批市場、以及零星的醫院單獨進行的二次議價產生的實價；由藥房托管外衣掩護下的壟斷配送產生的返利等等。當然，這些方式與以上實際交易價格相比不是那么主流，但隨著醫保部門對價格形成的關注，以及物價部門對價格行為的監管，2016年，以上環節都是當然的價格管理環節，值得藥企高度重視。
以上價格的采集及監管方式多樣，難以一一列舉。可參考《中國藥品采購政策研究報告（2015）》
肆 | 支付標準以省為單位統一制定
省內各地區藥品價格數據差異較大的省份，可依據本地實際，授權各地市級統籌區按照本省統一的辦法和程序、采集數據并計算支付標準。
【評價】：這是和上一次意見征求稿差別較大的地方。上一版將醫保支付標準權限下放到醫保統籌區地級市一級，對醫保系統來說，倒是簡政放權，但對藥企來說，工作量呈幾何倍增，也將嚴重影響現行的藥企營銷系統和經營方式。
此次意見稿將此權限收回省級，似乎在制定標準上，尊重現有的招標采購體系，招標--醫保可以很好銜接，并加以區分不同廠牌的價格。但在行文措辭上，依然留有余地，省內價格差異較大的省份，授權給地市一級計算支付標準。字里行間，可以反映出人社部門對未來的藥價形成，特別是以省為單位的藥品集中采購的有效性和可持續性保持觀望態度。
伍 | 利益相關者簡析
通讀這份征求意見稿，更加意識到：
1、未來衛計委、發改委、人社部將會在藥品價格上呈現三足鼎立的態勢。問題的關鍵不在于支付標準如何制定，而在于人社部掌握了最終價格的決定權，這才是核心。
2、衛計委辛辛苦苦經營的以省為單位的藥品集中采購，各省玩命的壓價砍價，二次議價，飽受非議和質疑，如此動靜之下，最后被人社部輕飄飄的用藥品支付標準化解了大部分成果，藥企在飽受價格摧殘之余，猛然醒悟，原來價格屠刀比不過人社部的化骨綿掌，蛤蛤。
3、發改委可以從價格行為監管、反壟斷等方面作為震懾，享有對藥企價格的合法傷害權。
至此，影響藥品價格的大致輪廓已基本畫出，藥企在政府（衛計委、人社部、發改委）、醫療機構、患者、社會等多方群體構成的利益相關者中，頹勢已顯，哪個爺都開罪不起。
而醫療機構表面上獲得了一定的采購主體權益，招采結合，但角色依舊尷尬，藥品零差價、藥占比、醫保控費等等制約因素將其從過去與藥企的結盟關系逐漸演變為對手盤關系。
而患者，依然在整個利益圖譜中處于最弱勢方，醫療費用沒有明顯下降，分級診療反倒使得由從前的「自由就醫」變成「限制就醫」，當然，我所說的患者，顯然并不包括老干部。
信息來源：上海醫藥商業行業協會
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