瑞典醫(yī)療：免費(fèi)醫(yī)療真的好嗎？
日期：2016/2/24
導(dǎo)語：當(dāng)瑞典政府突然提供免費(fèi)選擇，許多人為求免費(fèi)醫(yī)療而舍棄他們的私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生。公共體系不可避免地?cái)U(kuò)張，而私人醫(yī)生則失去患者。然后，他們要么被迫接受公共體系的雇傭，要么離開這個(gè)行業(yè)……
作者：Klaus Bernpaintner
翻譯：David Wu
來源：私產(chǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)與倫理學(xué)
（“醫(yī)學(xué)界智庫”轉(zhuǎn)載本文已獲授權(quán)）
作為目前生活在美國的一名瑞典人，對瑞典醫(yī)療保健有切身體驗(yàn)的我，對于羅伯特·弗蘭克（Robert H. Frank）教授在《紐約時(shí)報(bào)》發(fā)表的題為《在奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃上，瑞典人可以教會我們什么》一文中宣傳的錯(cuò)覺，必須有所回應(yīng)。
讀到這些來自經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，卻與基本經(jīng)濟(jì)學(xué)理論脫節(jié)的東西，真是令人驚奇。但暫且不談理論，弗蘭克教授只要實(shí)地考察最近的公共急診室，就足以無可挽回地粉碎他所有的幻覺。現(xiàn)實(shí)情況是，瑞典醫(yī)療保健是中央計(jì)劃悲劇的完美例證。既昂貴——雪上加霜的是——還讓無辜者白白送命。
作為社會民主黨建設(shè)“人民之家”（Folkhemmet）計(jì)劃的一部分，全民免費(fèi)醫(yī)療在上世紀(jì)50年代推行。這個(gè)宏偉抱負(fù)還包含全面免費(fèi)教育、為窮人提供現(xiàn)代住宅、強(qiáng)制政府養(yǎng)老計(jì)劃，等等。姑且疑罪從無，假設(shè)計(jì)劃鼓吹者擁有良好的意圖；可往往是良好意圖，鋪平了通往地獄終點(diǎn)的道路。
這個(gè)計(jì)劃推行還沒多久，在各個(gè)方面就已陷入災(zāi)難，現(xiàn)在，甚至隨便找個(gè)路人，都明顯知道這一點(diǎn)。他也許不能把這些情況聯(lián)系起來，但他能夠明白，這個(gè)體系絕不像宣傳的那樣可行，并且情況在迅速惡化。
在這個(gè)烏托邦計(jì)劃開始以前，瑞典擁有可以說在文明世界當(dāng)中絕對最低的稅收，毫不奇怪，生活水準(zhǔn)位居前列。而這個(gè)計(jì)劃，將瑞典變成一個(gè)全球第二高稅率（僅次于丹麥）、通脹猖獗、經(jīng)濟(jì)不斷衰退的國家。
醫(yī)療保健在經(jīng)濟(jì)學(xué)上毫無神秘之處——它只是一項(xiàng)服務(wù)。就像其他服務(wù)一樣，在自由市場上能夠以可承受的價(jià)格及不斷改善的質(zhì)量充分提供。但也像其他任何服務(wù)一樣，當(dāng)中央計(jì)劃者將手伸向它時(shí)，就會發(fā)生故障。宣稱醫(yī)療業(yè)存在的問題是由于“市場失靈”，就如同說前蘇聯(lián)的面包生產(chǎn)存在市場失靈。
讓我們看看，由瑞典政府（當(dāng)然也就是由納稅人掏錢啦）提供免費(fèi)醫(yī)療之后發(fā)生了什么。注意同樣的經(jīng)濟(jì)法則及激勵(lì)也適用于政府決定接管及免費(fèi)提供的任何服務(wù)。同樣法則也差別甚微地適用于奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃。
