德勤丨中國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)分析報(bào)告三：公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r
日期：2016/1/11
1.公立醫(yī)院發(fā)展所面臨的困境
在國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，公立醫(yī)院的改革已排在了重點(diǎn)任務(wù)中的第一個(gè)。按照《任務(wù)》安排，公立醫(yī)院的改革將在城市和縣兩個(gè)層面上同步推進(jìn)，縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)將新增700個(gè)，覆蓋50%以上的縣，同時(shí)城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)將繼續(xù)擴(kuò)大，2014年每個(gè)省份要有1個(gè)試點(diǎn)城市。醫(yī)療改革一方面將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，另一方面減少醫(yī)院醫(yī)藥收入，運(yùn)用醫(yī)保支付制度控制其所收費(fèi)用。隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院將面臨一系列的挑戰(zhàn)。
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醫(yī)藥加成的取消將迫使公立醫(yī)院重塑收入機(jī)制。公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)之一是通過(guò)取消藥品加成來(lái)建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性。按照醫(yī)改政策，在取消藥品加成之后，醫(yī)院收入將從服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、藥品加成和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道縮減成服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，所造成的收入缺口將通過(guò)增加政府補(bǔ)助和醫(yī)院提高服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和加強(qiáng)成本控制等方式來(lái)共同承擔(dān)。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2012年我國(guó)綜合醫(yī)院藥品銷售收入占總收入的39.7%，而財(cái)政收入僅占7.5%。藥品加成的取消將大幅減少醫(yī)院收入，同時(shí)政府所能增加的補(bǔ)助有限，可見(jiàn)收入缺口還將主要依靠公立醫(yī)院改變運(yùn)作機(jī)制。因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動(dòng)拓寬收入渠道，比如我國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)往往被制定得過(guò)低因而收不抵支，醫(yī)院可以合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)的價(jià)值。另外醫(yī)院也可以充分利用其醫(yī)療技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)開(kāi)設(shè)高附加值醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
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醫(yī)保支付制度改革將倒逼公立醫(yī)院提升運(yùn)營(yíng)效率、降低成本。在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源，而通過(guò)醫(yī)保支付來(lái)實(shí)行供方費(fèi)用的控制是國(guó)際趨勢(shì)。國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的2014年工作任務(wù)指出，要繼續(xù)完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，加快支付方式的改革。各地也積極開(kāi)展醫(yī)保支付新制度的試點(diǎn)，如北京相繼開(kāi)展了總額支付和按病種付費(fèi)的試點(diǎn)。付費(fèi)方式的改革意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定服務(wù)的收入受到封頂控制，因此其盈利模式勢(shì)必從收入最大化向成本最小化轉(zhuǎn)移，效率、成本將成為公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況重要的衡量指標(biāo)。
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市場(chǎng)化的資源配置下，公立醫(yī)院有可能面臨人才和患者的外流。民營(yíng)醫(yī)院在過(guò)去五年取得了飛速的發(fā)展，醫(yī)院數(shù)量復(fù)合增長(zhǎng)率14%，病床復(fù)合增長(zhǎng)率21%。雖然目前民營(yíng)醫(yī)院相對(duì)于公立醫(yī)院仍然處于弱勢(shì)狀態(tài)，但隨著社會(huì)資本和管理醫(yī)療人才逐漸向民營(yíng)醫(yī)院匯聚，其實(shí)力將逐步加強(qiáng)最終形成公立醫(yī)院有力的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。另外，作為推動(dòng)多元化辦醫(yī)中重要舉措的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也在逐漸推進(jìn)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度下，醫(yī)生可以根據(jù)自身的技能和需求自由流動(dòng)，市場(chǎng)可以充分發(fā)揮作用達(dá)到醫(yī)生資源的合理配置。然而目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)生都粘附于公立醫(yī)院，資深的醫(yī)生更是集中在三甲醫(yī)院。隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行，公立醫(yī)院將可能面臨醫(yī)生資源外流的壓力。
