301醫(yī)院的藥事經(jīng)
日期：2015/12/31
小編注：本文采訪時間較早，郭代紅教授其時為中國人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心主任，現(xiàn)為名譽(yù)主任。
來源/《中國醫(yī)院院長》雜志
“醫(yī)院的藥學(xué)保障工作給人的印象只是藥品采購、新藥引進(jìn)和安全地把藥品發(fā)給患者，實(shí)際上不然，要完成這些工作，必須實(shí)行管理創(chuàng)新，并建立支撐平臺。”一身戎裝的藥品保障中心主任郭代紅快人快語。
2005年，中國人民解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“301醫(yī)院”）對醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)部門的組織架構(gòu)進(jìn)行了重大調(diào)整，實(shí)行采供分離的工作模式。新成立的藥品保障中心隸屬于醫(yī)學(xué)保障部門，承擔(dān)著院內(nèi)所有藥品的供應(yīng)、保障、管理、臨床藥學(xué)、藥學(xué)科研、藥學(xué)人員繼續(xù)教育和考評以及對外學(xué)術(shù)交流等業(yè)務(wù)工作。
傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)管理中，藥品供應(yīng)鏈的中間環(huán)節(jié)并沒有獲得足夠重視。醫(yī)院實(shí)施臨床藥師制的想法，以及臨床藥師人才選拔與培養(yǎng)工作模式的思考早就在郭代紅腦中思考良久。藥品保障中心的成立，工作職能的重新劃分，讓郭代紅覺得“是時候了”，原有的改變現(xiàn)狀的念頭得到了實(shí)踐的機(jī)會。
物流配送由二級庫藥房直接與供應(yīng)商對接，保持信息流與物流盡可能地吻合，是多年來301醫(yī)院藥品物流管理最具稱道之處。
“301醫(yī)院作為全軍最高級別、最大規(guī)模的醫(yī)院，對藥品保障的要求非常高，醫(yī)院門診樓和每一棟住院樓都設(shè)置了藥房。”郭代紅將這些分布在醫(yī)院各樓里的藥房統(tǒng)稱為二級庫，現(xiàn)在全院共有13個二級庫，藥品庫存量很大。
“2009年，醫(yī)院出庫零售金額達(dá)到19.9億元。”郭代紅說道，“由于完全沿襲傳統(tǒng)的藥品物流鏈，如此大量的藥品既占地方又占資金，必須想辦法改變。”
她根據(jù)之前在住院藥房多年任職的經(jīng)驗(yàn)，帶領(lǐng)自己的團(tuán)隊(duì)對歷年醫(yī)院藥品使用情況進(jìn)行細(xì)致分析，并對全院1800種藥品進(jìn)行分類分析，掌握了占藥品金額50%左右的常規(guī)供應(yīng)品種的使用情況。
“如果能讓這部分藥品隨用隨送，就能大大降低庫存量。”二級庫直送的構(gòu)想在郭代紅的腦子里越來越清晰起來。
對于用量大且波動小的品種，藥庫不做備存，物流直送到藥房；用量小或用量波動大的藥品配送藥庫，經(jīng)藥房請領(lǐng)出庫，同時部分藥房酌情直送，藥庫少量備存；有特殊管理要求的藥品直接配送到藥庫，藥房請領(lǐng)，藥庫足量備存。
藥品直送藥房雖然解決了庫存量大的問題，但由于單據(jù)核對、驗(yàn)收的多環(huán)節(jié)化，信息流滯后、與實(shí)物流難以吻合的問題又顯現(xiàn)出來。
現(xiàn)代藥品物流必須要有配套的信息系統(tǒng)保障。但是現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)難當(dāng)重任。”郭代紅一針見血地指出。
針對這些問題，郭代紅的團(tuán)隊(duì)開發(fā)并建立了基于院內(nèi)HIS數(shù)據(jù)庫實(shí)時信息交換的《藥品供應(yīng)物流保障系統(tǒng)》，該系統(tǒng)包括藥品庫存管理、采購決策支持、供應(yīng)商和配送商維護(hù)、藥品統(tǒng)計(jì)分析等7個模塊，不僅具備藥品入、出、存信息的實(shí)時采集、采購計(jì)劃生成、采購和配送指令下達(dá)等功能，同時還實(shí)現(xiàn)了與供應(yīng)商、配送商的電子信息傳輸和共享。
