學習上海好榜樣：醫改轉折點GPO
日期：2016/3/9
醫藥觀察家報
上海的醫改動作，歷來是備受關注的，今年亦不例外——借鑒國外GPO，對部分醫保目錄范圍內未實施集中招標的品種和自費藥品探索新模式的做法，甚至讓上海收獲了“將引領國內政府采購潮流”的贊譽。然而，上海的GPO試點真能成為醫藥分開改革的關鍵轉折點嗎？
上海將試水GPO
雖然GPO這種藥品流通模式在國外尤其是美國早已廣泛采用，但在我國，受省級招標的限制，該模式的推進步伐甚為緩慢。不過，此前上海發改委公布的《上海市2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點》（下稱《要點》），卻透露出了欲打破這一現狀的野心。
上海并非醫改標桿城市，但由于市場規模較大，加上改革方向合理，其醫改政策和探索，諸如“閔行模式”、“醫聯體”、“醫保支付方式改革”等，一直是業界的關注焦點。而在此次新出臺的《要點》中，明確提出將借鑒國外GPO通行做法，選擇部分醫保目錄范圍內未實施集中招標的品種和自費藥品，推進藥品集團采購模式和醫藥分開改革的態度，再一次引起了業界的廣泛關注。
《要點》表示，在實施2014年“帶量采購”試點工作的基礎上，根據試點情況，及時發現問題，研究擴大試點品種范圍，進一步放大“帶量采購”政策效應；推進藥品集團采購模式和醫藥分開改革，探索通過社會第三方GPO，發揮市場優勢，GPO受醫療機構委托，建立聯合談判機制，優化藥品供應鏈，壓縮藥品采購價格虛高空間，降低藥品供應總成本。2015年，在華山醫院北院、瑞金醫院北院、仁濟醫院南院、市六醫院東院4家郊區新院探索GPO，后續將可能在條件成熟的區縣進一步開展試點。
盡管《要點》中并未給出明確的具體采購細則，僅僅是提供了一個GPO的框架，但在省級招標醫改政策中明文規定鼓勵試點GPO確實尚屬首次。
從2013年《關于本市醫保藥品試行“帶量采購”的實施方案》征求意見，到2014年正式發布《上海市醫療機構集中帶量采購公告》，再到如今的《要點》，顯然，除了進一步探索招標模式外，對于非招標藥品，上海也在積極探索更為個性化的管理方法。而此次的GPO探索，也可謂是沿襲了其一貫的“帶量采購”整體思路。
更重要的是，在各地招標以行政手段直接壓價備受爭議的當下，上海引入GPO或許有望形成新的定價機制，盡管其仍以降價為主，但從業界反饋來看，最終效果應當會好于當前的招標模式。
上海宣言：醫藥分開需系統性改革
◆吳玉蘭/文
“‘醫藥分開’的核心是切斷藥品利益驅動，而不是簡單的價格平移。”在“2015醫療產業政策深度解讀國際高峰論壇”上，上海市衛計委醫改辦主任付晨如是表示。
醫藥分開≠取消藥品加成
“如果按照國家的要求，通過取消藥品加成，提高醫療勞務價格可以完成國家任務，但對于解決整個醫改中的問題，我覺得意義不是很大。”付晨表示。
他指出，把藥品加成剝離出醫院的收入，藥品則變成了醫院的成本，在這樣的變化下，醫院對藥品費用的控制一定會加強，控制不合理用藥的動力會更大，從這個角度來講是有顯著意義的。
然而，問題在于取消藥品加成一不能減輕老百姓的藥費負擔，二不能優化醫院的收支結構，三不能解決藥品購銷過程中的不規范操作，從這個角度上看，顯得意義不是很大。
2009年下發的新版醫改方案中明確提出要取消掉公立醫院補償中的藥品加成收入，新醫改方案實行6年以來，全國已經有很多地方先后進行了取消藥品加成的改革。