公立醫(yī)院改革不能一蹴而就，而是需要兩方面的持久努力。一是外部環(huán)境的改革，需要恰當(dāng)?shù)捻攲釉O(shè)計(jì)，以及政府、社會(huì)、醫(yī)療系統(tǒng)各方包括醫(yī)院醫(yī)生的共同努力和規(guī)劃；另一個(gè)方面是醫(yī)院內(nèi)部的改革。在醫(yī)改推進(jìn)的前提下，公立醫(yī)院需要適應(yīng)改革的大潮，調(diào)整自身完善機(jī)制，肩負(fù)起治病救人的公益性使命。
——張 宇，上海瑞金醫(yī)院，副主任醫(yī)師
2.公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)之策
我國(guó)公立醫(yī)院存在管辦不分、政事不分的問(wèn)題。在這樣的體制下，一方面醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性，另一方面政府既承擔(dān)了監(jiān)管方的角色又是產(chǎn)權(quán)的管理主體，監(jiān)管力度有限，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分。體制上的不合理是導(dǎo)致公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率低下的一個(gè)主要原因，因此采用合理的治理模式，理清所有權(quán)和管理權(quán)方面將是必然趨勢(shì)。就運(yùn)營(yíng)機(jī)制方面來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院無(wú)論在品牌、技術(shù)還是人才方面目前都處于領(lǐng)先地位，因此應(yīng)當(dāng)抓住有利時(shí)機(jī)，加快資源整合和業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)的精細(xì)化，提升競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，在日趨市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中贏得一席之地。
改革績(jī)效管理體系
盡管醫(yī)療改革已實(shí)行多年，很多公立醫(yī)院還在實(shí)行“大鍋飯”階段的績(jī)效管理體系，沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)按勞分配，更沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院的愿景和目標(biāo)來(lái)定制詳細(xì)的績(jī)效管理體系與指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)最終還是人才的競(jìng)爭(zhēng)，缺乏完善的績(jī)效管理體系，無(wú)法將指標(biāo)落實(shí)到員工個(gè)人，就無(wú)法激勵(lì)員工向著醫(yī)院的整體目標(biāo)而努力。通過(guò)構(gòu)建科學(xué)合理的績(jī)效考核體系，有利于促進(jìn)員工提高工作積極性和熱情，增加個(gè)人和醫(yī)院業(yè)績(jī)，進(jìn)而提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。尤其在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境下，公立醫(yī)院都需要構(gòu)建企業(yè)化的績(jī)效考核體系，提升自身業(yè)績(jī)，以保持市場(chǎng)領(lǐng)先地位。只有將考核指標(biāo)與愿景、目標(biāo)和戰(zhàn)略重點(diǎn)相結(jié)合，細(xì)化到個(gè)人，員工個(gè)人目標(biāo)才能和組織目標(biāo)相一致，確保向同一個(gè)方向努力。
公立醫(yī)院在制定有效的績(jī)效管理體系時(shí)，應(yīng)基于以下框架，包含四個(gè)方面的內(nèi)容：
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醫(yī)院戰(zhàn)略及運(yùn)營(yíng)模式應(yīng)為整體的績(jī)效管理體系提供指導(dǎo)性作用。其中包括戰(zhàn)略愿景、監(jiān)督和組織架構(gòu)。在構(gòu)建組織績(jī)效管理體系時(shí)，組織內(nèi)是否有愿景、是否有戰(zhàn)略、是否有目標(biāo)是首先最需要理清的關(guān)鍵點(diǎn)。其次管理層和組織的政策在變革管理中能起到怎樣的監(jiān)督作用也是另一重要考量點(diǎn)。同時(shí)，組織整體架構(gòu)如何、組織內(nèi)是否有明確的匯報(bào)結(jié)構(gòu)和崗位責(zé)任也是需要明確的一個(gè)關(guān)鍵方面。
