較“針”丨中醫針灸在美陷最大規模論戰
日期：2015/2/25
四十多年來，海外中醫針灸師一直試圖在現代科學體系內，證明和捍衛自己的古老醫學理論。當全球最權威的醫學刊物載文稱“針灸無效”，自不免引發軒然大波。
中醫學界很難發出有國際影響的文章。懂西方理論體系的海外針灸師，沒有構建大規模試驗的科研條件；而擁有眾多樣本的國內中醫圈，卻玩不轉國際規則，很難做出高質量的試驗設計。
中醫針灸有療效嗎？針刺止痛是不是安慰劑效應？
把這兩個貌似簡單的問題扔進中國醫學界也會爭執不休，何況是在美國。
2014年10月，美國醫學會雜志（下稱JAMA）發表了一篇關于針灸對慢性膝關節炎療效的學術論文，文章稱：無論是針灸還是激光針灸（一種利用激光的微細光束照射穴位的新型針灸方法），對治療中度到重度慢性膝蓋疼痛，都和安慰劑效果一樣。換言之，針灸對關節炎止痛無效。
這顛覆了針灸師的經驗判斷：關節炎是針灸應用最多的適應癥之一。
以美國中醫藥針灸學會前會長李永明為代表的華人中醫群體，發起了針灸進入美國40年以來最大的一場保衛戰。
最新的消息是，美國當地時間2015年2月11日，JAMA雜志將同時刊登李永明、中醫師何紅健和香港大學中醫藥學院勞力行教授等五人的反駁觀點和作者的回應。
“我知道這篇文章引發了很多討論。這個結論挑戰了以針灸為職業的人，挑戰了那些相信針灸有效的公眾。”論文的第一作者瑞娜·希曼博士在接受南方周末記者采訪時稱，試驗的爭議已超出了試驗本身。
2014年10月，當李永明把JAMA的文章扔進兩三百人的北美中醫針灸師的微信群時，“一下子就炸鍋了”。
“這不可能。”大家的第一反應都是不相信。JAMA是全球最權威的醫學刊物之一，與《柳葉刀》、《新英格蘭醫學雜志》、《英國醫學雜志》并稱為世界四大權威綜合醫學雜志，代表著美國主流醫學界的立場，它的研究結論往往左右著臨床醫生的選擇和政府決策。
直至今日，在很多人第一眼看來，這都是一個設計精美、流程嚴謹、樣本量充足的高水平試驗。研究者是澳大利亞墨爾本大學運動醫學中心的瑞娜·希曼團隊，他們召集了282名50歲以上、膝蓋疼痛超過3個月的關節炎患者。
研究者將志愿者隨機分為4組：對照組（不治療）、針灸組、激光針灸組以及假激光針灸組（安慰劑組）。12周的治療結束后，針灸和激光針灸對膝蓋疼痛有“一定程度的改善”，但是這種改善效果并不比安慰劑更好。在治療結束一年后，這種改善效果消失了。因此研究者建議：“不支持對這些病人使用針灸治療。”
刊發后，JAMA極為罕見地為這篇文章召開了新聞發布會，包括路透社、福克斯新聞等美國主流媒體紛紛報道了這一結論。
微信群響個不停，華人針灸師們開始從不同的角度給文章“挑錯”。李永明把原文找了出來，反復研讀。
“第一遍，我也覺得沒問題，試驗看起來很漂亮。”李永明曾為美國健康研究院（NIH）做了十幾年的項目基金評審，對判斷論文水平很有信心。很快，他覺得自己被作者誤導了。
按照作者希曼博士的最初設想，針灸一定優于假激光，因此，她想用此差異來對激光針灸做對比，從而得出針灸和激光針灸的差異。但很可惜：針刺、激光和假激光之間都沒有差別。于是只能推演出針灸無效的結論。
但這并不符合常理。李永明指出，在作者的試驗設計中，并沒有針灸的對照組，因此不可能得出針灸無效的結論。一個可能的推測是，作者偷換了概念，從比較激光針灸和針灸，改為驗證針灸的療效。
為了進一步證明這個猜想，他找出了這個項目的所有資料。作為澳大利亞的國家基金項目，所有的相關材料都會在國家基金評審網上公布。
“我發現在原始試驗設計中他們根本沒有計劃要比較‘針刺治療’與‘假激光針灸’。但作者最后發表論文時的結論正是通過比較‘針刺治療’和‘假激光針灸’得出的。”李永明說。
在他看來，現在的結論完全是“試驗失敗”的結果。
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部分媒體報道
一周時間內，微信群里選出了四十位中醫師作為代表，并開了一場電話會，試圖發揮各自優勢，從不同的角度找到作者失誤的理由，有人研究試驗設計、有人研究邏輯推演、有人研究論證過程……
“我們要避免情緒化，爭取做到有理有據的反駁。”北京中醫藥大學海外校友會主席田海河博士說。