2012年，北京啟動了醫藥分開改革，當時在5家醫院取消藥品加成增設醫師服務費，醫師服務費從原來的2元提高到42元。
同年，深圳在全市開展醫藥分開，允許公立醫院門診患者外購藥品。
2014年，浙江在全省所有公立醫院全面實行藥品零差率，徹底告別“以藥養醫”，成為全國第一個實現公立醫院綜合改革全覆蓋的省份。
付晨坦言，從時間上來說，上海的醫藥分開改革有點滯后，除了2013年在4家郊區新建三級醫院開展醫藥分開改革試點取消藥品加成外，大部分公立醫院仍然存在藥品加成。
2015年，醫藥分開將會全面推進，是上海醫改的五項重點工作之一。但醫藥分開絕不等于取消藥品加成，而是系統綜合的改革，這跟在上海4家郊區開展的醫藥分開改革和北京、深圳、浙江等省市的醫藥分開改革會有所差異。
“取消藥品加成后，會涉及到調價項目和幅度。”付晨指出，在項目的選擇上，北京選擇了醫師服務費，把取消藥品加成補償的任務都壓給了醫師服務費一個項目，所以這一個項目的收費就呈現出21倍的增長，這樣會打破醫療服務項目比價關系的平衡。
以此為鑒，上海不會把調價集中在1-2個項目上，而是首先會做比價研究，以一個醫療勞務收費項目作為標桿，研究其他的項目和它的比價關系，通過這種比價研究，找到目前醫院性價比最低的項目優先進行價格調整。
醫保帶量采購與GPO采購并存
“僅靠取消藥品加成無法徹底改革整個藥品在流通以及醫院的購銷使用中的問題。”付晨的態度是，除了要取消藥品加成以及調整醫療服務價格以外，還要探索比價關系的優化，采購模式的改革。
他表示，政府醫保部門做帶量采購動力不強，效率比較低。如果現在是一個公司來做采購的中介，由于跟自身利益相關，可以高效快速的推進。
因此，上海今年在藥品采購模式改革上，一方面由醫保來繼續推進政府主導的帶量采購，另一方面將探索市場機制的GPO采購，通過市場主體來成立第三方醫院采購的服務公司。
“所有的醫院都可以委托這個中介服務公司來進行議價，也就是大家都去參加一個團購，通過GPO組織可以形成更大的采購規模，通過合并訂單，品規減少來提高采購的集中度，從而獲得一個更低的采購價格。”付晨認為，如若發改委取消藥品定價，藥品價格最終一定是通過市場機制來形成，而市場形成的價格一定會和量形成關系，通過量價掛鉤機制形成價格，GPO模式能夠建立藥品價格的市場形成機制。
“GPO模式除了通過合并訂單形成了團購規模之外，還有一個功能，就是協調藥品供應企業和醫院，進行供應鏈的改造。”付晨說道。
他指出，藥品供應鏈通過藥品企業的外部物流和醫院內部物流的一體化管理，以及在信息系統的支持下，藥品供應企業的供應成本會降下來，企業會更多的去分擔醫院的配送成本。“GPO是有別于醫保帶量采購的一種市場機制的團購方式和供應鏈的再造，通過供應采購機制的改革，會帶來醫院收支結構的變化，藥品集中度提高了以后，采購成本和內部物流成本的都會下降，這一部分能占到采購成本的8%-10%。”
據了解，除了漸進式取消藥品加成、優化采購模式之外，上海的醫藥分開改革還包括醫院收支結構的調整，監管臨床用藥的合理性，建立針對藥品生產流通企業、醫生、患者多方的信用管理體系。
“上海的醫藥分開改革要做的是一個系統綜合的醫藥分開改革，取消加成只是整個改革中很小的部分，醫院和企業要去想一想在這樣的醫藥分開模式下，應該怎么來順應和調整。”付晨如是建議道。
學習上海好榜樣？
廖少敏/鄺海燕
上海GPO探索值得期待
上海此次明確提出探索GPO，雖然是省級招標醫改政策中首次明文規定鼓勵試點，但有業內人士指出，上海閔行一直采用GPO的方式進行集中采購和藥品供應鏈服務，上海此番做法，應該是借鑒了閔行的經驗。