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醫(yī)院績(jī)效管理是一個(gè)將組織戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為可實(shí)施的績(jī)效管理的體系。其中可以包括平衡記分卡和績(jī)效指標(biāo)。綜合平衡記分卡需要包括運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)、質(zhì)量和患者滿意度評(píng)估等各方面，同時(shí)應(yīng)該和組織的戰(zhàn)略保持一致。其次，績(jī)效指標(biāo)是否明確，是否是根據(jù)適當(dāng)?shù)姆椒ㄕ摗⑶逦哪繕?biāo)和指標(biāo)管理方法來(lái)設(shè)置的也是績(jī)效管理體系中的重要方面。
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組織的運(yùn)營(yíng)管理水平是組織績(jī)效提升項(xiàng)目的基礎(chǔ)。其中包括員工的管理知識(shí)（組織內(nèi)部是否有針對(duì)選定的醫(yī)護(hù)人員和工作人員的正式培訓(xùn)）；學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和發(fā)展（組織是否對(duì)所用的員工進(jìn)行一定的投資并提供培訓(xùn)課程和發(fā)展機(jī)會(huì)）；方法論（事件的進(jìn)度是如何記錄的，事件是如何匯報(bào)的，當(dāng)發(fā)現(xiàn)提升機(jī)遇時(shí)，是如何處理的，當(dāng)遇到挑戰(zhàn)時(shí)，是如何解決的）。運(yùn)營(yíng)管理水平還涵蓋了信息系統(tǒng)（現(xiàn)有的信息系統(tǒng)是否能夠進(jìn)行數(shù)據(jù)管理并生成報(bào)告）、溝通（信息是如何在內(nèi)部和外部之間溝通的）這兩方面。
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組織文化與關(guān)系強(qiáng)度是維持績(jī)效管理體系運(yùn)作的重要紐帶。其中，組織參與度、領(lǐng)導(dǎo)力和激勵(lì)因素都是醫(yī)院管理者需要反復(fù)思考的一些方面：怎樣使所有級(jí)別工作人員和醫(yī)護(hù)人員都參與其中，如何讓醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員領(lǐng)導(dǎo)自身建設(shè)工作，組織內(nèi)是否有適當(dāng)?shù)募?lì)和獎(jiǎng)勵(lì)措施等。
在確定具體績(jī)效指標(biāo)前，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部對(duì)愿景、目標(biāo)、整體發(fā)展方向和戰(zhàn)略重點(diǎn)取得共識(shí)。德勤管理咨詢?cè)跒槟炒笮腿揍t(yī)院定制績(jī)效考核體系時(shí)，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)醫(yī)院的整體愿景、目標(biāo)和戰(zhàn)略重點(diǎn)理解不一，認(rèn)同感不足。根據(jù)這個(gè)現(xiàn)象，德勤協(xié)同醫(yī)院管理層先理清并與員工們溝通了以上三個(gè)最重要的考量點(diǎn)，取得共識(shí)后，遵循了以下一系列原則進(jìn)行了績(jī)效考核體系的改革。
具體原則包括：
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指標(biāo)必須和醫(yī)院愿景和戰(zhàn)略目標(biāo)相對(duì)齊；
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重視3到6個(gè)最關(guān)鍵的指標(biāo)，該指標(biāo)必須能被客觀衡量且數(shù)據(jù)來(lái)源可靠；
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通過(guò)不同的評(píng)估范圍，表現(xiàn)對(duì)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的重視，提倡團(tuán)隊(duì)內(nèi)和團(tuán)隊(duì)間的互動(dòng)，分享領(lǐng)先治療方案；
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認(rèn)可團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)和表?yè)P(yáng)優(yōu)秀的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，提供及時(shí)的反饋，并公開(kāi)提供個(gè)人，團(tuán)體和組織的績(jī)效記分卡；
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使用公平、客觀、透明的激勵(lì)方式并根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
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告知員工表現(xiàn)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，合理管理員工期望值并展開(kāi)討論會(huì)了解員工們的顧慮，根據(jù)反饋繼續(xù)優(yōu)化。
改善患者體驗(yàn)