實(shí)行藥房藥品直送后，醫(yī)院藥庫的藥品貯存和物資管理功能弱化。“但這并不意味著藥庫無事可做，藥庫的功能通過調(diào)整，擔(dān)負(fù)起對院內(nèi)藥品流通、使用、配送的統(tǒng)管任務(wù)，突出了藥庫在各個藥房之間統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)藥品的職能。”在她的管理思維中，人盡其職，各司其位，絕不會出現(xiàn)閑人。
借助新開發(fā)的軟件系統(tǒng)，藥庫可以全面掌握全院各病區(qū)的藥品使用情況和各藥房的藥品庫存情況，結(jié)合各病區(qū)患者的收容與治療情況，藥庫可以及時發(fā)現(xiàn)藥品消耗的異常波動，并有針對性地采取處理措施。
對于藥房，只需根據(jù)藥品用量和貨柜容量設(shè)定庫存上、下限，系統(tǒng)會自動制定請領(lǐng)計(jì)劃，藥房請領(lǐng)人員只需要對特殊情況進(jìn)行調(diào)整并發(fā)送采購辦，較之以前，大大減輕了藥庫和藥房的工作量；配送周期縮短，也提高了藥品在院內(nèi)的周轉(zhuǎn)率，避免了因藥品積壓或調(diào)價給醫(yī)院造成的損失。
這一改革使進(jìn)入系統(tǒng)的藥品采購計(jì)劃基本上無須專門制定采購計(jì)劃，這在傳統(tǒng)醫(yī)院藥品物流鏈中是無法想象的。因?yàn)樗幤凡少徲?jì)劃的制定和審核本身就體現(xiàn)了對全院藥品消耗的總體把握和控制。
“隨用隨購、隨需隨送的模式雖然大幅減少了藥品庫存，部分品種甚至實(shí)現(xiàn)了一級庫‘零庫存’，但是也給監(jiān)管全院藥品消耗、合理使用藥品采購經(jīng)費(fèi)帶來了新挑戰(zhàn)。”郭代紅對改革中的得與失看得十分透徹。
“藥品調(diào)配被認(rèn)為是醫(yī)院藥品質(zhì)量控制的關(guān)卡，在我看來，藥品質(zhì)量控制應(yīng)當(dāng)延伸到藥品應(yīng)用前的調(diào)劑、配制、發(fā)藥等諸多環(huán)節(jié)。”郭代紅一直認(rèn)為，傳統(tǒng)住院藥房的布局、流程未能對藥品供應(yīng)的每個環(huán)節(jié)做到嚴(yán)密監(jiān)控，可能會因?yàn)檎{(diào)配環(huán)境、容器、人員操作等因素使藥品質(zhì)量難以保證。
301醫(yī)院新腫瘤大樓的建設(shè)，給郭代紅提供了構(gòu)建一體化新藥房的機(jī)會。
實(shí)現(xiàn)開放式分區(qū)管理是郭代紅建設(shè)新藥房的總體思路。腫瘤大樓的住院藥房里設(shè)計(jì)了集中的醫(yī)囑審核區(qū)域，作為藥師審核住院患者的全部用藥醫(yī)囑的第一關(guān)口。用藥醫(yī)囑首先經(jīng)“臨床合理用藥審核系統(tǒng)（PASS系統(tǒng)）”審核，自動篩選出可能存在的不合理用藥現(xiàn)象，再由負(fù)責(zé)審核的藥師根據(jù)計(jì)算機(jī)提示結(jié)果對問題醫(yī)囑逐一審核。
在醫(yī)囑審核區(qū)后，是隨著工作流程的推進(jìn)合理設(shè)置并安排相應(yīng)位置的各個功能區(qū)，包括口服藥擺藥與核對區(qū)、抗腫瘤藥物脫包裝區(qū)、注射藥擺藥區(qū)，靜脈輸液藥物集中配置區(qū)、核對下送區(qū)等，保證住院患者醫(yī)囑調(diào)配發(fā)放順暢完成。
301醫(yī)院在國內(nèi)首次將GMP標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈藥物配置中心（PIVA）構(gòu)建在全方位一體化的住院藥房中。同時還聯(lián)合康聯(lián)達(dá)（北京）軟件公司開發(fā)了適合大規(guī)模PIVA中心的靜脈藥物配置中心管理系統(tǒng)。
該系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)和CIS系統(tǒng)無縫接口系統(tǒng)設(shè)計(jì)簡捷實(shí)用，并經(jīng)過長期的實(shí)踐磨合，形成最優(yōu)化流程，操作簡單；條形碼技術(shù)的應(yīng)用提高了數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度和工作效率；能夠準(zhǔn)確記錄每個工位的工作量和工作效率，并有輔助排班及工位管理程序，為管理者提供績效考核依據(jù)；以及功能強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘及決策支持功能；內(nèi)嵌400多種靜脈藥物配伍禁忌信息，并集成合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，對靜脈配置藥物的合理用藥實(shí)時監(jiān)控。
