與北大教授李玲商榷，請(qǐng)對(duì)醫(yī)改高抬貴手，行不？
日期：2016/3/14
今年的兩會(huì)議程已經(jīng)過半，但“看病難、看病貴”的問題還在喋喋不休的爭(zhēng)論：你找原因，我提方案。我猜，說的人很煩，聽的人更累。十多年過去了，為什么“難依舊是難、貴依舊是貴”？醫(yī)改的路到底往前走了多遠(yuǎn)？當(dāng)初被擱淺的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，有沒有人為它復(fù)盤反思？
文│李宗品
BY 品醫(yī)堂
3月6日，某數(shù)字醫(yī)療公號(hào)發(fā)了一篇題為《北大教授李玲：中國(guó)醫(yī)改就是一群腦子不好的人在開特奧會(huì)》，標(biāo)題很“生動(dòng)”很抓人，截止到本文上傳時(shí)，閱讀數(shù)已接近10萬，點(diǎn)贊數(shù)超過300。不管是正反向，影響力足夠大了。原以為這是李玲教授的最新觀點(diǎn)，細(xì)查才知此文最先發(fā)在2014年5月16日《英大金融》雜志上，原題為《李玲：我覺得我是中國(guó)派》。
當(dāng)然，在醫(yī)改話語權(quán)方面，李玲教授早就是名聲在外，也是去海里講過課的“紅頂”學(xué)者，所以她罵其他人“腦子不好”，一點(diǎn)也不奇怪。就在這篇文章里，自稱非左非右的“中國(guó)派”李玲，對(duì)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)界的“唯市場(chǎng)派”極盡嘲弄，認(rèn)為他們“鬧了不少國(guó)際笑話”，“將民間資本引入公立醫(yī)院改革即是一例”。
被李玲教授“笑話”的這件事，指的是：2005年1月前后，根據(jù)當(dāng)時(shí)已出臺(tái)的《城市醫(yī)療服務(wù)體制改革指導(dǎo)意見》，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革啟動(dòng)在即，在宿遷、菏澤等一些地級(jí)市一些公立醫(yī)院引入外部資本走在前面。轉(zhuǎn)折點(diǎn)出現(xiàn)在當(dāng)年的7月28日，中國(guó)青年報(bào)刊文《目前中國(guó)的醫(yī)改是基本不成功的》，引用了國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)牽頭的一份醫(yī)改課題報(bào)告結(jié)論，掀起了一股質(zhì)疑醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的風(fēng)潮。時(shí)任北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任的李玲，彼時(shí)趁勢(shì)搖旗吶喊，站立潮頭指斥醫(yī)改“失敗”罪在“市場(chǎng)失靈”，公立醫(yī)院公益性不能動(dòng)搖，改革應(yīng)由政府主導(dǎo)。
一時(shí)間，新生的市場(chǎng)改革力量，被葛延風(fēng)與李玲等“政府主導(dǎo)派”扣下了“過度市場(chǎng)化”的大帽子，壓得喘不過氣來。隨后，搞得風(fēng)生水起的宿遷醫(yī)改，被李玲牽頭調(diào)研出具的調(diào)查報(bào)告又定性為“失敗”；菏澤醫(yī)改，5家公立醫(yī)院半年內(nèi)完成產(chǎn)權(quán)改革，一個(gè)月后又全部收歸國(guó)有。這種匆匆來去的醫(yī)改實(shí)踐，不由分說被定性的“失敗”，真的可以稱作“失敗”嗎？以十多年來的推進(jìn)實(shí)效看，筆者以為，當(dāng)時(shí)全盤否定公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，是由主政的維穩(wěn)心態(tài)、部門的壟斷心理起了決定性作用，只是假借了“公益性質(zhì)不能變”這個(gè)政治正確的帽子。
那段日子，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也許錯(cuò)過了“斷腕革新”的最好時(shí)機(jī)。2006年6月李玲牽頭調(diào)研的《江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)查報(bào)告》刊發(fā)在中國(guó)青年報(bào)上，7月她的北大同事、知名經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁教授在《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》上連發(fā)兩篇文章《也談宿遷醫(yī)改》，說看到那篇報(bào)告后的感受，只有四個(gè)字：大失所望。