在歷次海外針對針灸的爭議中，因為意見分散和情緒化，他們的反駁難以奏效。現在，田海河覺得他們有理由反駁成功，“我們有來自中國23所中醫院校的專家，代表了真正的中醫理論水平”。
至于為什么本應該起效的針灸在治療中會失效，中醫師認為是“試驗設計出了問題”。比如樣本量不夠；針刺治療時間不足；試驗方法有缺陷等，尤其是作者采用的澤倫（Zelen）設計是“非常有爭議和局限性的”方法。
如果如他們所言，實驗室失敗和錯誤的，后果可能會無法預測。一個例子是，2014年，英國國家衛生與保健評價研究院在關節炎診療指南中專門補充了一項建議：反對將針灸用于關節炎的治療，原因是“缺乏證明針灸治療關節炎有效證據”。
很快，四十位中醫師分別向雜志社寫信。
像是一場宣戰，他們集體向論文結論的科學性發出質疑——這本身在學術界就十分罕見。
和以往的沉默不語相比，華人中醫圈開始主動走到臺前，并愿意承擔由此引發的輿論風暴。一個月后的11月2日，在休斯敦舉行的2014年世界針灸學術大會上，主辦方專門開辟了一個章節討論文章爭議。
會上，李永明的觀點被詳述：一個高水平、精美的大規模試驗在一系列的“致命傷”之下，最終得出了錯誤的結論，并用他們的邏輯誤導了雜志編輯和大眾。一百多位針灸師“群情激奮”，恨不得當時就寫倡議書向社會公開。
但他們最終按捺住了沖動，怕變得“盲目和情緒化”。中醫常常是被切割的對象，越接觸現代科學體系的人，越急于表明自己和中醫沒關系。一個信中醫的人，往往會被貼上“無知、不理性”的標簽。在過去的半個世紀中，西醫和中醫容易被劃分為科學和反科學的代表。
引起爭議的當期JMAM。
“通過JAMA雜志，我收到了很多意見信。”希曼說，她已經把正式答復交給雜志編輯，愿意回應質疑。
像所有的科學研究一樣，希曼的團隊開始的是一場漫長的探險。
7年前，澳大利亞政府拿出一大筆資金支持針對醫學替代療法的研究。希曼獲得了這一國家基金課題，并開始臨床研究。
她試圖證明針刺針灸和激光針灸的療效，卻得出了不一樣的結論。
在試驗設計上，沒有“假針刺組”恰恰是希曼認為的設計亮點。因為，社會上普遍應用的“假針刺”會給病人帶來一定刺激，從而引起試驗偏差。
時間不夠是個問題嗎？在大部分針灸師看來，試驗中的治療次數太少了。在中國，常規病人每周會接受三到四次的治療，而試驗只有一周一次的治療頻率。
希曼不贊同這個說法。在她看來，12周是有實際意義的時間，除非有人設計出試驗驗證長時間的針灸療效更好，否則這種批評沒有意義。在澳大利亞，醫保可以負擔12周內8~12次的治療。如果頻率提高，對臨床的參考價值將大大降低。
針對華人中醫師對“療程短”“沒有遵循中醫理論”“試驗目的前后不一致”等的一系列質疑，希曼也都不認可，“我們的試驗步驟和標準是由經過澳大利亞針灸大學考核認證過的針灸師，根據實際應用情況設計的。從此前一萬七千名患者的研究數據來看，這些細微細節對于療效沒有明顯影響。”
“他們沒有一個是針灸的專業人士。”李永明不同意希曼的說法。在他看來，這項試驗的主要作者幾乎全是科研博士，沒有臨床醫學專家，也沒有針灸的專業人士，以從事運動康復和物理治療的研究人員為主。他們是對激光針灸感興趣，而不是針灸。因為按照大多數國家包括澳洲的法律，沒有針灸執照的治療師是不能刺破皮膚的。所以，物理治療師感興趣的是用“激光針灸”代替金屬針具，想證明激光同針刺效果一樣或更好。
對于這點，希曼并沒有正面回應。她覺得社會應該反思和推敲之前那些正面結果，而現在，所有的矛頭都對準了她。
“我不指望我們的研究推翻以往大量的研究結果，但重要的是要讓大家意識到他們得到的療效可能只是安慰劑效果——這就是我們這次試驗想傳達的。”希曼認為，病人、臨床醫生、政策制定者會根據已有的證據和他們的認識做出選擇。
遭遇針灸療效困惑的不止是臨床醫生，美國國立健康研究院（NIH）和美國衛生部（HHS）都曾為證明針灸療效而組織多次論證。
針對這一棘手的問題，上述兩個機構向南方周末記者推薦了美國針灸研究會聯合主席、哈佛醫學院教授維塔利·拿巴多接受采訪。拿巴多認為，希曼的試驗設計存在不足，但“這些批評和爭論都是正當的，未來的研究或許可以解決這些問題”。
他也指出了至關重要的一點，無論是在真針灸組（針刺和激光），還是假針灸組，經過12周內的治療后，的確顯示是有一定的治療強度和效果的。可希曼團隊卻沒有提及這個結果。
