【2333億】公立醫院債臺高筑 殃及藥企
日期：2016/1/26
拿著財政補貼，掌握充足醫患資源，還享受稅收優惠，公立醫院的日子也不好過？
文│張曙霞
BY 財經國家周刊
2015年12月底，在全國人大常委會審議《國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的報告》時，全國人大代表高廣生介紹，截至2014年底，全國8677所政府辦的公立醫院長期負債合計2333億元。
此數據引發輿論一時熱議。多位接受《財經國家周刊》記者采訪的業內人士認為，單從2333億長期負債額看，攤到每家醫院不到3000萬元，但平均每家醫院年收入也就2億多，結余中的相當部分要用來還債。
“這會導致學科建設、醫務人員、設備方面的投入比較緊張，醫院的創收動機也就變得強烈。”復旦大學醫院管理研究所所長高解春說。這就與醫改破除公立醫院逐利機制的目標存在沖突。
此外，“2333億”只是長期債務，政府辦公立醫院負債總額要遠遠高于這一數字。《中國衛生和計劃生育統計年鑒2015》顯示，2014年政府辦公立醫院負債總額達1.27萬億元，資產負債率為45.9%。相比2009年的統計數據，債務總額5年間增加了兩倍多，資產負債率則增加了近16%。
與負債形成鮮明對比的是，新一輪醫改以來，各級政府醫療衛生投入不斷增加，2009~2014年財政醫療衛生累計支出4萬億元，其中中央財政支出累計1.2萬億元。同期，全國衛生總費用翻了一番。
這樣看來，公立醫院連年攀升的債務似乎難以理解。
對此，不少專家將其歸咎為很多醫院無序盲目擴張，效率低下，成本難控，不少醫院人士則認為是政府并未完全承擔起辦醫責任、直接投入不足。
醫院債務壓力還直接傳導到醫藥企業。業內人士介紹，很多公立醫院通過延遲支付藥品款項、變相二次議價等方式將債務負擔暫時性轉嫁給藥企，不斷擠壓企業利潤空間，影響藥品行業健康發展。
“如果債務問題不解決，公立醫院改革的諸多事項會被長期拖延。”北京鼎臣醫藥管理咨詢中心負責人史立臣說，以藥養醫問題的破解、分級診療的實施、合理醫療服務價格體系的形成以及公立醫院股份制改造，都離不開現有債務的化解。
如何化解？綜合受訪官員和專家意見：一是政府可通過購買第三方服務等方式幫助醫院解決歷史性負債帶來的經濟負擔；二是推進醫院的支出側改革，加強成本核算和控制；三是落實政府辦醫責任的同時，支持社會資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與部分公立醫院改制重組。
根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒2015》，截至2014年年底，我國共有政府辦公立醫院9668家，占全國醫院總數約37.4%。但是，其床位數占比高達75.3%，診療人次和入院人次占比均超過80%。可以說，政府辦公立醫院是我國醫療體系絕對主力軍。
“在現行醫療體制下，為了擴大服務、增加收入，醫院熱衷于建大樓、擴病床、買設備，而財政投入不足，對外舉債就成了醫院籌資的重要渠道之一。”中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員陳秋霖說。
《財經國家周刊》記者查閱近10年衛生統計年鑒發現，2005~2014年，政府辦公立醫院數量有所減少（從9880家減到9668家），但床位數卻翻了一番，平均每家醫院的床位數從188張增加到386張。2005年規模超過800張床位的大型醫院總數為284家，到2014年，這一數字激增至1369家。
從設備看，10年時間內，全國醫院萬元以上、百萬元以上設備分別增加了2倍和3.6倍。
從基建規模看，2005年政府辦醫院房屋建筑面積為1.9億平方米，2014年增加至2.8億平方米。
不論是床位數、設備購置還是基建規模，都在大幅增加，這些都需要巨額投入。
多位受訪公立醫院院長反映，雖是政府辦，但財政投入卻不到位。這種情況下，除了醫院自身的結余，通過向銀行等金融機構負債融資就成為了醫院迅速擴大規模、提升服務水平的重要選擇。