根據(jù)德勤2011年中國(guó)醫(yī)療服務(wù)調(diào)查，眾多患者認(rèn)為公立醫(yī)院在服務(wù)品質(zhì)方面存在較大提升空間。47%的患者認(rèn)為公立醫(yī)院的服務(wù)并不以病患為本；32%認(rèn)為目前公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)不能滿足他們的需求；45%的患者認(rèn)為治療的等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。隨著醫(yī)療技術(shù)向不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面普及，民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模的飛速增長(zhǎng)，和民眾對(duì)醫(yī)療消費(fèi)需求的多元化、多層次發(fā)展；公立醫(yī)院將會(huì)直面技術(shù)壁壘逐漸消融、民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)者日漸壯大和服務(wù)內(nèi)容與患者需求無(wú)法匹配的尷尬局面。為了避免患者被大量分流，公立醫(yī)院必須彌補(bǔ)自身短板，真正構(gòu)建以患者為中心的服務(wù)理念，全方位的改善患者體驗(yàn)以維持其地位市場(chǎng)地位。
提升患者體驗(yàn)的制度必須有全方位的體制，創(chuàng)造專業(yè)的患者體驗(yàn)程序。患者體驗(yàn)是患者入院由始至終的整體過(guò)程，患者滿意度和投訴率是整個(gè)過(guò)程產(chǎn)生的結(jié)果。和目前公立醫(yī)院內(nèi)普遍認(rèn)為的患者體驗(yàn)是醫(yī)生和護(hù)士的事情不同，其實(shí)從患者決定入院開(kāi)始，到患者出院的過(guò)程中，每一個(gè)患者接觸過(guò)的工作人員都是患者體驗(yàn)的締造者。從電話接線員到醫(yī)院安保人員，從住院處收費(fèi)人員到醫(yī)院食堂打菜師傅；每一個(gè)人都參與塑造了患者在醫(yī)院內(nèi)的整體體驗(yàn)。
患者體驗(yàn)的基礎(chǔ)必須是一個(gè)完整的程序，不僅是一個(gè)“特別項(xiàng)目”。醫(yī)院需要在核心價(jià)值層面對(duì)患者體驗(yàn)達(dá)成共識(shí)，需要了解患者體驗(yàn)的驅(qū)動(dòng)力和患者觀點(diǎn)，針對(duì)患者觀點(diǎn)設(shè)計(jì)流程，并激勵(lì)所有與患者接觸的工作人員，開(kāi)展培訓(xùn)。
當(dāng)然，患者也不是永遠(yuǎn)正確的，在打造最佳患者體驗(yàn)的同時(shí)也需要考慮如何管理患者期望值。通常情況下，在患者入院前與患者進(jìn)行溝通，告訴患者住院期間的大致會(huì)做哪些檢查和治療、生活環(huán)境的基本情況等，可以幫助患者合理預(yù)期住院生活。根據(jù)德勤建議，某三甲醫(yī)院在患者入院前使用紙質(zhì)材料和錄像的形式來(lái)告知患者該如何預(yù)期他們的住院生活：包括有關(guān)夜晚安靜程度會(huì)受搶救患者情況打擾；護(hù)士會(huì)根據(jù)事情的輕重緩急來(lái)回應(yīng)按鈴請(qǐng)求；疼痛管理和如何與醫(yī)師溝通的解釋說(shuō)明等。同時(shí)該醫(yī)院也會(huì)要求患者入院后共同維護(hù)住院體驗(yàn)：要求非單人間患者減少夜間噪音，要求患者舉報(bào)未被打掃干凈的房間；鼓勵(lì)患者常規(guī)詢問(wèn)醫(yī)師護(hù)士們是否有洗手等。經(jīng)過(guò)項(xiàng)目設(shè)計(jì)與最終實(shí)施，半年后該醫(yī)院的患者滿意率從之前的55%上升至了92%的領(lǐng)先水平。
引入營(yíng)銷管理，與患者建立穩(wěn)固互信的關(guān)系
醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷管理是以患者的需求為中心，通過(guò)研究目標(biāo)人群的需求準(zhǔn)確定位市場(chǎng)，整合醫(yī)療資源，向患者提供醫(yī)療服務(wù)的一系列活動(dòng)。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在政策的有力支持下逐步開(kāi)放，正從過(guò)去的“賣方市場(chǎng)”轉(zhuǎn)向“買方市場(chǎng)”；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)和民營(yíng)醫(yī)院自身的積累正逐漸消融技術(shù)壁壘，公立醫(yī)院的壟斷地位將被打破，競(jìng)爭(zhēng)越演越烈。
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大型公立醫(yī)院要想在競(jìng)爭(zhēng)中獲得一席之地，滿足患者的醫(yī)療需求，與患者建立穩(wěn)定、相互信任的醫(yī)患關(guān)系，就必須引入市場(chǎng)營(yíng)銷管理的理念。引進(jìn)營(yíng)銷管理有助于樹(shù)立公立醫(yī)院的品牌形象，改善醫(yī)患關(guān)系。“以病人為中心”正是體現(xiàn)了營(yíng)銷管理中營(yíng)銷從顧客出發(fā)的理念。通過(guò)導(dǎo)入市場(chǎng)營(yíng)銷，醫(yī)院會(huì)逐步從以往“一切以醫(yī)院為中心”的舊觀念中走出來(lái)，真心實(shí)意為患者服務(wù)，全方位提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，通過(guò)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)吸引顧客。其次，我國(guó)民眾的醫(yī)療需求正向著多層次多元化的方向發(fā)展。營(yíng)銷管理有助于公立醫(yī)院從原來(lái)僵化的管理模式中脫離出來(lái)，基于目標(biāo)人群的需求和自身的技術(shù)力量進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分和市場(chǎng)定位，提供差異化的服務(wù)提升自身的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。另外，公立醫(yī)院的品牌推廣也利于加強(qiáng)與民眾的交流，增加患者黏度，擴(kuò)大公眾認(rèn)知度并做大市場(chǎng)份額。
