原衛(wèi)生部長高強(qiáng)：醫(yī)改投入很大效果不彰
日期：2016/1/5
新華社瞭望智庫
近日，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會會長、原衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在"城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革高峰論壇"上表示，醫(yī)改要強(qiáng)調(diào)"合"，克服"分"。"十三五"要在提高治理體系和治理能力的建設(shè)上，下大工夫，做一篇大文章，在推動醫(yī)療衛(wèi)生改革的制度體系、實施體系、監(jiān)督體系和保障體系四方面形成完善的頂層設(shè)計。
高強(qiáng)認(rèn)為，國家在醫(yī)改領(lǐng)域的投入很大，但效果不彰，原因是投向上出了問題，目前補需方不補供方的做法是照搬西方國家，但中國的醫(yī)保體系不如西方完善，還有很多費用需要個人負(fù)擔(dān)，如果不負(fù)責(zé)供方的投入和管理，保障不了群眾利益。
十八屆五中全會提出，推進(jìn)健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順?biāo)幤穬r格，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
醫(yī)改多年以來，雖取得一定成績，但深層次的一些重大問題，特別是群眾非常關(guān)切的一些問題，還沒有得到解決，還需要一套非常健全的體系和能力去支撐以上目標(biāo)的實現(xiàn)。
第一，一定要有完善的推動醫(yī)療衛(wèi)生改革的制度體系。
這個制度體系，包括法律或者法規(guī)，包括國家制定的一系列宏觀政策和措施。從下面講，包括具體的實施單位的工作方式和方法，都要明確，否則目標(biāo)難以落實。例如，現(xiàn)在的醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保由不同的部門管理，三醫(yī)聯(lián)動不能僅停留在時間節(jié)點的聯(lián)動上。真正的三醫(yī)聯(lián)動是各部門圍繞同一個目標(biāo)而行動。而現(xiàn)在分散分割的聯(lián)動法，部門間尚且存在很多矛盾和沖突，難以實現(xiàn)真正的聯(lián)動，需要從制度上突破。
又如，公立醫(yī)院的公益性到底如何界定，要明確。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不通過醫(yī)療服務(wù)謀取利益，維護(hù)公眾利益，這就是公益性。至于具體的做法，不同的發(fā)展階段有不同的要求。不管醫(yī)保還是群眾，負(fù)擔(dān)相應(yīng)成本的支付費用是現(xiàn)階段應(yīng)該做的，目前我國還做不到全民免費。
科學(xué)合理的薪酬制度也沒有建立起來。政府對于醫(yī)生工資沒有任何保障，沒有規(guī)范制度，靠醫(yī)院從市場上獲取。最近幾年醫(yī)生工資增長的速度沒有人統(tǒng)計，估計也不敢統(tǒng)計，高的不得了。現(xiàn)在的困難在于，工資制度按照什么標(biāo)準(zhǔn)定。按照高標(biāo)準(zhǔn)，誰都負(fù)擔(dān)不起。按照低標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生又沒有積極性。保護(hù)醫(yī)生積極為人民健康服務(wù)積極性，同時提供相應(yīng)的保障條件，現(xiàn)在問題是政府既沒有保障條件，也不負(fù)責(zé)監(jiān)管。
分級醫(yī)療提出已有一段時間。現(xiàn)在出現(xiàn)了不少醫(yī)療聯(lián)合體，但很多都算不上真正的醫(yī)聯(lián)體，比如基層有病人治不了，大醫(yī)生過去做臺手術(shù)，然后走了，或者請大醫(yī)院醫(yī)生提供服務(wù)，這就是聯(lián)合體嗎？
真正的醫(yī)聯(lián)體是大醫(yī)院、中小醫(yī)院以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正成為一個整體，但并不是合并為一個機(jī)構(gòu)。聯(lián)合體內(nèi)的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是獨立的法人，但有一個科學(xué)合作的機(jī)制規(guī)定，什么樣的病人到哪一類機(jī)構(gòu)去。而且，各類機(jī)構(gòu)間人才力量可以共享。當(dāng)然，需要有合理的利益分配機(jī)制，政府應(yīng)當(dāng)對于這種聯(lián)合體的建立和完善給予一些經(jīng)費支持。
基本藥物，這么多年就是管一個目錄。完整的基本藥物目錄，首先確定一個目錄，從上游來講，就是基本藥品的生產(chǎn)質(zhì)量供應(yīng)保障，這個比較健全。再就是價格要公平合理，不能過多地靠賣藥掙錢，藥企是企業(yè)，應(yīng)該有合理的利潤水平，但又是承擔(dān)了維護(hù)健康職責(zé)的特殊企業(yè)，國家對于藥企應(yīng)該有各種政策，包括財稅政策，同時也要有嚴(yán)格的制度規(guī)范。