并在文章中，對(duì)李玲課題組報(bào)告的調(diào)研方法、數(shù)據(jù)和主觀態(tài)度逐一作了詳盡批駁。一年后，周其仁也帶隊(duì)去了宿遷調(diào)研，發(fā)現(xiàn)了不一樣的情況，在經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)再度發(fā)文《宿遷醫(yī)改的普遍意義》，告訴公眾：宿遷醫(yī)改的背景是，財(cái)政缺口過大，醫(yī)院連年虧損，不得不改。而且也并非一“賣”了之，改革者訂立了“三分”準(zhǔn)則：“管辦分離，醫(yī)衛(wèi)分策、醫(yī)防分設(shè)”。設(shè)計(jì)周密系統(tǒng)，政府主動(dòng)矯正錯(cuò)位角色，不當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，只當(dāng)裁判員。
幾番論戰(zhàn)，最終還是以李玲教授為領(lǐng)軍者的政府主導(dǎo)派，占據(jù)了上風(fēng)。2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)。自此，準(zhǔn)備簡(jiǎn)政放權(quán)的主管部門，又開始了大包大攬起來，挽起袖子上陣，事無巨細(xì)操心。自此，有了“確立政府辦醫(yī)”全省綜改的安徽醫(yī)改，有了“院長(zhǎng)醫(yī)師年薪制”為亮點(diǎn)的三明醫(yī)改。
這兩個(gè)被李玲們視為掌上明珠的醫(yī)改標(biāo)本，真的稱得上“成功”了嗎？如果單看李玲團(tuán)隊(duì)出具的調(diào)查報(bào)告，那必須是相當(dāng)?shù)某晒ΑＨ缤莻€(gè)著名的呂逸濤導(dǎo)演自己執(zhí)導(dǎo)的央視春晚打100分一樣，那是絕不含糊。
不過，是不是別光聽甜言蜜語，也別光亢奮自嗨，也聽一聽民間的聲音。近幾年，每每參加醫(yī)藥界代表委員“聲音責(zé)任”座談會(huì)，都能聽到行業(yè)專家與企業(yè)家對(duì)兩個(gè)標(biāo)本截然不同的批評(píng)。再翻看那篇文章末尾的評(píng)論，就知道實(shí)際情況恐怕并不是那樣。安徽改：“兩個(gè)信封”的招標(biāo)采購政策，藥企叫苦不迭，因“價(jià)低者得”的招標(biāo)原則，質(zhì)量更好的品種往往選擇退出；政府對(duì)醫(yī)院的投資并不多，羊毛還是出在羊身上。三明醫(yī)改：院長(zhǎng)醫(yī)師年薪制看起來很美，但從論壇留言反饋，很多醫(yī)師只能拿到一半，水平高的醫(yī)生流失到外地的多；藥品可選擇的余地仍然有局限。
最近聽說宿遷市要花18個(gè)億重建“第一”人民醫(yī)院，本是政府主動(dòng)跳出來當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”的又一失策之舉，反倒被李玲們弄成了宿遷醫(yī)改徹底失敗的又一佐證。
十多年的醫(yī)改實(shí)踐已經(jīng)說明，大包大攬的醫(yī)改，花最少的錢提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)？行得通么？我看只能平添主管部門的負(fù)累，結(jié)果只能是公立醫(yī)院效率的進(jìn)一步低下，醫(yī)務(wù)工作者積極性受挫，醫(yī)藥企業(yè)怨聲載道。
若按當(dāng)初的市場(chǎng)派方案，政府管好尖端科研、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與監(jiān)管，放手醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)，現(xiàn)如今一定已有不少醫(yī)療巨頭經(jīng)過競(jìng)爭(zhēng)篩選，成為化解看病“難與貴”兩大癥結(jié)的主力軍，醫(yī)改也不會(huì)是現(xiàn)在這樣的兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回原點(diǎn)了。
2016年3月8日，中共中央機(jī)關(guān)雜志《求是》的理論宣傳平臺(tái)《求是理論網(wǎng)》刊文《李玲：破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制是醫(yī)改的重點(diǎn)》。文中，李玲教授自己也承認(rèn)了：“醫(yī)改在取得成效的同時(shí)，也有弊端，最大的弊端就是在政府投入大幅上升的時(shí)候，它沒有能同步地推進(jìn)公立醫(yī)院的改革”。