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公立醫(yī)院開(kāi)展?fàn)I銷管理首先應(yīng)當(dāng)樹(shù)立正確的營(yíng)銷觀念。營(yíng)銷的實(shí)質(zhì)在于需求管理而不僅僅是做廣告。因此營(yíng)銷策略的推進(jìn)需要明確以患者為中心的服務(wù)目標(biāo)，由營(yíng)銷部門的人員協(xié)同科室的醫(yī)護(hù)人員來(lái)共同完成。其次，公立醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)服務(wù)市場(chǎng)的調(diào)研，分析目標(biāo)客戶，以市場(chǎng)行情為導(dǎo)向，基于顧客需求定位恰當(dāng)?shù)姆?wù)項(xiàng)目組合。在品牌營(yíng)銷方面，公立醫(yī)院由于公益性質(zhì)在公眾中已具有較好的認(rèn)知度。因此品牌營(yíng)銷應(yīng)當(dāng)注重提升醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)品質(zhì)在公眾中的形象。營(yíng)銷手段可以采取多種方式結(jié)合的辦法，除了采用廣告之外，還可以通過(guò)專家到社區(qū)服務(wù)，在電視和廣播電臺(tái)開(kāi)通大夫問(wèn)答節(jié)目，開(kāi)通綠色通道等方法來(lái)提升公眾對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同。
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醫(yī)聯(lián)體的建立有助于醫(yī)院開(kāi)展?fàn)I銷管理。由于實(shí)現(xiàn)了資源的縱向共享，各級(jí)醫(yī)院能夠針對(duì)自身狀況和患者需求作出更加精準(zhǔn)的戰(zhàn)略定位、確定恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品組合并且有效的整合資源。比如醫(yī)聯(lián)體中的中心醫(yī)院可以承擔(dān)難度較大的（通常也是附加值較高的）的治療，把小疾小病或者康復(fù)治療轉(zhuǎn)診到收費(fèi)較低的下級(jí)醫(yī)院，這樣一方面可以充分利用上級(jí)醫(yī)院的專家，讓他們從醫(yī)治小病中解放出來(lái)，把足夠的時(shí)間花在重病診治上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的最大化；另一方面可以增加下級(jí)醫(yī)院病患者流量，提高其資源的使用率；這樣的轉(zhuǎn)診制度也可以減少患者的醫(yī)療成本提高服務(wù)質(zhì)量，提升整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的公眾認(rèn)可度。其次，醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的技術(shù)輸出可以提高下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，進(jìn)而提升下級(jí)醫(yī)院對(duì)上級(jí)醫(yī)院的支持能力，從而提升整個(gè)聯(lián)合體的運(yùn)營(yíng)效率。另外，醫(yī)聯(lián)體的建立可以幫助成員醫(yī)院把握住醫(yī)生資源。在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)完全推行、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)之后，擁有更多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平臺(tái)的醫(yī)聯(lián)體會(huì)具有更多的患者渠道，因而更能吸引醫(yī)生，把握住相對(duì)稀缺的醫(yī)生資源。目前各地方試點(diǎn)比較常見(jiàn)的方式是三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域內(nèi)若干一、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，形成聯(lián)盟，居民就近簽約，實(shí)行社區(qū)就診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療模式。然而多數(shù)醫(yī)聯(lián)體僅停留在技術(shù)協(xié)作和信息互認(rèn)的層次上，組織形式相對(duì)松散，并沒(méi)有建立起合理的利益分配機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，因此效果比較差也很難形成長(zhǎng)效機(jī)制。相對(duì)而言，緊密型的醫(yī)聯(lián)體由于實(shí)現(xiàn)了聯(lián)盟成員人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟(jì)一體化，因此更加容易優(yōu)化資源配置，如上海瑞金集團(tuán)就屬于后者。具體操作上，醫(yī)聯(lián)體的各級(jí)公立醫(yī)院需要構(gòu)建知識(shí)技能成長(zhǎng)鏈、醫(yī)療分工整合服務(wù)鏈、數(shù)據(jù)鏈、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制和患者認(rèn)同鏈條以滿足持續(xù)增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。
建立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)和臨床流程