“論文中改善效果的提高程度都高于30%。在科學圈內，30%是一個決定效果顯著與否的門檻，所以我真的不確定為什么他們把這樣具備臨床統計意義的數據和事實給淡化了。”維塔利·拿巴多說。
無論最終試驗是不是存在缺陷和致命弱點，希曼博士都不是孤獨的否定者。
自針灸傳入美國之后，反對者一直有兩種觀點。一種是安慰劑效應，他們認為病人對針灸效果有所期望，再加上很多癥狀本身有主觀性，所以病人治療后會感覺好多了。另一種觀點是，針灸的刺激可以讓身體產生內啡肽（一種類嗎啡激素），從而緩解癥狀。
“針灸就是安慰劑加上一些刺激內啡肽分泌導致的鎮痛作用。”東京大學醫學博士呂洛衿說。他的觀點代表著相當一部分西醫的看法。
一個頗有意思的數據是，在全球范圍內，大型針灸臨床試驗在不同地區的正負結果相差很大。據香港大學中醫藥學院勞力行院長介紹，全世界說針灸有效和無效的文章各占50%，在俄羅斯，90%的論文都顯示有效。期刊《對照臨床試驗》對1998年至今的針灸研究做了一份系統性的回顧，發現每宗來自中國的臨床報告都是有效的，換句話說，中國從來未發表過失敗的臨床試驗結果。
“中國的期刊是不是不愿意發表陰性（無效）的文章？”勞力行問。他猜測，這可能會在一定程度上削弱中國學者的國際影響力。
40年來，中醫針灸始終渴望被世界接納。這種傳統療法和憑借經驗生長的古老醫學，一直試圖在西方科學理論體系內，用他者的范式，證明和捍衛自己的醫學理論。
“但這看似簡單的問題，困擾了臨床醫生和科學家幾十年。”李永明有些惆悵。
按照循證醫學理論，臨床治療的經驗和病例不是“證據”，任何療法如果不可重復，不能經過嚴格的“臨床隨機對照試驗”，就不能證明該療法的有效性。而中醫講究辯證治療，很難固定用一種方法治療某種疾病。這也是華人中醫師們反駁JAMA文章作者的一個重要理由，“他們對病人沒有辯證治療，企圖用同一種針法治療所有人。”
也有人指責，一些醫學期刊對待中醫針灸存在一種“偏意”。檢索JAMA歷史文章發現，他們曾發表過5篇針灸的大型臨床試驗結果，全部是陰性（無效）結論。南方周末記者把這個問題和文章引發的爭議拋給JAMA雜志的主編、副主編及文章編輯，遺憾的是，三位編輯無一接受采訪。“我們不能就刊發文章的爭議發表觀點”。
“這是價值觀的差異。”世界針聯主席、中國中醫科學院常務副院長劉保延說。他相信針灸一定可以驗證，但更看重個體化和臨床療效。
但是中醫學界很難發出有國際影響力的文章。
一方面，在海外的華人針灸師多是臨床醫生，他們理解并認可循證醫學，但卻沒有構建大規模試驗的科研條件；而擁有眾多病人和群眾基礎的中國國內，卻玩不轉國際規則，很難做出高質量、大規模的試驗設計。
所以，很多時候，不是沒有臨床效果，而是對起效機制和療效的解釋始終不明朗。針灸師常常是花費了大量時間和精力做出的結果，卻是兩組療效“沒有統計學差異”，和這次JAMA的文章一樣。
經過幾十年的抗爭之后，華人中醫師悟出了一個道理：想要捍衛他們所代表的中醫理論，影響美國主流社會的認識，聯合是他們的唯一選擇。
此前，他們沉默、拘謹、畏懼諫言、極少參與公共事務。現在，他們開始隱藏起天生的羞澀和保守，在非母語的體系下，寫傳單，開宣講會，進入主流協會，參與國際研討，讓大家知道“不能隨便欺負華人”。
勞力行和李永明等醫生都表示，希望國內能給予他們更多的支持。他們知道，僅靠在美國的幾千名針灸師難以抗衡日益發展的其它團體。
在全美近4萬名執業針灸師中，華人只有幾千人，主要集中在加州、紐約和佛羅里達。
“我們要還原中醫針灸的本質，要呼吁國內投入更大的人力物力來研究。”田海河說。
但這畢竟不是在中國。在美國學術自由、觀點開放的社會背景下，針灸行業是充分競爭的自由市場，誰更強大，誰就可以制定游戲規則。美國的針灸學會和法規制定部門的負責人大多是非華人。在國際期刊發表研究文章的也多是西方學者。
JAMA事件前后，華人中醫師組成了好幾個聯盟，希望改變以往松散的架構，他們開始定期聚會，探討重要議題。
2015年1月24日，距離中國的農歷新年不到一個月，紐約暴雪。一百多名華人針灸師在著名的中國城“法拉盛”舉行了新年歡慶晚宴，并給這一年中最出色的五名針灸師頒獎。“新年快樂！”眾人歡呼，并以一曲最傳統的大合唱“明天會更好”作結。
信息來源：丁香園
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