“未來的醫(yī)改方向，就是改變這種逐利機(jī)制，讓醫(yī)院重新回歸到一種社會(huì)福利性質(zhì)的這種機(jī)構(gòu)。其實(shí)2009年的醫(yī)改方案就是要求公立醫(yī)院要回歸公益性，但是很遺憾，這些年公立醫(yī)院改革還在試點(diǎn)，現(xiàn)在其實(shí)有一些地方，已經(jīng)試點(diǎn)出來了，但是目前我們還是沒有能夠從國(guó)家層面下決心。”
即使在醫(yī)改的指揮臺(tái)上，李玲教授已“聲名顯赫、碩果累累”，但對(duì)醫(yī)改小組目前的話語權(quán)設(shè)置，她仍然不太滿意。“把深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組與習(xí)主席擔(dān)任組長(zhǎng)的全面深化改革小組掛鉤，那樣才能真正理順關(guān)系。如果那樣，醫(yī)改小菜一碟。真的，小菜一碟。”（語見那篇著名的《李玲：我覺得我是中國(guó)派》）
可是，真的會(huì)是“小菜一碟”嗎？公立醫(yī)院改革遲滯十年，未見真成效。責(zé)任誰來擔(dān)？顯然，李玲教授覺得她是可以免責(zé)的，因?yàn)椤鞍不蔗t(yī)改”、“三明醫(yī)改”已經(jīng)成功了。至于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的那些老毛病還在，那也是因?yàn)椤皣?guó)家層面沒能下決心”全力推行她的方案。也恰如她在那篇文章里說的：“中國(guó)醫(yī)改是‘特奧會(huì)’，一群腦子不好的人在開特奧會(huì)，發(fā)令槍一響，四下亂跑，參與但不負(fù)責(zé)任”。不想評(píng)論李玲教授這里拿“特奧會(huì)”打比方對(duì)那個(gè)特殊人群是否有侮辱和失禮，如果非要這么比，那她本人應(yīng)當(dāng)也是包含其中的。
今年是“十三五”規(guī)劃的開局年，又到了抉擇的關(guān)口。路徑的選擇，直接決定了未來的成敗。這一次，我們還要將醫(yī)改的重點(diǎn)放到“破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制”上嗎？
筆者以為，醫(yī)改當(dāng)前最大的痛點(diǎn)，不在于破除公立醫(yī)院的逐利性，而在于必須盡快打破公立醫(yī)院的壟斷性，全力推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)。讓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從灰色地帶走出來，真正呼吸到?jīng)]有歧視的政策空氣，真正招納到?jīng)]有后顧之憂的優(yōu)質(zhì)人才，成長(zhǎng)為有擔(dān)當(dāng)、有作為的另一極。惟其如此，分級(jí)診療才有可能實(shí)現(xiàn)，看病擁堵才能真正化解。惟其如此，競(jìng)爭(zhēng)才能充分有效，價(jià)格終會(huì)因競(jìng)爭(zhēng)而趨于合理。
有些話實(shí)在是不吐不快。斗膽說出來，與李玲教授商榷，也請(qǐng)方家指正。
商榷一：公立醫(yī)院“逐利”，誰的屁股該打板子？
彈幕：吃不飽，不賣藥求生，只能去死。再說，“盈利”真有那么刺耳嗎？
前面說過，宿遷為什么會(huì)率先吃螃蟹？是虧損太多、難以運(yùn)轉(zhuǎn)之下的選擇。政府無錢投資，醫(yī)院需要生存，賺取正當(dāng)?shù)睦麧?rùn)，激勵(lì)員工、滾動(dòng)發(fā)展，無可厚非吧。
醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，和教師一樣，有天然的救命和育人奉獻(xiàn)職責(zé)，值得整個(gè)社會(huì)去尊崇。但每一個(gè)醫(yī)生個(gè)體，也都是普通人，需要養(yǎng)家糊口，不能過分天使化，更不能妖魔化。別用道德綁架他們。就如同教師利用業(yè)余辦個(gè)收費(fèi)補(bǔ)習(xí)班，醫(yī)生下班時(shí)間“加個(gè)號(hào)”，都在情理之中。
至于過度“逐利”這件事，可以用公司制度、行業(yè)操守和國(guó)家法律來約束它。拿這個(gè)當(dāng)作未來醫(yī)改的重點(diǎn)，恐怕是揀了芝麻、丟了西瓜。
商榷二：到底是“市場(chǎng)失靈”，還是“市場(chǎng)畸形”？
彈幕：明明是你一家獨(dú)大的壟斷畸形，卻偏偏給俺扣一頂“市場(chǎng)失靈”的帽子。
按李玲教授的說法，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)院里供需雙方的交易是不對(duì)等、不公平的，所以市場(chǎng)原則在這里“失靈”了。貌似是十分公允的，但這里有兩個(gè)問題存在：一、先是預(yù)設(shè)這些醫(yī)生和醫(yī)院昧著良心賺黑錢；二、守著壟斷地位不放，不靠競(jìng)爭(zhēng)，能否在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)你所理想的“花最少的錢提供更好的服務(wù)”？