標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)流程是提高服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源運(yùn)用并提升醫(yī)療安全的有效措施。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）的認(rèn)證體系要求醫(yī)院具有標(biāo)準(zhǔn)化的患者收治、轉(zhuǎn)診、出院以及保證患者在整個(gè)診療過(guò)程中得到連貫和協(xié)調(diào)的服務(wù)的流程。我國(guó)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布地關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知中也提出，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以病人為中心，科學(xué)、合理地設(shè)計(jì)醫(yī)療服務(wù)流程簡(jiǎn)化程序。基于患者的需求并運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的流程，醫(yī)院可以協(xié)調(diào)各項(xiàng)服務(wù)和人力資源，促使工作團(tuán)隊(duì)有機(jī)結(jié)合，減少部門間的推諉，提高患者的治療效果并最大限度地利用醫(yī)療資源。比如患者預(yù)檢和標(biāo)準(zhǔn)化的病床分配規(guī)則避免了部門之間不必要地用于協(xié)調(diào)資源的時(shí)間，同時(shí)也可以將病人快速分配到合適的病床。床位實(shí)時(shí)監(jiān)控和各科室護(hù)理人員相互調(diào)配的流程可以幫助緩解部門突發(fā)性的患者過(guò)多的壓力，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量并確保患者獲得安全和恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｓ行У某鲈汉娃D(zhuǎn)診制度可以確保患者需求和醫(yī)療資源的最佳匹配。基于早期制定的診療和出院計(jì)劃并結(jié)合患者的康復(fù)狀況，醫(yī)院得以在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候讓患者出院或者轉(zhuǎn)診，使其得到適合的支持性或者不同類型的醫(yī)療服務(wù)，另一方面醫(yī)院醫(yī)療資源也得以釋放，向有相應(yīng)醫(yī)療需求的其他患者提供服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)協(xié)同的流程則保證了醫(yī)院不同部門、不同專業(yè)人員所提供的醫(yī)療服務(wù)與患者需求相符，同時(shí)也保證醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員獲得充分的信息，減少工作的重復(fù)和資源的浪費(fèi)。
相對(duì)于醫(yī)療服務(wù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化，臨床路徑管理則是針對(duì)患者治療本身的一種質(zhì)量管理模式。基于對(duì)患者的診斷，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，臨床路徑管理通過(guò)對(duì)某些病種的檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，控制治療風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果并優(yōu)化資源利用。它起源于20世紀(jì)80年代的美國(guó)，目前已在歐美和部分亞洲國(guó)家廣泛應(yīng)用并取得了良好的效果，也被JCI列為醫(yī)院評(píng)價(jià)評(píng)審的核心標(biāo)準(zhǔn)之一。中國(guó)起步相對(duì)較晚，1998年后，國(guó)內(nèi)醫(yī)院開(kāi)始嘗試少數(shù)病種的試點(diǎn)工作。2009年國(guó)家計(jì)生委正式啟動(dòng)全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，截至2011年底，全國(guó)共有3467家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)25503個(gè)科室嘗試臨床路徑管理。試點(diǎn)工作取得顯著成效，顯示臨床路徑管理有助于保障醫(yī)療安全、提高服務(wù)效率、規(guī)范臨床用藥、控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用并提高患者滿意度（表7）。2012年10月，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，制定未來(lái)三年工作目標(biāo)，要求到2015年末各省（區(qū)、市）內(nèi)所有三級(jí)醫(yī)院、80%的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展臨床路徑管理，并逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)。
完善醫(yī)院信息系統(tǒng)
醫(yī)療信息化運(yùn)用計(jì)算機(jī)科學(xué)、網(wǎng)絡(luò)、通信以及數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)來(lái)管理信息的存儲(chǔ)、獲取、分享和運(yùn)用，支持醫(yī)療服務(wù)工作以及臨床和管理的決策。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展、人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提升以及政府通過(guò)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用更加嚴(yán)格地控制，醫(yī)院管理變得越發(fā)復(fù)雜，信息技術(shù)成為醫(yī)院發(fā)展不可或缺的工具。