作為閔行藥品招標模式的設計者，李憲法曾在接受媒體采訪時指出，閔行的醫藥分開探索，主要體現在購進、配送、支付三個環節：購進通過聯合遴選，以行政或者市場手段將公立醫院聯合起來形成采購聯合體，整合藥品采購需求，切斷購進環節的利益鏈；配送則通過物流外包，整合、剝離公立醫院的內部醫藥物流資源，讓具有現代醫藥物流服務能力的企業為公立醫療機構提供供應鏈延伸服務，切斷物流配送環節的利益鏈；第三方支付改變藥品采購的價款支付和融資方式，切斷支付結算環節的利益鏈，而且可以確保中標藥品供應企業按時拿到貨款，大幅度降低藥品流通成本。
“閔行經驗確實壓低了藥品價格，減輕了群眾負擔，降低了政府和醫保部門的資金壓力。”對此，本報特約觀察家、華中科技大學藥品政策與管理研究中心研究員陳昊表示贊同。但他也指出，閔行經驗同樣存在爭議，這主要在于市場的公平競爭方面，行政力量過多干預了市場行為。而從目前坊間傳說的上海方案來看，其在市場公平競爭方面作了許多改進，這也是其令人期待的一個方面。
不過，上海雖在GPO探索上有所創新，但從其將主要對象設定為“醫保中未招標和自費品種”等來看，上海對該模式也是顧慮重重，因而抱持著比較謹慎的態度，在短期內必然是不會進行快速的推進。并且，由于上海目前對于第三方GPO組成和采購流程尚缺乏具體的細則和明確的規定，也引起了諸多猜想，甚至有不少業內人士認為最終效果或許難如業界預想般樂觀。
而在陳昊看來，對于諸如如何安排試點醫療機構與商業企業對接等技術細節操作問題，業界無需做過多揣測或擔憂。“在這次探索中，唯一需要把握的尺度，是是否遵循市場經濟公平競爭的原則開展商業企業遴選、藥品采購與配送以及相關的服務。”至于最終結果，還需等一切塵埃落定之后再作進一步觀察——歸根結底，醫療機構壓低藥品采購價格的動力來自于藥品費用真正成為醫療服務成本，因此，相關藥品采購活動的實施離不開“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動改革的進程。
其實，即便擔憂再多，大家心里都已明白，從安徽的采購聯合體到上海的GPO，已經顯現出一個趨勢，即醫療機構“團購”藥品的做法已基本成定局。在未來，藥品要進醫院必須要經過醫院聯合體這一關卡，因為“這種做法確實提高醫療機構作為藥品集中采購中真正的‘采購主體’的參與度，是醫改前進步伐的歷史印跡”。廣東聯康藥業有限公司總經理羅勝宏如是說。
“醫療機構‘團購’藥品的形式，相對于行政主導的省級藥品集中招標采購而言是巨大的進步，真正體現了將藥品采購權歸還給醫療機構，并且有可能真正實現招采合一、量價掛鉤。”陳昊也指出，這種采購形式會成為當前大多數省份通行的做法，特別是在允許醫療機構獲取二次議價收益的情況下，它的本質仍然是某種形式下的以藥養醫。
而回歸到上海的GPO模式來看，作為伴隨著三醫聯動改革進程的產物，它會體現醫保支付方式改革、藥品費用成為醫療成本一部分的改革價值取向。從這個角度上看，陳昊認為，上海的GPO更值得期待，也應當成為未來藥品集中采購的主要方式。
醫藥分開概念早被異化？
陳昊表示，GPO采購是符合市場經濟原則的采購方式，也是國際通行的慣例，通過GPO組織專業的談判和采購能力，能夠實現合理的、市場化的藥品團購價格。這種采購方式與政府主導集中采購存在重大差別。GPO組織通常是通過市場機制遴選，市場機制能夠實現具有效率的資源配置；政府主導通常則缺乏效率，同時存在尋租俘獲的風險。
