重慶醫(yī)保支付價(jià)6大疑團(tuán) 藥交所：還有配套細(xì)則
日期：2015/3/30
千呼萬喚中，重慶醫(yī)保支付價(jià)改革正式出臺(tái)。筆者仔細(xì)閱讀《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（渝府辦發(fā)〔2015〕46號(hào)）文件精神，并參閱多家爭先解讀的相關(guān)文章，感覺《通知》中有幾大問題尚待探討確認(rèn)，在咨詢藥交所、醫(yī)院等相關(guān)人員后同大家分享。
《通知》的核心是講解醫(yī)保支付價(jià)政策，包括原則、實(shí)施范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、加成政策、費(fèi)用結(jié)算、資金撥付及各方責(zé)任。但如何采購藥品則沒見到只字片語。第一個(gè)問題來了，在《通知》第二條實(shí)施范圍中提到“全市所有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和特病定點(diǎn)藥店（以下簡稱定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）均按醫(yī)保支付價(jià)結(jié)算”，是否意為所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須通過藥交所采購藥品？
筆者查閱《關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法的通知》（渝人社發(fā)〔2012〕23號(hào)）第二章《定點(diǎn)資格管理》中第（四）條提到，按照重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)2011年基本藥物采購管理工作的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕355號(hào)）要求成為藥交所會(huì)員單位，并在藥交所購買醫(yī)保藥品、器械及耗材。根據(jù)該文精神，既然要成為藥交所會(huì)員才具有醫(yī)保定點(diǎn)資格，也即要求所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店均須在藥交所平臺(tái)統(tǒng)一采購藥品。
重慶所有公立醫(yī)院（軍隊(duì)醫(yī)院、民營醫(yī)院及藥店除外）均已全部通過藥交所實(shí)施采購。本次實(shí)施醫(yī)保支付價(jià)后，部隊(duì)醫(yī)院、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店是否會(huì)納入藥交所平臺(tái)統(tǒng)一采購還是個(gè)未知數(shù)。筆者得到的消息較為矛盾，有外企負(fù)責(zé)政府事務(wù)的人員告知會(huì)全部納入，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則說不清楚等醫(yī)院通知。筆者電話咨詢藥交所相關(guān)人員，得到的消息也是不明確，明確說此事需要醫(yī)保辦確認(rèn)，但認(rèn)為分步納入藥交所平臺(tái)統(tǒng)一采購是趨勢。
去年11月的醫(yī)保支付價(jià)討論稿中明確提到超出醫(yī)保支付部分由醫(yī)院承擔(dān)，低于醫(yī)保支付部分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，實(shí)際上是變相的鼓勵(lì)醫(yī)院二次議價(jià)。對于“帶量采購”與“二次議價(jià)”問題，本次的正式文件則只在支付原則中提到八個(gè)字“量大先試”及“低價(jià)獎(jiǎng)勵(lì)”，再無更細(xì)的說明，而且“量大先試”也很難與“帶量采購”掛鉤。
“低價(jià)獎(jiǎng)勵(lì)”也是一種很模糊的說法，是否把低于支付價(jià)部分全獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院還是部分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院？如果部分獎(jiǎng)勵(lì)，比例又是多少？《通知》對此均無說明?！岸巫h價(jià)”還涉及到供貨商的高開發(fā)票，這高開的發(fā)票稅金由誰承擔(dān)也是一個(gè)問題，做為國家政策，是必須嚴(yán)謹(jǐn)表述，否則稅務(wù)部門可有事干了。呵呵，“低價(jià)獎(jiǎng)勵(lì)”也算是重慶對“二次議價(jià)”的又一創(chuàng)新說法吧。
試點(diǎn)范圍內(nèi)的產(chǎn)品實(shí)行均價(jià)中的低價(jià)成交。銷量前300名試點(diǎn)品種參考全國價(jià)格的多層次降價(jià)比例形成新的成交價(jià)，比較重慶的歷史成交價(jià)，以價(jià)低為支付標(biāo)準(zhǔn)。
