【指路】分級診療趨勢下藥企如何調整經營策略
日期：2016/3/11
“分級診療的實現之日，也就是醫改的成功之時。”前段時間，國家衛計委相關負責人如是說。在去年9月國務院出臺的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(70號文)明確提出了分級診療的目標，“兩年逐步完善，初見成效；五年全面提升，成熟定型”。目前，全國共有近20個省市出臺了分級診療政策，醫聯體、“三師共管”、“1+1+1自愿簽約”多種形式精彩紛呈。試點的病種包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和腫瘤等領域，涵蓋最集中的疾病譜。
供給側改革逐漸發力，將對市場格局產生哪些影響？企業如何應對？
國內外多家專業機構聯合對中國的疾病進行了全面評估。研究表明，城市化、收入增加和老齡化導致非傳染性疾病突增。在1990年，中國與其他發展中國家非常類似，導致居民健康損害的主要疾病是慢性阻塞性肺疾病、下呼吸道感染、卒中。20年后，損害健康的主要疾病是惡性腫瘤、心臟病、腦血管病。評估還顯示，膳食因素、高血壓和煙草是影響中國居民預期壽命的主要危險因素。
疾病結構的變化決定了藥品市場的結構變化，與前四大疾病密切相關的大類，抗腫瘤、心血管、中樞神經、消化道的市場份額持續上升。預計2019年這四大類藥物的市場份額合計超過一半，達到51.8%。在IMS研究的11個慢病中，高血壓、血脂異常和糖尿病是三個最大用藥規模的病種。基層市場的品類結構將發生重大變化，與慢病相關的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、晚期腫瘤、慢性腎病等將成主角，市場規模和市場比重雙雙提升。
終端市場結構中，公立醫院仍占據絕對的主導地位，2014年達到了69%。基層醫療機構的比重由8%上升到9%，零售終端則由26%降低到23%。隨著分級診療的全面深入推進，城市大型公立醫院的用藥比重有望下降，基層市場快速上升。零售在電商和醫保等相關政策支持下，迎來新的發展拐點。電商可能成為重要的終端渠道。大醫院、基層市場、零售、電商等終端市場的多元化和均衡發展，更好地適應了醫療服務和用藥需求的新變化。
我國因慢病導致的死亡人數占全國總死亡人數的85%，醫療費用負擔占全國疾病負擔的70%。由于基層能力不強、藥物種類較少等原因，大量慢病患者習慣上涌向大醫院。調研發現，到大醫院就診的門診患者中，83%-85%是慢性病患者，其中高血壓和糖尿病占據了慢性病的主體，他們僅單純開藥就為三級醫院貢獻了30%的門診量。
廈門市的分級診療實踐則表明，2015年1-7月，全市三級醫院的普通門診量同比下降15.5%，基層社區診療服務量同比上升了36.3%。廈門的改革目標是，到2015年底三級醫院的門診量要同比下降35%以上，基層上升35%以上。
分級診療帶來終端消費分布結構的大調整。兩年內實現90%的患者留在縣域內就診，70%以上的居民2周患病首選基層醫療機構等目標，意味著兩年內，三級醫院1/5-1/3左右的門診量會分流到基層，下沉的患者用藥需求可能在多個渠道得到滿足，包括社區衛生、社會藥房、DTP藥房、電商等渠道。
“強基層、建機制”是醫改的基本方向。隨著整合式改革的深入，社區衛生機構的服務能力提升，三級醫院的一部分門診量將會轉移到基層。其他終端市場例如社區衛生、社會藥房、醫藥電商，可能產生更多的增量機遇。基層強、機制活、患者下沉、終端分化是不可阻擋的大趨勢。
新形勢下，企業應當未雨綢繆，因勢而變，調整經營策略，認真思考客戶到哪里去了？客戶的行為發生了怎樣的變化？我們還可以為誰服務？現有的產品和服務是否適應新變化？企業使命在新階段提出了怎樣的要求……等等。
