兩保合一夾帶重大疾病治療用藥進(jìn)入目錄？
日期：2016/2/25
重大疾病保險(xiǎn)現(xiàn)狀回顧
我國(guó)目前已建立了基本的醫(yī)療保障制度，所謂“基本”，意味著保障水平比較低，但是廣覆蓋保基層。對(duì)于一些大病所產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，會(huì)導(dǎo)致很多家庭成員發(fā)生大病而使家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境。
大病是屬于小概率事件，發(fā)生的幾率比較小，但一旦發(fā)生帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)比較大，因此大病非常適合通過(guò)保險(xiǎn)分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。
近幾年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同有關(guān)部門就開展大病保險(xiǎn)工作做了試點(diǎn)政策的探索：一是提高城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；二是在大病醫(yī)保的過(guò)程中引入了商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)；三是城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)是通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)產(chǎn)品的方式來(lái)實(shí)施。
大病保險(xiǎn)和現(xiàn)有的醫(yī)保管理不同，原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。
根據(jù)衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)，截止到2014年年底，全國(guó)31個(gè)省份都開展了大病保險(xiǎn)的工作，261個(gè)地級(jí)開展了城鎮(zhèn)居民的大病保險(xiǎn)，239個(gè)地市開展了新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)，其中像北京、天津、河北等16個(gè)省份已經(jīng)全面推開。
截止至2015年年底，共有22個(gè)病種被納入大病保障范圍，針對(duì)兒童的有：兒童白血病、先天性心臟病、苯丙酮尿癥和尿道下裂；屬于癌癥的有：婦女乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、慢性粒細(xì)胞白血病、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌；此外還有終末期腎病、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死。
二保合一，重大疾病相關(guān)藥品有望進(jìn)入目錄？
回顧2015年8月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》中可知，大病保險(xiǎn)是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保群眾不額外繳納費(fèi)用。因此二保合一后籌資必須考慮大病保險(xiǎn)的保障需求。
大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。二保合一之后，如果新的醫(yī)保目錄已經(jīng)覆蓋了大病治療所需的藥品，個(gè)人負(fù)擔(dān)將會(huì)大大降低。
根據(jù)2016年國(guó)務(wù)院最新發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，亦即 “二保合一”新政的依據(jù)文件，其中二保指的是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。
該文件提及“大病保險(xiǎn)”的地方有兩處，一是基本原則中的“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展”中提及了“加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接”，二是在統(tǒng)一籌資政策中提到“各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)“。
“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”中，并沒(méi)有明確提及將重大疾病的相關(guān)藥品納入醫(yī)保目錄的字眼，調(diào)整醫(yī)保目錄要遵循的是“按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則“，最終重大疾病的具體相關(guān)藥品能否納入各省（區(qū)、市）目錄恐怕還是離不開以上原則。
展望：以價(jià)換量，降價(jià)進(jìn)入目錄將是趨勢(shì)
大病保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的藥品若想要在區(qū)域市場(chǎng)中有所斬獲，必須要滿足三大條件，一是在省（區(qū)、市）的藥品采購(gòu)招標(biāo)中中標(biāo)，二是進(jìn)入省（區(qū)、市）的醫(yī)保目錄或大病單病種治療路徑，三是產(chǎn)品的區(qū)域醫(yī)院覆蓋率和醫(yī)生處方率在同類藥品中較高。說(shuō)人話就是醫(yī)生能處方，患者能報(bào)銷。
然而，醫(yī)保基金快要穿底啦，經(jīng)濟(jì)環(huán)境不好各區(qū)域?qū)λ幤房刭M(fèi)的政策沒(méi)有最嚴(yán)只有更嚴(yán)，大病保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的藥品想要同時(shí)招標(biāo)中標(biāo)和進(jìn)入地方目錄，預(yù)計(jì)單一貨源或?qū)＠帉?huì)采取與各地政府“地方目錄的準(zhǔn)入資格與準(zhǔn)入價(jià)格”一同談判的模式，降價(jià)進(jìn)入目錄，以價(jià)換量。
信息來(lái)源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)
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