美國如今最熱門的醫(yī)療模式ACO, 究竟是啥？
日期：2016/2/19
責(zé)任制醫(yī)療組織（ACO: Accountable Care Organization）是美國奧巴馬醫(yī)改的核心之一，意在解決如何在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用這個(gè)久攻不破的難題。ACO模式以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿組織和參與為基礎(chǔ)，采取從政府醫(yī)保Medicare主導(dǎo)的示范項(xiàng)目開始，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自主跟進(jìn)的漸進(jìn)式推廣。Humana， UnitedHealth，Aetna等大型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司均已設(shè)立了自己的ACO項(xiàng)目。但由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)較少披露其ACO業(yè)務(wù)相關(guān)信息，本文討論的ACO主要為Medicare ACO。
具體說來，ACO指不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、醫(yī)院等)自愿組織起來成為一個(gè)協(xié)同合作的整體，與管理機(jī)構(gòu)（不限于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）簽訂合作協(xié)議，為指定的人群提供醫(yī)療服務(wù)。在保證醫(yī)療服務(wù)達(dá)到一定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，醫(yī)療支出低于預(yù)先設(shè)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用越多，ACO可以拿到的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)越多。
ACO的成立過程中最關(guān)鍵的一點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿：不論是為了共同追求經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，還是出于一致的醫(yī)療理念，總之完全和行政命令無關(guān)。或許正是基于這樣的自愿原則，對(duì)于ACO如何管理其成員機(jī)構(gòu)并沒有一定之規(guī)，仍是自主決定。常見的做法有：1）由成員機(jī)構(gòu)推選出的委員會(huì)（Committee）或者董事會(huì)（Board）來協(xié)調(diào)工作和分配獎(jiǎng)懲。以位于紐約市的華裔社區(qū)責(zé)任制醫(yī)療組織（CCACO：Chinese Community Accountable Care Organization）為例，CCACO成立于2011年2月，其委員會(huì)為21名美籍華裔資深醫(yī)生。該委員會(huì)又進(jìn)一步推舉出一個(gè)11人組成的董事會(huì)；2）由成員機(jī)構(gòu)組建為合營企業(yè)（Joint Venture）。比如位于紐約州農(nóng)村地區(qū)的Chautauqua County Regional Association Medical Partners 就是由家庭醫(yī)生，長期護(hù)理機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院在2012年1月為了成為Medicare ACO而組建的合營企業(yè)。
要成為Medicare ACO，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS: Centers for Medicare and Medicaid Services）遞交申請(qǐng)并滿足一定的要求：合同期不得少于3年；指定服務(wù)人群不得少于5,000人；按CMS相關(guān)規(guī)定定期報(bào)告醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)等。
Medicare ACO的指定服務(wù)人群由CMS使用綜合考慮多種因素的算法（比如Medicare參保人的住址、曾就診的醫(yī)生和醫(yī)院等）來分配。某種意義上來說，這種“指定”是單方向的。CMS要求Medicare ACO對(duì)指定Medicare參保人群體的最終醫(yī)療結(jié)果和全程醫(yī)療體驗(yàn)負(fù)起責(zé)任來，但并不限制Medicare參保人的就醫(yī)范圍。多數(shù)Medicare參保人并不知道自己是否屬于某個(gè)Medicare ACO。當(dāng)他們需要轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生/大型醫(yī)院處時(shí)，雖然他們的家庭醫(yī)生會(huì)優(yōu)先將他們轉(zhuǎn)診至同一Medicare ACO內(nèi)的專科醫(yī)生/大型醫(yī)院，但他們并不囿于所屬M(fèi)edicare ACO。允許參保人保有自由選擇何處就診的權(quán)利是ACO與傳統(tǒng)的一體化醫(yī)療模式（Integrated Care）和健康維護(hù)組織（HMO：Health Maintenance Organization) 的明顯不同之處。
考慮到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平不同，CMS設(shè)定了3種不同類型的Medicare ACO。
1. 共享結(jié)余型ACO (Medicare Shared Savings Program) ：針對(duì)傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)制（Fee-for-Service）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2. 預(yù)付型ACO（Advance Payment ACO Model）: 作為提供更靈活經(jīng)濟(jì)支持（比如預(yù)付款）的一種補(bǔ)充，提供給一部分共享結(jié)余型ACO，用以支持這些機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)變?yōu)锳CO過程中所需的升級(jí)改造。
3. 先鋒型ACO（Pioneer ACO Model）:針對(duì)已經(jīng)有協(xié)同式診療（Coordinated Care）經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（已不再接受申請(qǐng)）。