在瑞典，免費(fèi)醫(yī)療一開始尚被認(rèn)為僅僅提供給窮人。對那些喜歡原有醫(yī)療服務(wù)的人沒有什么影響。但當(dāng)政府突然提供免費(fèi)選擇，許多人為求免費(fèi)醫(yī)療而舍棄他們的私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生。公共體系不可避免地?cái)U(kuò)張，而私人醫(yī)生則失去患者。然后，他們要么被迫接受公共體系的雇傭，要么離開這個(gè)行業(yè)。最終結(jié)果是鐵板一塊的公共醫(yī)療。在它的運(yùn)營中，我們能發(fā)現(xiàn)弗蘭克教授所稱的規(guī)模經(jīng)濟(jì)嗎？或許。但只要考慮到管理這個(gè)體系的官僚機(jī)構(gòu)不可避免的擴(kuò)張，就算有規(guī)模經(jīng)濟(jì)存在，也會被其成本及低效抵消殆盡。
這樣的結(jié)果在瑞典顯而易見。只剩下極少數(shù)私人診所。除此以外，大部分從業(yè)者都被吸納為國家醫(yī)療保障體系的一部分。龐大的官僚機(jī)構(gòu)被架設(shè)起來，以實(shí)施對公共醫(yī)療及偽私營醫(yī)療所必要的中央計(jì)劃。
每四年一次選舉時(shí)，瑞典人對三個(gè)層面的政府投票：國家、省及地方政府。省政府是中等水平的地區(qū)性政府；有二十個(gè)這樣的省政府。它們幾乎全力經(jīng)營公共醫(yī)療，但總是資金匱乏，常常入不敷出。
自由市場制度優(yōu)勢在于供求共同形成價(jià)格，我相信德高望重的弗蘭克教授知道這一點(diǎn)。價(jià)格對醫(yī)療從業(yè)者發(fā)出信號，告訴他們：病人的當(dāng)務(wù)之急是什么，評價(jià)最高的又是什么。假如對心臟手術(shù)的需求激增，其他條件不變，服務(wù)價(jià)格也隨之看漲。醫(yī)療從業(yè)者會被提升的價(jià)格引導(dǎo)到能獲取更高利潤的領(lǐng)域。會有更多的醫(yī)生愿意提供心臟手術(shù)，實(shí)施心臟手術(shù)的產(chǎn)能提升，增長的需求得到滿足，價(jià)格又會開始回落。某些人抗議說：醫(yī)生靠最大化利潤，借病患的苦痛過上好生活，這是不道德的。但比起憑借大家的饑腸轆轆盈利賺錢的農(nóng)夫，這究竟又有何不道德可言？
自由市場制度就是這樣，借助系統(tǒng)性地分配生產(chǎn)能力（“供給”），從而迅速滿足患者的需要（“需求”）。對更低價(jià)格及更高質(zhì)量的努力追求，由于競爭總會帶來額外利益。這個(gè)法則對于醫(yī)療、手機(jī)或園藝服務(wù)都同樣適用。
公共醫(yī)療體系的官僚機(jī)構(gòu)，既然無法利用市價(jià)分配資源，就必須采用其他手段。首先，根據(jù)預(yù)估需求，猜測骨折、心臟手術(shù)、腎移植來年的數(shù)量，試圖進(jìn)行計(jì)劃指導(dǎo)。這些瞎猜注定枉費(fèi)心機(jī)，后果是某些領(lǐng)域短缺而其他領(lǐng)域過剩——同樣地——轉(zhuǎn)化成人道災(zāi)難及經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。
沒有利潤動機(jī)，就無適應(yīng)實(shí)際情況的動力，也就無法將昂貴設(shè)備利用到最優(yōu)水平，無法讓服務(wù)水準(zhǔn)提升，無法讓病人得善待而有尊嚴(yán)。所有改變都必須由高高在上的計(jì)劃者靠命令往下推動。最讓醫(yī)生及護(hù)士沮喪的是：他們不能自由地將技藝發(fā)揮到極致，不能盡其所能地幫助患者。許多最好的醫(yī)療從業(yè)者選擇改行。