“通過市場中介組織而非政府部門，雙方自愿選擇而非強制，節約交易成本直接參與進去而非單純監管，這是GPO市場化集中采購與政府主導集中采購的主要區別。”貴州柏強制藥有限公司全國銷售總監鄭江認為，近年來我國的保障體系發展迅速，保障面和保障水平都有明顯提高，但在多數地區，醫療保險(或新農合)基金還沒有成為醫藥費用的主要支付主體，支付方式改革進展還遲緩，采用管制體系則是沒有辦法的辦法。
但相對應的，這為北京、上海、浙江等發達地區提供了探索制衡體系的基礎，上海此次GPO的試點，便是一次有力的佐證。然而，坦白說，在目前的省級招標體系下，國內的GPO實際上歸屬于醫藥商業企業對醫療機構的供應鏈延伸服務，更像是二次議價。
“隨著醫改的深入，從試點到全面取消藥品加成已成為現實。政府的補償機制目前尚不到位，醫院要彌補收益，二次議價成為醫院的必然選擇。二次議價是醫改的產物，其是否符合中國的實情尚需要更多的試驗論證，盲目推廣勢必導致醫藥行業的混亂。”因此，羅勝宏強調，國家在整治醫療的同時，也應該多關注市場的變化。
用陳昊的說法，即只要公立醫院在醫藥市場上雙向壟斷的地位不發生改變，這種單方向的二次議價本質就不會發生改變，改變的只是外在表現形式。
不得不說，為了推進醫藥分開改革，這幾年包括上海在內的各個省市確實是蠻拼的，也創造出了不少各具特色的地方性醫藥分開模式。然而，陳昊提醒道，“醫藥分開的概念從醫改伊始就被異化和扭曲”。歐美發達國家的醫藥分開通常既指醫藥分業，也包括醫藥利益聯系的隔離、分開。我國醫改進行到如今，醫藥分開僅僅指將醫院、醫生與藥品間不恰當的經濟聯系切割開來，甚至在政府或對社會宣傳層面被簡單理解為藥品進銷施行零差率就是醫藥分開。
換言之，我們所說的醫藥分開，實際上僅僅是經濟上的分開。歐美發達國家將之概括為采購外包，這也是GPO為醫療機構提供的基本服務項目。根據《采購與供應關系管理》，外包是“一個組織保留提供服務的責任，但與一個外部組織簽訂包含雙方同意的標準、成本和條件的合同，把日常服務的提供轉移給外部組織”。從這一角度來看，向來飽受爭議的藥房托管也歸屬于采購外包。
事實上，在李憲法看來，藥房托管可以理解為采購外包的極端形式。GPO的交易主體是生產商，而藥房托管的交易主體是經銷商。將藥房托管給經銷商，導致經銷商成為醫療機構藥房的壟斷經營者，是藥房托管與GPO的最大區別，也是造成藥房托管不可持續的主要原因。
陳昊認為，單純就價值鏈效率提升和成本降低而言，藥房托管不失為一種有效形式。它所引發的主要爭議是公平競爭問題，為是否存在不公平的利益相關者縱向一體化，是否存在不恰當利用市場勢力損害第三方利益。
“更重要的是，藥房托管雖然在形式上實現了醫和藥在物理上的分隔，但以藥補醫院、以藥補醫生的實質并未發生根本性變化，只不過轉變了表現形式，更為隱蔽，甚至利益聯系更為密切。”他進一步指出。
就此來看，頗值得玩味的是，上海醫藥分開旗號下的改革，恰恰是先有藥房托管，現有不太正統的GPO—相關報道稱，上海GPO集團采購試點單位中的4家新醫院早在建院伊始便探索實施醫藥分開，并將藥房整體托管給上海醫藥、國藥控股等大型醫藥企業。這應當才是人們真正所擔憂的。或許，對于什么才是真正的醫藥分開，我們還需要有更深入的思考，也唯有如此，才能找到更準確的改革路徑。
信息來源：醫藥精英俱樂部
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