在討論稿時(shí)曾提到同一品種可能根據(jù)質(zhì)量層次按高、中、低制定三種支付標(biāo)準(zhǔn)。正式文件中有了說法。高于平均值的，分廠牌確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。對原研藥、專利藥及全國藥品價(jià)格維持較好的企業(yè)是個(gè)利好消息，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能的二次議價(jià)又令前景似霧中看花了。
交替持續(xù)降價(jià)不可避免。大家不要被“原則上兩年調(diào)整一次” 忽悠了，這是指全面實(shí)施即所有藥品都按試點(diǎn)方法執(zhí)行后的調(diào)整原則。在試點(diǎn)時(shí)是按“自然年度”執(zhí)行（實(shí)施范圍中藥品范圍里原文表述）。本次300名試點(diǎn)品種降了價(jià)，銷量、金額下去了，明年新的前300名出來按《通知》方法原樣來一次，如此持續(xù)降價(jià)成為必然。
未納入試點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品實(shí)行醫(yī)保限額支付，以該藥品上一年度在重慶藥品交易所實(shí)際成交均價(jià)為基礎(chǔ)確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額，這是一種總量限額的支付呀，在社保這個(gè)大盤子里，份額就這么多，藥企想實(shí)現(xiàn)每年銷量大提升便會(huì)難上難吶，唯一的辦法是擠別人的份額吧。未來的競爭殘酷呀，會(huì)是一種什么樣的情景呢，自由去想吧。
去年討論稿中曾探討醫(yī)保支付30%費(fèi)用支付給藥交所并直接支付供貨商看來是泡湯了。《通知》表述，“每月將醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的30%撥付到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在重慶藥品交易所開設(shè)的結(jié)算帳戶，用于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)支付購藥款項(xiàng)”。
一喜一憂，喜的是每月支付是否意謂今后的藥品支付當(dāng)月即有一半左右（按現(xiàn)在的藥占比估算）的藥品款支付給供應(yīng)商，比現(xiàn)在的60天提前一半時(shí)間（當(dāng)然得保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)不拖延貨款），余額按現(xiàn)行的60天支付（原文：其余醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按原渠道撥付）。憂的是，為何定個(gè)30%？難道未來藥品占比向30%靠近，或許是筆者多慮了吧。
筆者今天接到多個(gè)咨詢電話，溝通價(jià)格確認(rèn)的事。藥企已經(jīng)拿到藥交所核算的本企業(yè)入市價(jià)，都有一個(gè)擔(dān)心，獨(dú)家品種不說了，多個(gè)品種或品規(guī)自己價(jià)格是否最低心里沒底。按重慶市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購習(xí)慣，總會(huì)要求按最低價(jià)采購，過去通過同醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)后還可以降價(jià)同醫(yī)院成交?，F(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)保支付價(jià)，一旦確認(rèn)了又不能調(diào)低掛網(wǎng)價(jià)，醫(yī)院不采購了咋辦？筆者只能寬他們心了，或許部隊(duì)醫(yī)院暫時(shí)不通過藥交所平臺(tái)采購藥品呢，按老規(guī)距降價(jià)不就行了，其他的明年再來吧。
通觀《通知》全文，糾結(jié)的地方實(shí)在太多，不明確的地方也不少。有藥交所人員告訴筆者，隨后還會(huì)出相關(guān)補(bǔ)充細(xì)則?！锻ㄖ返牡诎藯l“明確職責(zé)、強(qiáng)化監(jiān)管”中也明確提到“市人力社保局負(fù)責(zé)牽頭制定醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)改革的相關(guān)政策及實(shí)施細(xì)則”，因此，在6月1日正式執(zhí)行前及執(zhí)行中更多的執(zhí)行、規(guī)范細(xì)則必將出臺(tái)。
正如《通知》開篇第一句所言，“為逐步形成藥品市場發(fā)現(xiàn)機(jī)制”，藥品支付價(jià)改革不僅僅是單純地以降藥價(jià)為目的，更重要的是通過醫(yī)保支付價(jià)改革，形成一種體現(xiàn)藥品真實(shí)市場價(jià)值的規(guī)范機(jī)制，并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)化調(diào)整。這或許就是政府改革藥品支付價(jià)的“頂層設(shè)計(jì)”的中心思想吧。
以上一家之言，僅作參考，一切以官方權(quán)威解讀為準(zhǔn)。
信息來源：賽柏藍(lán)
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