雖然不大可能用數(shù)字描述，但瑞典的醫(yī)學(xué)職業(yè)技能水平明顯低于美國。從多個(gè)層面，從醫(yī)生甚至到學(xué)生，都能發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。我的一位朋友，美國醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，他在一家瑞典大醫(yī)院呆了一年。當(dāng)他察覺到瑞典學(xué)生們從未在手術(shù)室里多花時(shí)間，就深感震驚；這里沒有追求最優(yōu)秀的動力。當(dāng)然也有人無悔地?zé)釔郾韭殻ぷ鞒錾@個(gè)制度不利于這樣的態(tài)度。
經(jīng)濟(jì)計(jì)劃總帶來失敗。當(dāng)計(jì)劃者開始意識到市場的優(yōu)越性，卻依然固執(zhí)己見。他們寧可盡量模仿市場，使用“新公共管理”、代金券制度或醫(yī)療交易所這樣的時(shí)髦技術(shù)。通常，這些解決辦法的結(jié)果，甚比徹底的計(jì)劃至更具毀滅性。為使系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)，他們不得不把每種醫(yī)療情況簡化成代碼，每個(gè)病人簡化成ID號，每個(gè)療程簡化成計(jì)劃（武斷的）成本及收入數(shù)字。
一家主流報(bào)紙最近披露，醫(yī)生被要求根據(jù)病人成為未來納稅價(jià)值來區(qū)分優(yōu)劣次序。老年人的未來納稅價(jià)值當(dāng)然較低，所以在這套機(jī)器中自然列為劣后等級，而更得不到適當(dāng)治療。在私營醫(yī)療體系中，你可以決定自己的優(yōu)先等級，例如你可出售房屋，將收入花在恢復(fù)健康上。在社會主義的體系中，別人為你設(shè)定優(yōu)先等級。
我們知道，每個(gè)計(jì)劃-誘導(dǎo)行動都會導(dǎo)致五個(gè)自相矛盾且始料不及的反應(yīng)，每一個(gè)又會招致更多計(jì)劃-誘導(dǎo)行動。最后以像瑞典這樣的失敗體系而告終，那里的服務(wù)是“免費(fèi)的”，卻并非輕易得到。
在瑞典，對于非危重病例而言，你必須到公共“醫(yī)療中心”。對從普通流感到腦瘤的任何病癥，這里永遠(yuǎn)是起點(diǎn)。你必須根據(jù)你的醫(yī)療服務(wù)區(qū)域去指定的中心。接診只有通過預(yù)約。這些中心每個(gè)早上通常有30分鐘的窗口，這時(shí)你可申請其中一個(gè)預(yù)留空缺。注意要提早預(yù)約，否則輪不到你。而同一天很難得到約診。你會被分派給一個(gè)全科醫(yī)師，也許你以前從未遇見這個(gè)人；很可能是連一口瑞典語都說不好的外鄉(xiāng)人；很可能是一個(gè)討厭自己工作的家伙。假如你情況嚴(yán)重，就會踏上轉(zhuǎn)介專科醫(yī)生之旅。這個(gè)過程會耗費(fèi)數(shù)月。與弗蘭克教授所認(rèn)為的相反，這并非該體系確保最大產(chǎn)能利用率的“特色”。這是中央計(jì)劃不可避免的特色，類似于蘇聯(lián)等候面包的長龍，沒人稱其為“特色”。
這個(gè)醫(yī)療“等候長龍”就是死地絕境。當(dāng)一位病人得以見到專科醫(yī)生時(shí)，他的病情已經(jīng)發(fā)展到不可救治，這樣的事極為常見。轉(zhuǎn)介落空是家常便飯。官僚體系造就無精打采、冷漠無情的雇員，拒絕額外幫助，不為失誤負(fù)責(zé)。
假如你情況危重，你會到一家像前蘇聯(lián)那種龐大規(guī)模醫(yī)院的急診室。弗蘭克教授盛贊這些大得異常的設(shè)施提供了“規(guī)模經(jīng)濟(jì)”。斯德哥爾摩有兩家大型醫(yī)院。2004年它們由一家知名咨詢公司合成一家。“合并”當(dāng)然是失敗的，所以多年來討論再次把它們分開。
急診室完全是不同的體驗(yàn)。除非你呼吸困難或大出血，你等上5-7個(gè)小時(shí)就能見到醫(yī)生。但你只能在工作日及辦公時(shí)間才能期望這個(gè)“高”水準(zhǔn)服務(wù)。非辦公時(shí)間或周末情況就糟透了。醫(yī)生大多忙于為中央醫(yī)療部門填表，在小方格上涂劃代碼以完成履職報(bào)告，而不是去探視病人。患者立即見到醫(yī)生的案例雖有報(bào)道但也極為罕見。