適應(yīng)基本藥物制度規(guī)定的管理政策、措施和辦法。包括不同層次的醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合，管理機(jī)構(gòu)的整合。現(xiàn)在職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保屬人社部門管理，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管理，多部門管容易出問題，應(yīng)該整合。但問題在于整合到人社部門，還是衛(wèi)生部門。這需要認(rèn)真研究，不是簡單的機(jī)構(gòu)整合問題，要和醫(yī)療服務(wù)密切結(jié)合。世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險是一個部門管，而不是分開管。醫(yī)保和其他社會保險完全性質(zhì)不同，它是醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者之間的利益平衡，如果分開管的話，醫(yī)保部門，要有辦法制約醫(yī)院的醫(yī)療行為，但在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革不到位的時候，醫(yī)院會有辦法反過來制約患者。
總的來說，要首先完善制度體系，中央明確提出的理念、目標(biāo)、原則和要求，要具體化，落實到政策上，落實到保障上，落實到運行機(jī)制和行動上，這樣的制度體系才算完整。如果經(jīng)過一段時間，證明體系設(shè)計成熟，運行良好，上升為法律。
第二，制度體系建設(shè)好以后，誰來落實最關(guān)鍵，要有健全的實施體系。
現(xiàn)在醫(yī)改的實施體系是分散的，各自為政，難以形成合力，當(dāng)然效果不好。雖然現(xiàn)在有醫(yī)改辦，但它實際上不是一個實體，只是把各部門召集起來研究問題，意見能否統(tǒng)一和落實并不確定。如何將醫(yī)改相關(guān)實施部門和單位整合成統(tǒng)一的、形成合力的體系，很重要。
例如，為了實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，有關(guān)部門圍繞這一目標(biāo)共同商量怎么協(xié)同發(fā)力。市場化肯定維護(hù)不了公益性，肯定不會破除逐利行為，那么到底應(yīng)該怎么做，應(yīng)該制定哪些政策措施，誰來負(fù)責(zé)，這是政府行為。現(xiàn)在為什么有些政策措施落實不了，形不成整體。各自為政，而且彼此之間存在很多矛盾。
第三：應(yīng)該建立一個嚴(yán)格的考核體系
醫(yī)療衛(wèi)生改革已經(jīng)推行了六年多，將近七年，成效如何，誰來評價。目前沒有一套體系。都是一套話，先說取得了巨大的成績，又說存在著不少問題，然后還要進(jìn)一步深化改革。如此而已。"淺水區(qū)"怎么做，到了"深水區(qū)"還是怎么做。
對醫(yī)療衛(wèi)生改革，要有一個嚴(yán)格的目標(biāo)體系，才能考核。上級政府考核下級政府，下級政府考核有關(guān)部門，有關(guān)部門考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核每個醫(yī)生，層層監(jiān)督，現(xiàn)在的監(jiān)督體系掛在口頭，也缺乏問責(zé)。
第四，要建立有力的保障體系。
首先要有法律保障和制度保障明確規(guī)定各類主體的職責(zé)和權(quán)限。從體制上來講，醫(yī)療改革不僅是改革醫(yī)療，衛(wèi)生改革也并非只是改革衛(wèi)生，而是整個與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)政策體系的改革，都要形成保障體系。但現(xiàn)在沒有相關(guān)法律，連統(tǒng)一的保障政策都沒有。
二要有財力保障。近年來財政對醫(yī)改的投入增加了很多，但效果很小。投入增長幅度和老百姓應(yīng)該享受的利益并不吻合。原因在哪？在投向，投入的方向。現(xiàn)在一直強(qiáng)調(diào)，補需方，不補供方，西方很多國家都是這么做的，但按照中國國情，完全照搬會出問題。
補需方、不補供方的前提是什么？醫(yī)療保險體系非常完整。保老百姓的利益，實際上就是多投入醫(yī)保，群眾按照規(guī)定交多少錢進(jìn)醫(yī)保，看病以后，醫(yī)院支付費用直接到醫(yī)保結(jié)算，群眾不會和醫(yī)生發(fā)生利益沖突。而我國現(xiàn)在將近一半費用由個人承擔(dān)，醫(yī)保只負(fù)擔(dān)目錄內(nèi)的70%，目錄外還有一大片是完全群眾自費，如果不負(fù)責(zé)供方的投入和管理，保障不了群眾利益。
所以從中國國情來講，既要管供方，也要管需方，需方就是不斷地提高醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，供方就是既要保障其必不可少的財力，同時有效監(jiān)管，使費用增長保持合理水平上。
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部
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