“以前，醫院不愁還債，因為醫院變得更大更好，患者自然會涌過來，創收能力很強。”一位不愿透露姓名的地方衛計委人士表示，但隨著醫改的推進，藥品加成逐步取消，醫務人員工資上漲，如果財政補償和醫療服務價格改革跟不上，未來還債的壓力會進一步增大。
山東省即墨市人民醫院院長呂杰介紹，包括長期債務和應付賬款等，他所在醫院資產負債率達60%。而2015年青島市醫務人員大幅度漲工資，醫院增加成本達2500萬元，實行藥品零加成又讓收入減少2500萬元，這樣一來相當于醫院收入比2014年少了5000萬元。“2014年基本收支相抵，2015年醫院缺口約5000萬。設備又面臨更新換代，最年輕的B超機還是2009年采購的。”呂杰說。
“醫院自2008年開始翻新擴建，其中一棟樓政府撥款1億元，找銀行貸了9.5億元。目前正在還債。”安徽省立醫院院長許戈良也告訴《財經國家周刊》記者，隨著安徽省實行藥品零差價、帶量采購、限時限號和價格調整四項醫改舉措，2015年該醫院收入增幅減半。
一直以來，賣藥賺錢是醫院的主要創收點，2014年全國公立醫院藥占比約為38%。2015年5月，國辦下發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，要求實行藥品“零差率”政策，力爭到2017年試點醫院藥占比總體降到30%左右。這意味著，醫院將失去一大塊經濟來源。
不少業內人士表示，醫院為降低藥占比，除了減少藥品收入，可能會選擇做大分母，即提高醫療服務價格或增加檢查。
以醫改試點省份安徽為例，許戈良告訴記者，知名專家號由20元漲至50元，三、四類手術價格提高50%，這補償了大醫院部分損失。但對于小醫院和專科醫院來說，一是專家缺乏，二是做不了多少大手術，這一政策對其因執行藥品零加成造成的缺口，補償效果并不明顯，不少醫院2015年都出現了虧損。
此外，上述地方衛計委人士稱，“醫保付費總額控制”制度年初劃定醫院的醫保額度，但這可能與實際情況存在偏差，如果超出不補，也會形成債務。
呂杰說，2015年他所在醫院超了年初規定的醫保盤子共800多萬元，“過段時間跟醫保部門結賬，能不能補、補多少都是未知數。”
前述地方衛計委人士還表示，受人口結構和經濟水平差異的影響，各地醫保基金收支情況不一，短期內大范圍調整服務價格并非易事。此外，隨著藥改推進，醫院結余將不斷減少甚至出現虧損，還債壓力會進一步加大。借新還舊、債務逾期現象也會越來越突出。
“我們不能和銀行違約，但對藥企來說，醫院的話語權很強。”呂杰表示，在償債壓力下，不少醫院都選擇拖欠藥企貨款。以他所在的醫院為例，前幾年院區擴建貸款約1億元，到目前還了7000萬，但其實醫院債務并未減少，因為還銀行的錢本來是對藥品器械企業的應付款，“這是一種不合理的轉嫁。”
根據公開報道，A股19家醫藥商業公司2015年上半年的應收賬款總額為723.5億元，平均每家38億元。其中，應收賬款占營業收入比例超過50%的有6家，嘉事堂、瑞康醫藥甚至高于80%。
商務部發布的《2014年藥品流通行業運行統計分析報告》顯示，2014年179家藥品批發企業對醫療機構平均應收賬款周轉天數為122天，“制約了藥品流通企業流通及運營效率的提高”。
2015年2月，國辦出臺《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，明確要求，醫院從交貨驗收合格到付款不得超過30天。
“如果沒有財政和醫保部門的支持，沒有明確的違規懲罰機制，這一舉措難以落到實處。”多家藥企負責人對記者表示。
“南京算經濟比較好的市，醫院回款一般都要超過半年，其他經濟較差的地區，回款周期可想而知。”江蘇某藥企人士表示。
湖南正清制藥集團董事長吳飛馳寄希望于政府部門放出“大招”，例如財政支持設立藥品采購周轉金，或醫保部門將資金按藥品費用支出比例提前預付給醫院，或由銀行提供相應藥品周轉金服務。