關(guān)鍵是要在六至八月份以外計(jì)劃好你想要解決的重大健康問題，因?yàn)獒t(yī)院在夏季實(shí)際上關(guān)停休假。
由于缺少利潤動機(jī)，免費(fèi)服務(wù)不僅糟而且貴。一家大銀行（瑞典銀行）最近發(fā)表一份報(bào)告，指出每個(gè)賺錢謀生者平均要向政府上繳70%所得，包括從薪水當(dāng)中無形扣下的一大筆錢。隨著時(shí)間推移，免費(fèi)體系越來越貴，因此，即使稅收不斷增長，彌補(bǔ)也變得不可能，每年都有更多病情被列為非威脅生命而不再予以覆蓋。
在中央計(jì)劃失敗的最后階段，計(jì)劃者干脆放棄。他們想要從整個(gè)事態(tài)中脫身，于是決定“私有化”醫(yī)療服務(wù)。實(shí)際上，這意味著他們將醫(yī)院賤價(jià)甩賣給關(guān)系好的“企業(yè)家”。計(jì)劃者將自己轉(zhuǎn)變成質(zhì)量監(jiān)管和保障者，從而制造一個(gè)高度保護(hù)的“市場”，那里的“企業(yè)家”只被要求提供政府-質(zhì)量的服務(wù)，卻索要政府做同樣事情花費(fèi)成本決定的價(jià)格。顯然，這里形成的永久利潤空間如此巨大，足以讓你駕著救護(hù)車穿過，卻沒有競爭來阻止這一點(diǎn)。
這個(gè)情況，不僅是在醫(yī)療行業(yè)，而且在所有偽私有化及嚴(yán)重管制的行業(yè)，如教育、制藥、養(yǎng)老當(dāng)中，都是極為普遍現(xiàn)象。
當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)，巨額利潤被轉(zhuǎn)移到避稅港，醫(yī)療行業(yè)中的利潤又被迅速非法化，這個(gè)行業(yè)被政府國有化。兜了圈又回到原點(diǎn)。
以上是事情的明顯經(jīng)過。在瑞典，各政治派別及媒體專家都廣泛一致地同意，醫(yī)療行業(yè)中尤其是稅金上的利潤是不道德的，應(yīng)予取締。為此說不定哪天就會立法。
瑞典的私人醫(yī)療市場小到可憐。很少有人能負(fù)擔(dān)得起，因?yàn)榇蠹乙褳樗小懊赓M(fèi)”的東西繳納近70%的稅收。然而，政客擁有私人醫(yī)療保健，這些自然由納稅人支付。他們看起來如此特殊，為別人設(shè)計(jì)的醫(yī)療體系，對自己卻不適用。
當(dāng)我的家庭搬到美國，光辦好醫(yī)療保險(xiǎn)就花了三個(gè)月。這期間，家人不小心折了腿，我們在半小時(shí)車程外找到一家“五分鐘診所”，拍片、矯正及打石膏，沒有等待——全部費(fèi)用200美金。這樣的服務(wù)，瑞典是不存在的。這就是尚未被政府完全摧毀的市場，能創(chuàng)造價(jià)廉物美服務(wù)的案例。
美國以保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)如此昂貴，是因?yàn)檫@個(gè)行業(yè)的過度管制，還因?yàn)榉ǘP(guān)聯(lián)同樣過度管制的保險(xiǎn)業(yè)。管制保護(hù)這兩個(gè)行業(yè)免受競爭。奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃無疑會使它們更加昂貴、更加官僚主義、更加難以獲得。修復(fù)美國醫(yī)療保健的方式，是切除中央計(jì)劃及管制的毒瘤，而不是更多地移植中央計(jì)劃及管制。
我已看到（和生活在）美國醫(yī)療保健的未來，它（奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃）絕對行不通。
信息來源：醫(yī)學(xué)界智庫
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