2011年，CMS 宣布了首批Medicare ACO，一共32個(gè)，均為Pioneer ACO。 CMS 2015年4月公布的最新數(shù)據(jù)顯示，全美國一共有404個(gè)Shared Savings Program ACO 和 19個(gè) Pioneer ACO，覆蓋792萬人。這幾年里雖然陸續(xù)有一些已批準(zhǔn)的ACO退出，但總體來說ACO仍呈快速增長趨勢(shì)。
不管是問診還是檢查，所有這些本來被傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為收入的醫(yī)療服務(wù)，在ACO模式中都變成了成本；不同醫(yī)療服務(wù)相互之間本來相對(duì)獨(dú)立，各管一攤，急診歸急診住院歸住院，但在ACO模式中，不同醫(yī)療服務(wù)要共同為患者的最終醫(yī)療結(jié)果和全程醫(yī)療體驗(yàn)負(fù)責(zé)。雖然理念變化巨大，但ACO模式的管理策略還是經(jīng)典的“胡蘿卜加大棒”，一方面用多達(dá)33項(xiàng)的考核指標(biāo)來控制質(zhì)量，一方面用高達(dá)60%的共享結(jié)余比例來鼓勵(lì)降低成本。邏輯相對(duì)直接，復(fù)雜之處在于細(xì)則的制定和執(zhí)行。所謂責(zé)任制，是需要基于所服務(wù)人群的詳盡數(shù)據(jù)來落實(shí)的。ACO模式對(duì)ACO本身和管理機(jī)構(gòu)都提出了很高的管理要求，尤其是數(shù)據(jù)化方面。
對(duì)ACO來說，依據(jù)全新的規(guī)則收集、分析和報(bào)告醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)是一大挑戰(zhàn)。目前的33項(xiàng)考核指標(biāo)中既有體重監(jiān)控、乳腺癌的預(yù)防和早期檢查、高血壓、高血脂、高血糖的預(yù)防和管理這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)熟悉的指標(biāo)，還有與患者的溝通質(zhì)量、對(duì)患者的健康教育、戒煙指導(dǎo)、抑郁癥預(yù)防等較為陌生的指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)有單項(xiàng)得分，最后根據(jù)CMS算法，得出一個(gè)綜合質(zhì)量得分（Overall Quality Score）。綜合質(zhì)量得分決定了ACO的共享結(jié)余比例。綜合質(zhì)量得分不達(dá)標(biāo)的ACO，即使創(chuàng)造了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余，也分不到半杯羹。值得一提的是，早期加入的ACO已經(jīng)對(duì)部分考核指標(biāo)提出了批評(píng)，認(rèn)為這些指標(biāo)制定的過于模糊難以執(zhí)行。
ACO面臨的另一挑戰(zhàn)是升級(jí)醫(yī)療信息系統(tǒng)，提高主動(dòng)管理能力。既包括各層級(jí)之間的信息共享，提高效率并減少重復(fù)檢查等醫(yī)療服務(wù)浪費(fèi)，還包括通過分析所服務(wù)人群的組成和特點(diǎn)調(diào)整業(yè)務(wù)重點(diǎn)，比如發(fā)現(xiàn)和追蹤高風(fēng)險(xiǎn)患者以免小病不治成大病，又比如通過提前積極干預(yù)降低急重癥診治等昂貴醫(yī)療服務(wù)的需求。不少ACO都進(jìn)行了電子病歷系統(tǒng)（EMR）的新建或升級(jí)。
對(duì)管理機(jī)構(gòu)來說，為每個(gè)ACO設(shè)定盡可能公平合理的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是一大挑戰(zhàn)。每個(gè)ACO的指定服務(wù)人群可能差異很大（健康狀況，生活水平，衛(wèi)生習(xí)慣等等），ACO的業(yè)務(wù)特點(diǎn)也相應(yīng)有所不同。仍然以CCACO（Chinese Community Accountable Care Organization）為例，其指定服務(wù)人群為居住在紐約市華裔聚居區(qū)的12,000名華裔老人，其中不少人不懂英文。CCACO的一大重點(diǎn)是提供充分考慮文化習(xí)俗因素的醫(yī)療服務(wù) (Culturally Sensitive Care) ，重視與患者家庭成員的溝通互動(dòng)。在設(shè)定評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，管理機(jī)構(gòu)必須要考慮到這些差異，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（Risk-adjustment）。目前這些風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整技術(shù)還很不成熟，沒有慣例可循。無論是CMS，還是商業(yè)醫(yī)保，都在摸索改進(jìn)中。
ACO模式雖然呼聲頗高，但前景并不明朗。直到2015年，CMS才第一次正式發(fā)布了對(duì)所有Medicare ACO的全面質(zhì)量評(píng)估。有8家ACO很不幸的得了0分。位于紐約州的ProHEALTH Accountable Care Medical Group以95.41%（滿分100%）的綜合質(zhì)量得分拔得頭籌。
ProHEALTH在其成為ACO的第一年就實(shí)現(xiàn)了10,737,854美元的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余。由于其綜合質(zhì)量得分接近滿分，ProHEALTH能從CMS獲得不菲的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。ProHEALTH宣布將經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的33%用于償付投資及運(yùn)營管理費(fèi)用；33%用于再投資，進(jìn)一步提高管理水平；余下的34%作為獎(jiǎng)金分配給各個(gè)成員。獎(jiǎng)金的分配如下：75.8%給家庭醫(yī)生（Internal Medicine Providers），13.8%給專科醫(yī)生（Specialists, Medical），7.4%給外科亞專科醫(yī)生（Surgical Sub-Specialist），3%給兒科醫(yī)生（Specialists, Pediatrics）。這樣的獎(jiǎng)金分配說明了ProHEALTH對(duì)基層醫(yī)療的重視。對(duì)基層醫(yī)療的重視或許正是它為什么這么成功的原因。
ACO模式既要求不同醫(yī)療服務(wù)要共擔(dān)責(zé)任（保證質(zhì)量），也要求重視慢性病管理減少急重癥診治（降低成本），因此基層醫(yī)療的作用得以凸顯，地位得以提高。雖然ACO在美國尚在試驗(yàn)階段，但對(duì)我國醫(yī)改仍有一定借鑒意義，尤其是基層醫(yī)療長期發(fā)展不起來這個(gè)老大難問題。
信息來源：朗信醫(yī)藥信息
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