據浙江省衛計委藥政處信息，浙江省已于2015年12月初完成省藥品集中采購結算賬戶開戶銀行的招標工作，利用市場機制，確保實現藥品貨款30天結算。
上述藥企人士分析，醫院負債對藥企的影響還不僅是拖欠貨款。以藥品零加成為例，表面上看，醫院什么價格進藥，就什么價格賣出去，不會虧本。但事實上，藥品進醫院后的搬運、貯存、發貨、管理等都需要人力成本，在倉庫和藥房存放需要電費，特別是需要陰涼庫和冷庫保存的藥品，電費成本頗高。此外，藥品貯存、發放過程中也會有損耗。醫院肯定不會當“冤大頭”，成本自然攤到藥企身上。
對此，接受《財經國家周刊》記者采訪的多家公立醫院院長均表示，實行藥品零加成后，財政幾乎沒有多投錢，醫院為了彌補損失，通過帶量采購、約定返利點等形式與企業進行二次議價。
據了解，多地的二次議價就是讓企業在中標價基礎上將供貨價下調至少15%。例如，2015年安徽蚌埠衛生局掛出公立醫療機構臨床用藥單品種帶量采購詢價公告，要求單品種讓利幅度不得低于25%，即與省中標價相比至少下降25%。
公立醫院沉重的負債，一方面導致藥企大量資金被長期拖欠，累及醫藥產業發展；另一方面，也讓公立醫院自身短期內難以真正脫離以藥養醫慣性，逐利機制破除也面臨障礙，影響“十三五”醫改成效。
雖然2009~2014年財政醫療衛生累計支出約4萬億元，其中中央財政支出累計1.2萬億元，但直接投入醫院的部分并不多。衛生統計年鑒顯示，2014年公立醫院財政補助占政府衛生支出為13.7%，財政投入占公立醫院總收入比值僅為7.7%。
2009年新一輪醫改啟動以來，財政不斷追加醫療衛生投入，但資金天平逐漸從供方向需方傾斜，醫保支出占政府衛生支出比例由2009年的41.6%增加到2014年的46.8%。
諸多分析人士認為，提高財政對醫保投入的比例，減少對醫療機構的直接補貼，旨在讓資金跟著患者走，從而激勵醫院提高運營效率，提升服務質量，在競爭中吸引患者。
原衛生部部長高強在2015年年底的一次論壇上表示，由于我國近一半的醫療費用仍然由個人支出，醫療保險體系尚不完善，完全照搬西方補需方的模式不可行。同時要落實政府辦醫責任，加強對供方即醫院的投入和監管，而且有必要出臺法律規范財政投入責任和方式。
“公立醫院負債不能任其惡性循環。”陳秋霖認為，恰逢目前正在擴大有效需求，推動供給側改革，建議政府向醫院購買服務，把本應負擔卻缺失的基建、設備等醫院發展建設投入補上去。
也有不少受訪人士表示，債務只是表象，關鍵問題還是要具體弄清楚每家公立醫院到底是虧本運行還是有利可圖。但在缺乏精確合理的收支結余核算情況下，只能霧里看花。
青島市財政局提供的材料顯示，縣級公立醫院財務制度的建設和管理一直沒有跟上，財會隊伍力量不足，導致醫院資產管理存在漏洞、折舊計提不合規、會計科目使用不規范、成本管理不到位。
例如，大量的醫用材料（包括血管支架、人工關節等高值醫用耗材）的資產管理仍停留在已領代支的原始階段，對于耗材使用過程中的人為和自然損耗幾乎沒有監控，存貨資產管理缺位，存在“跑冒滴漏”現象。而且，高值耗材進價虛高、設備價格虛高、物業管理費用虛高、冗員過多、行政性支出過高等成本漏洞依然存在。
據了解，青島市財政局近兩年開始對公立醫院財務報表第三方審計、控制行政性支出和醫療業務支出、醫院財務會計制度的培訓和實施監督等，開展公立醫院支出側改革。
一些醫院也開始了“自我革命”。例如，浙江大學醫學院附屬第二醫院就專門成立運營管理科，厘清全院成本核算單元，制定了成本編碼規則和動態管理制度，并引進臺灣運營專家團隊輔導，招收3位專科經理，協助科主任進行科室經濟運行分析、加強成本控制。
“這么龐大的債務，單靠政府補缺或節約機制還不夠，要充分發揮社會資本的力量。”史立臣認為，應該支持社會資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與部分公立醫院改制重組，在緩解債務壓力的同時增強醫院服務活力。
信息來源：醫藥經理人
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