至今仍我贊同十多年前時(shí)任安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)周生來的那個(gè)觀點(diǎn)，其實(shí)不是“市場(chǎng)失靈”，而是本身就沒有運(yùn)行真正的市場(chǎng)機(jī)制，這個(gè)市場(chǎng)是畸形的。
商榷三：看病究竟“貴”在哪里？
彈幕：醫(yī)保不進(jìn)來埋單，老百姓感受到的永遠(yuǎn)是“貴”。
貴與不貴，是相對(duì)的。李玲教授說了，這還是由“逐利”的公立醫(yī)院大搞“過度醫(yī)療”帶來的。但這只是事情的表征。要我說，根子上仍是“壟斷”的公立醫(yī)院“一家獨(dú)大”導(dǎo)致的。嫌貴？你可以去別家啊，一句話噎你一個(gè)跟頭。因?yàn)閮?yōu)質(zhì)資源就集中在這兒，你別無選擇。
辦法還是有的，用如今時(shí)髦的詞，就是啟動(dòng)供給側(cè)改革：由醫(yī)保來埋單。醫(yī)保也由多個(gè)保險(xiǎn)公司來競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療控費(fèi)的事情交給更專業(yè)的醫(yī)保公司，他們自然會(huì)來制約醫(yī)院的浪費(fèi)，老百姓還用擔(dān)心是不是“貴”嗎？
如同車主上了一年的全險(xiǎn)，車出了事故，保險(xiǎn)公司會(huì)立即啟動(dòng)一系列理賠流程，費(fèi)用的事情你基本不用去操心。
商榷四：看病究竟“難”在哪里？
彈幕：優(yōu)質(zhì)通道只有一個(gè)，大病小病全擠在這里，不堵才怪。
難在核心資源過度集中在一線城市的大醫(yī)院。刨去人們“小病看大醫(yī)”的就診觀，分級(jí)診療為何推行不力，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療人才短缺，或者受到的信任度不夠。
幾天前，全國(guó)政協(xié)常委、原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫接受采訪時(shí)，說了自家經(jīng)歷的“看病難”：他外孫女身體不舒服，醫(yī)生出身的黃潔夫?qū)ε畠赫f沒啥大問題，但女兒不放心還是帶孩子去了兒童醫(yī)院，但排了4個(gè)小時(shí)也沒掛上號(hào)，女兒急得直哭。
看病難，衛(wèi)生部長(zhǎng)家都遭遇了，普通百姓誰也逃不過。但藥方在哪里？找了十多年，還沒有什么“療效”。僅靠醫(yī)保報(bào)銷限制來攔截，恐怕難以疏導(dǎo)。更有效的法子應(yīng)當(dāng)是，增設(shè)有實(shí)力的醫(yī)療資源，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，或開個(gè)體診所，或坐診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
商榷五：民營(yíng)醫(yī)院長(zhǎng)期被“矮化”，誰之過？
彈幕：你不給土壤和空間，我永遠(yuǎn)是后娘養(yǎng)的，怎能“茁壯成長(zhǎng)”，怎能“分憂解難”？
李玲教授說了，并非反對(duì)醫(yī)療體系中的市場(chǎng)因素，“在她看來，應(yīng)該首先保障醫(yī)療領(lǐng)域的國(guó)家隊(duì)，解決多數(shù)人的看病問題”。（注：雖說這一點(diǎn)已被證明舉步維艱，國(guó)家財(cái)政和醫(yī)療國(guó)家隊(duì)都不堪重負(fù)。）
“事實(shí)上，國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域一直對(duì)市場(chǎng)放開，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量已超過公立醫(yī)院。”不知道李玲教授這一數(shù)據(jù)來源是哪里？我給大家看一下國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2015年11月底對(duì)外發(fā)布的最新數(shù)據(jù)：截止到2014年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)981432個(gè)，比上年增加7034個(gè)。醫(yī)院中，公立醫(yī)院13314個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院 12546個(gè)。民營(yíng)醫(yī)院床位占醫(yī)院床位的比重由2013年的15.6%提高到2014年的16.8%。