分級診療不僅改變患者的就醫行為，而且促進健康觀念的轉變。在全科醫生等醫護人員的指導和干預下，患者的就醫行為和生活方式都將發生變化。高血壓、糖尿病、腦卒中等不同慢病患者的細分人群，他們的產品需求不再局限于藥品，而是拓展到相關的家用醫械、營養品、保健品等相關產品領域。還會產生許多信息咨詢、健康生活等服務需求。
相應地，企業應當關注目標人群的需求變化，深入調研產品和服務需求，在此基礎上優化企業的產品和服務組合，實現轉型發展。
推進分級診療是一項系統工程，衛生系統首當其沖，面臨許多挑戰和壓力。例如，全科醫生隊伍的建設，如何增加數量和提升能力培訓？基層社區衛生中心的藥品銷售全部實行零差率銷售，如何有效管控藥房的成本？大量慢病患者下沉后，如何滿足多層次的藥品需求？如何提升信息化，有效支持管理和服務？如何建立廣泛有效的疾病管理體系……客戶的困難就是新的市場機遇。這些挑戰和壓力給企業提出了新的課題，能否拓展醫療和醫藥的服務邊界，延伸到醫療系統內部，幫助客戶解決關鍵問題，從而實現新的發展？
商業企業專長于物流服務和供應鏈管理，可以探索物流服務延伸、藥房托管、處方外配等多種方式的合作，還可以在品種保供、信息化和疾病管理等方面助力社區衛生服務機構。比如，上海的社區綜改探索了定點藥房處方外配方式，藥品制造企業也有拓展的空間，在全科醫生培訓、疾病管理、用藥依從性等方面，都存在拓展服務邊界的機會。
對藥品制造企業尤其是品牌高端制藥企業而言，城市醫院市場一直是核心，經營資源投入最多，銷售貢獻最大。基層市場被稱為非目標市場，或者廣闊市場，沒有配置專業的營銷隊伍，客戶管理較為粗放。現在市場的格局悄然改變，目標人群不再集中在大醫院，制藥企業如何調整經營策略？如何優化組織和資源配置？如何更高效更經濟地服務扁平化的市場？
工業企業面臨的困境不一定局限在內部尋求解決方案。商業企業的轉型升級進展較快，全國網絡、深度分銷、現代物流、醫藥電商、處方外配等，極為豐富的分銷服務功能可以承接工業企業在基層市場上的客戶管理和市場服務。制藥企業的部分業務外包給分銷企業，是未來的基本趨勢之一。今年初，拜耳牽手上藥控股。未來5年，上藥控股將“集成總包”拜耳的“白加黑”等5個品牌藥在中國市場的商業運作。類似的服務外包案例將在更多的醫藥工商企業之間演繹。
互聯網的介入為分級診療提供了高效可行的路徑。“互聯網+醫療”帶來大數據優勢，專家與基層醫生在線溝通，討論病例、遠程會診，提升優質醫療資源的利用效率。去年底，烏鎮互聯網醫院正式啟動上線，首次嘗試在線診療、電子病歷共享、電子處方等服務。互聯網醫院向上連接大醫院、大醫生，向下連接基層醫院、基層醫生，中間連接醫、險、藥，本質上是互聯網分級診療的大平臺。
去中心化、扁平化是醫藥市場未來的重要特征，呈現互聯網時代的共性趨勢。醫藥也要“+互聯網”，電商更適合客戶分散、單點量小的基層市場，“連接一切”和“永遠在線”的優勢，企業更容易與客戶高效溝通。生產企業拓展互聯網思維，用戶體驗、簡約、極致、迭代……產品創新有更多的源泉。分銷企業拓展互聯網思維，用戶體驗、社會化、大數據、平臺、跨界，服務拓展有無限的空間。現在，并非最壞的時代，可能，是更好的時代。
新醫改，非常在乎分級診療
國家層面的全面深化改革，更加重視改革的系統性、整體性和協調性。經濟環境正處于新常態，經濟增長面臨下行壓力，國內生產總值和財政收入的增速下降、醫保基金籌資規模增速下降、居民人均收入增速下降。“三下降”給深化醫改增加了壓力和約束。
隨著我國城鎮化工業化進程的推進，城鎮人口將持續增加，城鎮居民對醫療衛生服務的需求持續擴大。而人口老齡化速度加快，高齡人口比例增大，對老年醫療服務的需求會越來越多。“三化”則對醫療服務提出更多更高的要求。
