【盤點】從“當(dāng)紅炸子雞”衛(wèi)寧看中國醫(yī)保控費方的資源和短板
日期：2015/1/30
“人多錢少”、“缺少管理工具”是擺在我國醫(yī)保機構(gòu)面前的兩大難題。有限的錢應(yīng)該怎么花？不同疾病報銷的比例如何確定？如何用商業(yè)保險扭轉(zhuǎn)國家隊孤軍奮戰(zhàn)的局面？要回答上述問題，醫(yī)保支付相關(guān)數(shù)據(jù)的信息化就顯得尤為關(guān)鍵。
在國家推進“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)改大背景下，老牌醫(yī)保控費方案提供商是如何看待這一風(fēng)口，他們又如何出招應(yīng)對？本文將從衛(wèi)寧軟件、萬達信息、海虹控股3個代表企業(yè)入手，為您揭開醫(yī)保控費解決方案的機會與挑戰(zhàn)。
先補充點兒背景資料：
醫(yī)保控費信息化系統(tǒng)可以分為事前、事中和事后系統(tǒng)，主要是對醫(yī)療費用進行審核。事前審核在醫(yī)院端進行，屬于主動審核，能夠在醫(yī)保支付前提前發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。事中審核需要醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)實時交互數(shù)據(jù)，就醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費用實行信息網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。事后審核在社保段進行，屬于被動審核，是在違規(guī)行為發(fā)生后進行的費用審核。理想的醫(yī)保控費系統(tǒng)需要對醫(yī)院的每一單支出進行事前、事中、事后審核。
目前來看，醫(yī)保控費市場仍然以社保端事后審核系統(tǒng)為主，市場空間主要是全國400多個醫(yī)保費用征繳區(qū)所對應(yīng)的控費系統(tǒng)建設(shè)需求。
【衛(wèi)寧軟件】
衛(wèi)寧軟件成立于2004年，全稱為上海金仕達衛(wèi)寧軟件有限公司。該公司主要從事醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)技信息管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和銷售，目前覆蓋醫(yī)療機構(gòu)逾1600家。2013年，公司銷售收入3.49億元，營業(yè)利潤為5064萬元；2014年上半年公司銷售收入為1.49億元，同比增長20.09%，營業(yè)利潤為3772萬元，同比增長40.19%。
2014年，衛(wèi)寧軟件以互聯(lián)網(wǎng)模式打出“三醫(yī)”聯(lián)動組合拳：醫(yī)療業(yè)務(wù)繼續(xù)深化臨床和就醫(yī)云移動應(yīng)用，并搭建慢病管理平臺匯集醫(yī)生、患者、藥商；醫(yī)保業(yè)務(wù)兼顧政府和保險公司兩大埋單者，搭建面向人社部的控費系統(tǒng)，及面向保險公司的控費、理賠系統(tǒng)；借助HIS系統(tǒng)獲取電子處方，以“藥品福利云”囤積患者。
近年來，衛(wèi)寧軟件先后與平安養(yǎng)老保險和阿里健康達成戰(zhàn)略合作協(xié)議，江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經(jīng)與衛(wèi)寧軟件開展相關(guān)控費項目建設(shè)和應(yīng)用。
【萬達信息】
2003年，萬達信息涉足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化領(lǐng)域。主要承接官方醫(yī)藥信息系統(tǒng)的建設(shè)，涉及項目包括上海市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急信息系統(tǒng)、上海市長寧區(qū)區(qū)域醫(yī)療信息整合平臺與應(yīng)用系統(tǒng)、浙江省慢性病管理系統(tǒng)等等，主要集中在上海、江蘇、四川等省市。2013年度，公司營業(yè)收入為12.13億元，營業(yè)利潤為1.37億元；2014上半年，公司營業(yè)收入為4.75億元，同比增長42.66%。
在戰(zhàn)略層面，萬達信息從原先的開發(fā)商向開發(fā)兼運營產(chǎn)業(yè)鏈一體化角色轉(zhuǎn)變，負責(zé)平臺的投資、建設(shè)和管理，包括慢性病管理數(shù)據(jù)、應(yīng)用和運營三大中心，未來將在充分挖掘醫(yī)療大數(shù)據(jù)的社會價值基礎(chǔ)上，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的商業(yè)模式，與政府、醫(yī)院、醫(yī)生和病人各方分享大數(shù)據(jù)的經(jīng)濟價值。
近兩年來，公司繼續(xù)深耕主營業(yè)務(wù)：2014年10月，公司中標(biāo)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)的信息，該項目將互聯(lián)上海百余家藥品流通企業(yè)ERP和千余家醫(yī)保定點機構(gòu)的信息系統(tǒng)，將醫(yī)藥采購供銷從詢報價到配送入庫、結(jié)算支付，實現(xiàn)全部環(huán)節(jié)的陽光化、自動化的處理。