一比較就明白了，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量沒有超過公立醫(yī)院，少了768家，但其床位數(shù)卻僅占醫(yī)院總床位數(shù)的16.8%，可見力量懸殊。
提起民營(yíng)醫(yī)院，世人就習(xí)慣性的與“忽悠”、“暴利”等詞語聯(lián)系起來，形象被“矮化”，這對(duì)那些有志于醫(yī)療事業(yè)的社會(huì)資本顯失公允，許多實(shí)力不錯(cuò)、管理規(guī)范的民營(yíng)醫(yī)院，也蒙受陰影，背了黑鍋。
這與國(guó)家在政策上對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的歧視不無關(guān)系。雖然國(guó)務(wù)院及主管部門此前也多次下文“鼓勵(lì)民間資本”參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投建中來，但成效不大。因?yàn)闆]有職稱評(píng)定及學(xué)術(shù)地位上的認(rèn)可，民營(yíng)醫(yī)院不可能吸納一線的優(yōu)質(zhì)人才進(jìn)入；沒有醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)的寬松環(huán)境，民營(yíng)醫(yī)院立體的專家團(tuán)隊(duì)就無法搭建。
給民營(yíng)醫(yī)院一棒子打死，真的好嗎？黃潔夫說，海外有實(shí)力的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常多，像臺(tái)灣首富王永慶創(chuàng)辦的長(zhǎng)庚醫(yī)院，就是一家非營(yíng)利性醫(yī)院，無論是技術(shù)上、服務(wù)上都屬一流。美國(guó)最好的醫(yī)院，也是私立的。
多一些這樣的私立醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)入，必能帶動(dòng)中國(guó)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平升級(jí)，也能替政府與患者“分憂解難”。
5尾聲：“醫(yī)生集團(tuán)”自破堅(jiān)冰
彈幕：公立醫(yī)院改革你確定不走了么？那好，我走。
“醫(yī)生集團(tuán)”近兩年頻繁出現(xiàn)，其實(shí)是在倒逼公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革。2014年7月1日，張強(qiáng)醫(yī)生創(chuàng)辦的國(guó)內(nèi)第一家跨專科醫(yī)生集團(tuán)。不到兩年時(shí)間，國(guó)內(nèi)已陸續(xù)出現(xiàn)阜外醫(yī)院孫宏濤大夫發(fā)起的“大家醫(yī)聯(lián)”等多個(gè)醫(yī)生集團(tuán)。
“醫(yī)生集團(tuán)”尋求突圍的市場(chǎng)力量已經(jīng)崛起，不容再回避來北京參會(huì)的鐘南山院士幾天前說，他的兩個(gè)院士朋友也已牽頭成立“醫(yī)生集團(tuán)”了。堅(jiān)冰已開始在公立醫(yī)院內(nèi)部融化。這既是品牌醫(yī)生要抱團(tuán)取暖去創(chuàng)業(yè)，也是對(duì)舊體制的掙脫與自我突破。
另一股新生力量也在崛起，互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)正在改變醫(yī)療生態(tài)。BAT在移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的布局，暗暗叫著勁。不過，也有人擔(dān)憂“移動(dòng)醫(yī)療移不動(dòng)”，與一般電商不同，醫(yī)療O2O核心醫(yī)療資源是有限的，話語權(quán)全掌控在醫(yī)院。前幾天，談到移動(dòng)醫(yī)療的N多痛點(diǎn)時(shí)，騰訊CEO馬化騰也發(fā)出感慨：醫(yī)院是個(gè)信息孤島，“水很深”。
二月二，龍?zhí)ь^。不信東風(fēng)喚不回。請(qǐng)尊重與呵護(hù)新生的市場(chǎng)力量。
也望引領(lǐng)醫(yī)改十年的李玲教授，這一回高抬貴手，別再讓主管部門包打天下了。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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