在基本實現“全民醫保”的目標之后，面對當前的壓力和新要求，增量式的醫改難以為繼。未來“十三五”的改革將是整合式醫改。分級診療作為整合式改革的舉措，它有利于優化醫療資源配置，有利于促進合理有序的就醫格局，有利于構建和諧的醫患關系，從根本上破解看病難題，是關乎全局的問題。所以，分級診療不再僅僅是一項衛生管理措施，而是影響公立醫院改革全局性的戰略性舉措。國家出臺專門的政策進行指導，在2016年國家衛計委的六大重點工作中，“加快推進分級診療”列入其中。
分級診療，就是患者根據病種和病情以及治療的難易程度，選擇到適宜的醫療機構，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。
分級診療是針對疾病的連續性治療。雖然治療的場所可能不非一個固定的醫療機構，但治療的過程是連續的，信息相通、行為相接。
首診地點的選擇權仍在患者。“基層首診”是政策的導向，不是強制性的規定。患者如果愿意承擔相應的成本，仍可以自由選擇首診的醫療機構。高級別醫院內的自費、特需、收費較高的普通門診通道依然存在。
轉診的決定由醫務人員做出。基層首診之后是否需要向上轉診，由全科醫生或者家庭醫生決定；在二三級醫院醫治后何時轉回基層進行康復護理，則由主治醫生確定。雙向轉診屬于醫療行為的一部分，醫生需要征求患者的意見，但患者不可能代替醫生做出決策。
分級診療是相關領域的綜合改革。它融合了醫保支付、遠程診療、多點執業、基本藥物等眾多領域的配套制度，是系列化的制度安排。
作為衛生領域的基礎性法律，《基本醫療衛生法》被列入五年立法規劃，為一檔項目。分級診療是立法的重點和難點之一，國家衛計委法制司司長張春生認為，“分級診療是基本衛生法中構建中國特色基本醫療衛生制度最重要的內容。需要從制度、機構和個體層面做出考慮，要明確不同層級醫療衛生機構的功能定位，加強分級診療的機制和制度建設。”
去年國辦發的70號文《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，整體部署加快推進分級診療制度建設，形成科學有序的就醫新格局。文件提出了2017年和2020年分級診療的發展目標，明確了兩大方面工作舉措：一方面，以強基層為重點完善分級診療服務體系，具體采取6項措施；另一方面，建立健全分級診療保障機制，包括6項制度機制。
分級診療體系牽一發而動全身。相關的立法工作已經啟動，國家層面的指導意見開始實施，財政、醫保和價格等各項配套措施在各地的探索試點中持續跟進，并與分級診療各項政策相銜接。未來具有中國特色的分級診療體系，在健康中國戰略的框架下可望基本建成并逐步完善。
國內外實踐路徑
英國的醫療服務體系NHS中，85%為公立醫院。但是，以私立為主體的全科醫生GP隊伍，滿足了90%左右的就醫需求，耗費的醫療經費不超過NHS總量的8%。
英國NHS中，全科醫生承擔初級醫療，負責患者的首診，還承接慢病管理和公共衛生。全科醫生隊伍中超過75%為自由執業的醫師，他們通過與NHS簽訂服務合同，即政府購買服務。全科醫生隊伍的25%左右受雇于NHS，他們領取NHS的固定工資，由NHS分配到一個或多個GP診所工作，每周有規定的工作時間。
上世紀七十年代，英國的全科醫生制度并沒有形成有效的體系，當時的重點還在醫院，全科醫生人員的質量參差不齊。隨后政府采取了一系列的改革措施，其中最關鍵的是三個方面：一是增加全科醫生的收入和醫療經費的決定權。二是提供優質的規范化培訓。三是提供權威的臨床路徑指南。
英國的NHS以其公平性、低成本和高績效聞名于世。根據世界銀行數據，2013年英國人均預期壽命排第12位，人均GDP排第19位，衛生總費用占GDP的比重排第37位。雖然中英兩國的醫療服務體系有很大的差異，但是，其高效的全科醫生制度給我們很多啟示：(1)立法先行。以法制引領和推動改革，使分級診療建立在法制的基礎上。(2)服務競爭。將醫療服務的購買者和服務者相分離，衛生部門轉變為服務的購買方和監管方，以人口和服務績效為基礎進行資金分配。(3)資源下沉。建立符合行業特點的全科醫生薪酬和績效管理體系，增加全科醫生對醫保經費使用的話語權。
