節日必備：急性酒精中毒的診治共識2014
日期：2016/1/28
《急性酒精中毒診治共識》（2014）
急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一，無論國內還是國外，發病均呈上升趨勢，有研究甚至認為，酒精的危害超過海洛因。雖然急性酒精中毒的直接病死率不高，但考慮其龐大群體，并成為多種急癥的誘發因素，故應對其危害健康予以重視。
1 急性酒精中毒定義
急性酒精中毒是指由于短時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現的中樞神經系統功能紊亂狀態，多表現行為和意識異常，嚴重者損傷臟器功能，導致呼吸循環衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒。
2 急性酒精中毒的診斷
⑴具備以下兩點可以臨床診斷急性酒精中毒
Ⅰ、明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。
Ⅱ、呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：①表現易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運動不協調，躁動，步態不穩，明顯共濟失調，眼球震顫，復視；③出現較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。
⑵臨床確診急性酒精中毒
在⑴的基礎上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃≥ 11mmol/L（50mg/dl）。
⑶急性酒精中毒程度臨床分級
輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態的神經系統表現，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協調，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經反射正常存在。
中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。
①處于昏睡或昏迷狀態或Glasgow昏迷評分大于5分小于等于8分；
②具有經語言或心理疏導不能緩解的躁狂或攻擊行為；
③意識不清伴神經反射減弱的嚴重共濟失調狀態；
④具有錯幻覺或驚厥發作；
⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；
⑥在輕度中毒基礎上并發臟器功能明顯受損表現如與酒精中毒有關的心律失常（頻發早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現（ST-T異常、心肌酶學2倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。
重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。
①處于昏迷狀態Glasgow評分等于小于5分；
②出現微循環灌注不足表現，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心搏加快，脈搏細弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于90/60mmHg或收縮壓較基礎血壓下降30mmHg以上），昏迷伴有失代償期臨床表現的休克時也稱為極重度；
③出現代謝紊亂的嚴重表現如酸中毒（pH≤7.2）、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L）、低血糖（血糖≤2.5mmol/L）之一者；
④出現重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現。
中毒程度分級以臨床表現為主，血中乙醇濃度可供參考.
3 急性酒精中毒診斷注意事項
⑴診斷原則與鑒別診斷
急性酒精中毒是一個排他性診斷。
⑵復合中毒
⑶誘發病損或并發癥：
⑷類雙硫醒反應：患者在應用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應用某些藥物出現類似服用戒酒藥雙硫醒（Disulfiram，又名雙硫侖、戒酒硫）后飲酒的反應。因類雙硫醒反應與多種疾病特點相似，故易造成誤診，應注意鑒別診斷。
4 急性酒精中毒的治療
⑴單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基礎疾病要囑其保暖、側臥位防止嘔吐誤吸等并發癥，類雙硫醒反應嚴重者宜早期對癥處理。
⑵消化道內酒精的促排措施：由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。洗胃應評估病情，權衡利弊，建議僅限于以下情況之一者：①飲酒后2h內無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；②同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用于人工洗胃。
⑶藥物治療
①促酒精代謝藥物 美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶活性下降；加速乙醇及其代謝產物乙醛和酮體經尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為、情緒異常的患者。每次0.9g，靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用.
②促醒藥物 納洛酮能特異性拮抗內源性嗎啡樣物質介導的各種效應，共識委員會專家認為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間。建議中度中毒首劑用0.4～0.8mg加生理鹽水10～20ml，靜脈推注；必要時加量重復；重度中毒時則首劑用0.8～1.2mg加生理鹽水20ml，靜脈推注，用藥后30min神志未恢復可重復1次，或2mg加入5％葡萄糖或生理鹽水500ml內，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止。
③鎮靜劑應用 急性酒精中毒應慎重使用鎮靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物—氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應是可行選擇，口服比靜脈應用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮靜劑。
④胃黏膜保護劑 胃黏膜H２ 受體拮抗劑或質子泵抑制劑可常規應用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護效果。
⑷血液凈化療法與指征：病情危重或經常規治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療：
①血乙醇含量超過87mmol/L（400mg/dl）；
②呼吸循環嚴重抑制的深昏迷；
③酸中毒（pH≤7.2）伴休克表現；
④重度中毒出現急性腎功能不全；
⑤復合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據毒物特點酌情選擇血液凈化方式。
⑸抗生素應用：單純急性酒精中毒無應用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據，如嘔吐誤吸導致肺部感染。應用抗生素時注意可誘發類雙硫醒反應，其中以β-內酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見。
⑹對癥與支持治療： 對昏睡及昏迷患者應評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管。要做好患者的安全防護，躁動或激越行為者必要時給予適當的保護性約束，注意保暖，意識不清者側臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發生。維持水、電解質、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應用。
5 急性酒精中毒急診處置注意事項
⑴留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。
⑵輔助檢查的合理應用：中、重度中毒應常規行血電解質、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分析、血液或呼出氣體乙醇濃度測定，有基礎疾病或出現并發癥者應針對性進行檢查。一般以下情況應行頭顱CT檢查：
①有頭部外傷史但不能詳述具體情節的昏迷患者；
②飲酒后出現神經定位體征者；
③飲酒量或酒精濃度與意識障礙不相符者；
④經納洛酮促醒等常規治療2h意識狀態無好轉反而惡化者。
急性酒精中毒意識不清或不能準確敘述病史者應常規查心電圖，特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時復查。
⑶院前急救注意事項：院前急救應關注急性酒精的發病規律，研究對策。
①在接急性酒精中毒求救電話時，詢問患者神志是否清醒、是否伴有嘔吐；
②如果發生嘔吐，應指導在場人員改變患者體位，使頭偏向一側，清除口腔內容物，避免窒息；
③如果神志不清，發生心搏呼吸驟停，則應指導患者家屬及現場目擊者保持患者呼吸道通暢，進行心肺復蘇。現場救治和轉運應嚴密觀察生命體征，將呼吸道通暢作為重點，維持呼吸循環功能，酒后交通事故者盡可能詳細了解受傷史。
⑷宣教：鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預的效果，急診科醫護人員應將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分。
6 急性酒精中毒的預后
不同酒類對人體損傷有所區別，急性酒精中毒如經治療能生存超過24h多能恢復，若有心、肺、肝、腎病變者，昏迷長達10h以上，或血中乙醇濃度大于87mmol/L（400mg/dl）者，預后較差，并發重癥胰腺炎、橫紋肌溶解后病程遷延。造成死亡的主要原因為：①酒后外傷，特別是顱內出血是醫院內死亡的常見原因；②急性酒精中毒誘發腦卒中、心肌梗死也是常見致死、致殘原因；③中毒后嘔吐窒息并不罕見，如不能及時行氣管插管等通暢呼吸道，可很快死亡。
信息來源：醫殤
|