目前在一體化藥房這個試驗(yàn)田上，HIS、PASS、PIVAS這三大信息系統(tǒng)完全實(shí)現(xiàn)了兼容。PIVAS管理系統(tǒng)提取HIS系統(tǒng)信息，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及分配，由PASS系統(tǒng)審核，審核后的醫(yī)囑再進(jìn)入PIVAS管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分類和匯總，并對靜脈藥物配置前的藥品進(jìn)行復(fù)核。
“醫(yī)院藥事管理的依據(jù)是數(shù)據(jù)，我們掌握的數(shù)據(jù)越準(zhǔn)確，管理就越有針對性。而信息系統(tǒng)不但能給我們提供數(shù)據(jù)，而且能在短時間內(nèi)大量提供。所以我們一定要用好這個工具，為管理服務(wù)。”郭代紅認(rèn)為，藥房信息化必定是未來藥事管理的方向。
實(shí)現(xiàn)開放式分區(qū)管理是郭代紅建設(shè)新藥房的總體思路。
“培養(yǎng)一名專職的臨床藥師并使之能夠完全勝任工作，需要花費(fèi)更多的時間和金錢，所以臨床藥師不應(yīng)該是普通群體，而應(yīng)是精英群體。”這是郭代紅在臨床藥師的定位上與眾不同的見解，因此在遴選專職的臨床藥師時，她堅(jiān)持兩個字——穩(wěn)和準(zhǔn)。
衛(wèi)生部對專職臨床藥師的要求僅限于本科學(xué)歷，但郭代紅認(rèn)為這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因?yàn)榕R床藥師要踏踏實(shí)實(shí)地做好工作，獲得認(rèn)可，就要自覺主動地深入臨床，與醫(yī)護(hù)患近距離交流溝通；面對紛繁復(fù)雜的病情，不僅需要有充足的藥學(xué)知識、豐富的藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，更要有內(nèi)在的工作動力，否則很難成為一名好的臨床藥師。
她挑選專職臨床藥師的方法也非常簡單，就是公開競聘。然而其中又有獨(dú)到之處：在競聘之初，讓所有的藥師明白“要選的就是精英，凡是選上的藥師就提供政策性保護(hù)和優(yōu)待，包括列入復(fù)轉(zhuǎn)工作保護(hù)名單，給予同級別人員中最高的津貼、獎金，外出學(xué)習(xí)機(jī)會的傾斜等”。第一年有11名藥師報(bào)名參加了競聘，3名藥師勝出。
“現(xiàn)在回過頭來看，我們還是選對人了。”郭代紅笑著說，“因?yàn)榕R床藥師的工作具有較大的自主性和管理上的不確定性，易于導(dǎo)致工作中缺乏壓力。競聘上崗、精英定位以及工作績效量化考評就是給他們增加壓力和動力。這有利于激發(fā)臨床藥師的工作熱情，以便積極主動的融人臨床，努力學(xué)習(xí)培養(yǎng)臨床思維方式方法，為醫(yī)生提供藥學(xué)支持與服務(wù)，對患者進(jìn)行用藥教育，提高用藥依從性。”
臨床藥師的作用越來越得到了國家和醫(yī)院的重視，但是在郭代紅看來，臨床藥師要達(dá)到指導(dǎo)臨床醫(yī)生的境界，還有待時日。因?yàn)榕R床藥師雖然有扎實(shí)的藥物理論知識，畢竟缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)；而在大型綜合醫(yī)院，臨床醫(yī)生的專科用藥知識豐富，和醫(yī)生交流，必須有真才實(shí)學(xué)，千萬不要抱著指導(dǎo)的架子。“臨床藥師只有抱著學(xué)習(xí)之心，先建立良好的溝通關(guān)系，慢慢深入到臨床中，才可以更多發(fā)揮自己的作用。”郭代紅語重心長地說道。
信息來源：醫(yī)藥代表
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