廈門市是國家慢病管理的試點城市。從2012年開始，從最初的慢病“醫院-社區一體化管理”，到后來的專科醫生與全科醫生“結對子”，再到創建“糖友網”形成“三師共管”，基本建立了“急慢分治，慢病先行，柔性改革，多方共贏”的分級診療制度體系。
“三師共管”，即每一名簽約管理的慢病患者，都由一名三級醫院的專科醫師、一名基層醫療機構的全科醫師和一名經過培訓認證的健康管理師組成的“三師團隊”，提供診療服務與健康管理。
為了確保“三師”隊伍有效運作，關鍵在于基層能否接得住？大醫院是否愿意放？患者可否樂意去？廈門市出臺了一系列有效舉措，例如鼓勵專科醫師“師帶徒”，配齊基層用藥品種和診療項目；取消大醫院的門診補助，改為專項補助，將分級診療的相關指標納入院長的年度考核。大醫院的“專家號”基層預約優先，調整基層醫保報銷比例，降低個人自付部分；等等。
實行慢病的分級診療管理之后，廈門市的慢病患者下沉明顯。從2012年到2014年，高血壓患者在基層醫療機構的就診比例由22.3%上升到51.8%；糖尿病患者在基層醫療機構的就診比例由14.7%上升到26.0%。“糖友網”和“高友網”實行精細化管理的患者達到34378人。
廈門的探索中增量資源投入并不多，以整合式改革為主。去年夏天，國家衛計委等多個部門和研究機構密集趕赴廈門，多層面多維度調研，最后高度一致地肯定了廈門的實踐經驗。
全國其他多個省市相繼進行了分級診療的探索。江蘇、浙江、四川、青海等省發布有關分級診療工作的專門文件，從資源配置、制度建設、保障措施、考核評價等方面對分級診療制度做出了相應規定。北京、寧夏、重慶等地在醫療聯合體、醫療集團管理相關政策文件中，對分級診療做出了制度安排。
青海省從2013年10月1日起，在全省的省州縣鄉全面推開實施分級診療。主要措施是：建立四項轉診機制，采取九項控費措施，配套六項監管措施。從實施進展看，各項政策平穩推進，初見成效。三級醫院和基層醫療機構的住院人次、醫保基金支出呈現“兩升兩降”的良好局面。
上海市去年啟動社區衛生綜合改革，提出“社區衛生綜合改革31條”，包括5個方面，即“一個主角、兩個標準、三個機制、四項任務、五大平臺”。截至去年底，全市245家社區衛生服務中心推開家庭醫生制，覆蓋全市94%的社區衛生服務站，簽約居民936萬人，占服務人口的42%。新一輪改革的亮點在于：做實家庭醫生，守好健康和醫保費用兩扇門；社衛中心從服務機構轉為管理平臺；標化工作量化管理，激發醫務工作者的積極性。
在互聯網+的時代大背景下，依靠互聯網建立和完善分級診療服務體系已成為一種趨勢和熱潮。互聯網拓展了醫患的公共空間，改變了患者參與醫患互動的模式。互聯網能把資深專家的經驗和年輕醫生的時間相融合，提高醫療服務能力，讓患者就近就醫，從而真正實現分級診療。互聯網大數據有助于提高醫療服務質量，通過對就診流程、就診體驗等醫療質量數據的分析，提高醫療安全水平。信息化是重要的基礎和抓手，既能實現數據共享和多方協同，又能有效監管質量和安全。
目前已有許多創業型的互聯網企業推出服務方案，例如微醫集團、益醫生、樂辰科技，等等，他們通過互聯網實現醫生之間的協作、根據病情匹配醫療團隊、建立遠程會診中心、提供醫療服務績效管理系統，等等，專業新穎的商業模式獲得了許多投資機構的追捧。
互聯網平臺企業，例如百度，建立在線問診模式，通過大數據分析提供智能分診服務，并根據臨床專家的特點，推送匹配患者。
有的移動醫療創業者瞄向醫生資源，試圖借助互聯網實現“自由行醫”，在現實醫療體系之外建立一種互聯網醫療體系，并進行一系列分級診療的探索。
網絡技術和醫療服務的有機整合，為建立分級診療體系帶來了新的發展路徑和創新空間。
信息來源：國控上海藥事圈
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