在醫(yī)療方面，公司收購了上海復(fù)高、寧波金唐。上海的三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)，復(fù)高占了12家；寧波金唐在浙江也有30%的市場份額。醫(yī)保方面，萬達信息的系統(tǒng)覆蓋3000萬人，全年全天不間斷運行了15年。醫(yī)藥方面，公司承建的上海藥品采購平臺已經(jīng)上線試運行，2015年7月1日完成。健康方面，公司和衛(wèi)計委簽訂上海市健康管理云平臺建設(shè)戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，擬利用物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過有效解決病人和醫(yī)生兩個重要的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈B2C端的節(jié)點需求。此外，2015年1月8日，萬達信息與上海中醫(yī)藥大學(xué)簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議，旨在將我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥資源引入到健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)中。
【海虹控股】
海虹控股1992年上市，1999年借收購北京聯(lián)眾電腦技術(shù)有限責(zé)任公司進軍IT界，次年拿到全國第一家醫(yī)藥電子商務(wù)資格證書。2001年，海虹控股在全國建立了26個省市地方交易中心，各地交易中心累計承接采購項目24個批次，總額達44.15億元。目前，公司以PBM（醫(yī)藥福利管理）業(yè)務(wù)為核心，4億人群。2013年，公司營業(yè)收入為2.06億元，歸屬上市公司股東的凈利潤為1297.8萬元。2014上半年，公司營業(yè)收入為9944萬元，同比減少11.8%，歸屬上市公司股東的凈利潤為923.6萬元，同比增長28.26%。
公司戰(zhàn)略主要基于商業(yè)保險的四大痛點：首先是產(chǎn)品種類的匱乏（僅僅針對健康人群的產(chǎn)品，沒有針對慢性病患者和亞健康人群的產(chǎn)品）。其次是核保和理賠效率的低下（人工審核）。第三是缺乏足夠的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員作為后臺。第四是沒有切實的流行病學(xué)數(shù)據(jù)而使得精算結(jié)果的可靠性大打折扣（疾病發(fā)生率，醫(yī)療費用支出率，平均余命等統(tǒng)計資料不足），使得產(chǎn)品為保險公司創(chuàng)造的收益沒有實現(xiàn)最大化。
對海虹來說，公司可為保險公司設(shè)計增量產(chǎn)品，并使得存量產(chǎn)品的效率和收益優(yōu)化。公司與商業(yè)保險所談的合作分成包括：收取新產(chǎn)品的設(shè)計費；核保與核賠的審單費用；慢性病健康管理業(yè)務(wù)嵌入商業(yè)保險產(chǎn)品中實現(xiàn)銷售收入；保費的直接分成。
不過，其盈利模式并不清晰：目前，公司僅僅向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)收取PBM業(yè)務(wù)100萬元的運營成本費和項目建設(shè)費，以杭州醫(yī)保局為例，公司的PBM業(yè)務(wù)向其收費100~300萬/年，醫(yī)院端前置系統(tǒng)一家10萬~100萬元/年。更為雪上加霜的是，由于醫(yī)保局要求相關(guān)服務(wù)都要經(jīng)過試運行一年才能考慮列支，海虹控股經(jīng)常以免費使用的方式運作方式令市場擔(dān)憂。
在美國，PBM是企業(yè)與醫(yī)保機構(gòu)談判的重要中間人： 其核心在于通過簽約支付方和提供方打造閉環(huán)系統(tǒng)實現(xiàn)盈利。PBM提供商通過代表保險客戶向上游藥企和批零商進行藥品二次議價，并用仿制藥替代專利藥，從而幫客戶節(jié)省賠付費用，并通過對這部分節(jié)省費用的分成實現(xiàn)盈利。但海虹此前僅在局部地區(qū)（如杭州）實現(xiàn)閉環(huán)而盈利，在絕大多數(shù)地區(qū)僅僅實現(xiàn)了將PBM數(shù)據(jù)系統(tǒng)引入醫(yī)院，從而讓醫(yī)保局和醫(yī)院能夠明晰自身的醫(yī)療開支，但并沒有獲得代表醫(yī)保客戶向上游藥企和批零商進行集中采購的權(quán)利。
2014年11月，海虹控股與德國通用再保險股份公司、中再壽險公司合作，雙方合作開發(fā)創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品，對健康、亞健康人群做到服務(wù)多樣化的覆蓋，為消費者提供差異化的醫(yī)療與健康服務(wù)，建設(shè)第三方保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擇機共同設(shè)立健康管理服務(wù)公司。
信息來源：E藥經(jīng)理人
|