醫(yī)院信息化有利于提高服務(wù)質(zhì)量。患者醫(yī)療護(hù)理過(guò)程往往需要涉及各個(gè)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員、患者和患者家屬之間的頻繁溝通以及各醫(yī)療項(xiàng)目甚至是醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)。信息技術(shù)在不同照護(hù)點(diǎn)上可用度的加強(qiáng)將會(huì)在很大程度上促進(jìn)溝通，并隨著服務(wù)和臨床流程的不斷優(yōu)化而拓展，支持連貫性的醫(yī)療服務(wù)。比如電子病歷系統(tǒng)的使用可以加速住院部、門診部以及急診部之間的信息分享，使醫(yī)護(hù)人員在第一時(shí)間便利地看到患者病史了解情況，讓患者在不同部門間的轉(zhuǎn)移變得更加方便，同時(shí)也減少了由于信息不對(duì)稱而讓病人重復(fù)做檢查的可能性。
信息化也有助于保障醫(yī)療安全，電子病歷以及藥品知識(shí)庫(kù)的聯(lián)網(wǎng)可以對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)糾錯(cuò)，同時(shí)也減少了由于錯(cuò)抄錯(cuò)認(rèn)而導(dǎo)致開(kāi)藥錯(cuò)誤的可能性；隨時(shí)隨地可以便利地獲取的患者過(guò)敏、用藥等詳細(xì)信息可以幫助醫(yī)護(hù)人員作出正確地臨床決策；心電信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)則可以準(zhǔn)確記錄麻醉用藥等信息，提高手術(shù)成功率。
信息技術(shù)的應(yīng)用還可以提升運(yùn)營(yíng)效率降低成本。電子病床監(jiān)控體系可以幫助醫(yī)院更好地調(diào)配護(hù)理人員，使各個(gè)部門得到恰當(dāng)?shù)娜藛T配置，減少不必要的人力成本；醫(yī)護(hù)人員需要遵守的服務(wù)和臨床流程可以被編入信息系統(tǒng)方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查找。另外對(duì)于多渠道數(shù)據(jù)（包括管理、財(cái)務(wù)、臨床以及多醫(yī)院的數(shù)據(jù)）的深度挖掘、整合、分析和使用有助于臨床和管理決策，助推醫(yī)院實(shí)現(xiàn)智慧轉(zhuǎn)型。
醫(yī)院信息化的縱深發(fā)展會(huì)經(jīng)歷醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和臨床信息系統(tǒng)（CIS）的建立并最終向區(qū)域性醫(yī)療信息化（RHIN）拓展。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)是主要針對(duì)醫(yī)院人流、物流以及財(cái)流，為醫(yī)療工作和管理服務(wù)的系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)則是以患者為中心，對(duì)患者臨床醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理和傳輸?shù)南到y(tǒng)，包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、影像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)（PACS）等。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)滿足了醫(yī)院日常管理自動(dòng)化的需要，同時(shí)又為臨床信息的收集提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和流程支持，因而大部分醫(yī)院始于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的建立并逐步過(guò)渡到臨床信息系統(tǒng)。另一方面，臨床信息系統(tǒng)不僅支持醫(yī)護(hù)人員的日常醫(yī)護(hù)工作，其收集的大量數(shù)據(jù)可以幫助醫(yī)院管理者更加深入的了解醫(yī)院服務(wù)群體的特征和需求以及醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，深化醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的使用。基于這兩者的基礎(chǔ)上，區(qū)域醫(yī)療信息化旨在實(shí)現(xiàn)區(qū)域性的醫(yī)療信息分享，包括醫(yī)院和醫(yī)院之間以及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中各機(jī)構(gòu)如醫(yī)院、醫(yī)療支付方和醫(yī)藥設(shè)備供應(yīng)方之間的信息共享。
一些發(fā)達(dá)國(guó)家把運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)以保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率放在了支持醫(yī)療事業(yè)的首位并已先后進(jìn)入了推進(jìn)區(qū)域信息化的階段。美國(guó)是醫(yī)療服務(wù)高度市場(chǎng)化的代表并且信息化已經(jīng)達(dá)到了很高的水平。2000年以后大部分醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入以電子病歷為核心的全院信息系統(tǒng)的整合階段。美國(guó)政府也積極推動(dòng)醫(yī)院信息化，在2009年簽署的復(fù)蘇與再投資法案中將約190億美元的財(cái)政資金用于激勵(lì)電子病歷的推廣為區(qū)域化的信息共享提供了條件，同時(shí)也提出建立國(guó)家健康信息網(wǎng)絡(luò)（National Health Information Network）并啟動(dòng)專門項(xiàng)目通過(guò)建立技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則來(lái)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間的相互操作性。英國(guó)實(shí)行的是全民公費(fèi)醫(yī)療，因而采取了完全由政府主導(dǎo)的電子病歷建立模式。政府與多家跨國(guó)衛(wèi)生信息機(jī)構(gòu)簽署逾60億英鎊的合同以搭建全國(guó)性的衛(wèi)生信息網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施。我國(guó)在2002年的《全國(guó)衛(wèi)生信息化2003-2010年發(fā)展綱要》中提出醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生信息化的建設(shè)目標(biāo)，在2009年的醫(yī)改方案中更是把建立使用共享的衛(wèi)生信息系統(tǒng)作為支撐深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四梁八柱”的八柱之一。從之后的一系列政策可以看到（表8），政府將持續(xù)大力推進(jìn)并投入?yún)^(qū)域性醫(yī)療平臺(tái)的建設(shè)，而醫(yī)院管理和臨床信息系統(tǒng)的建立是區(qū)域信息化得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。
就目前我國(guó)醫(yī)院信息化狀況來(lái)看，大部分醫(yī)院已經(jīng)建立了HIS系統(tǒng)，接下來(lái)HIS與醫(yī)療保險(xiǎn)以及各種臨床應(yīng)用系統(tǒng)的集成會(huì)是主要的發(fā)展趨勢(shì)。另一方面，CIS系統(tǒng)的普及率還較低，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)2012-2013年對(duì)1067家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)信息，除了住院護(hù)士工作站系統(tǒng)、病區(qū)醫(yī)生工作站系統(tǒng)以及門急診醫(yī)生工作站系統(tǒng)以外，其余臨床信息系統(tǒng)的實(shí)施比率均不足50%。同時(shí)該調(diào)查關(guān)于醫(yī)院認(rèn)為最應(yīng)該使用信息技術(shù)解決的問(wèn)題的數(shù)據(jù)顯示，“提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療差錯(cuò)與意外”，“提高臨床業(yè)務(wù)效率支持醫(yī)院流程再造”和“降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本、支持醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本核算”占選擇比例的前三位，分別為83%、81%和69%，由此可見(jiàn)醫(yī)院對(duì)CIS系統(tǒng)具有較強(qiáng)的需求，醫(yī)院的CIS建設(shè)還將快速推進(jìn)。
其次，我國(guó)醫(yī)療信息化存在“信息孤島“問(wèn)題。醫(yī)院在選擇和建立系統(tǒng)之前沒(méi)有做充分的自身評(píng)估和統(tǒng)一的規(guī)劃，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)之間協(xié)調(diào)性差，無(wú)法發(fā)揮系統(tǒng)的潛能；各醫(yī)院系統(tǒng)之間相互獨(dú)立，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷以及業(yè)務(wù)流程；在供應(yīng)商方面，研發(fā)出來(lái)的信息系統(tǒng)兼容性相對(duì)較差。這些因素對(duì)下一步醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院互通互聯(lián)以及最終的區(qū)域醫(yī)療信息化也會(huì)造成困難。我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)充分利用后發(fā)優(yōu)勢(shì)，避免缺乏規(guī)劃導(dǎo)致的后期整合方面的難題。
其三，我國(guó)大部分醫(yī)院對(duì)對(duì)信息系統(tǒng)的應(yīng)用還局限于基本的財(cái)務(wù)和收費(fèi)方面的處理，在廣度和寬度上還有待拓寬。如圖15所示，影像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)、電子病歷、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)等CIS系統(tǒng)雖然對(duì)臨床的醫(yī)護(hù)和決策工作有著重大意義，但是目前的應(yīng)用率仍然較低。另外，我國(guó)醫(yī)院，特別是大型的三甲醫(yī)院在過(guò)去十年積累了大量的臨床和管理信息，對(duì)這些數(shù)據(jù)的深度挖掘、分析和運(yùn)用可以用于臨床流程的設(shè)計(jì)、財(cái)務(wù)和臨床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以深化醫(yī)院的決策和管理。然而目前也很少有醫(yī)院運(yùn)用數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)等智能分析技術(shù)來(lái)支持決策。
附錄：營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行主要稅收政策對(duì)比表
信息來(lái)源：私人書(shū)房
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