8000多家縣級醫(yī)院將面臨轉(zhuǎn)變
日期：2015/4/6
“現(xiàn)在我們也在尋找合適的標(biāo)的物。”上海仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)總裁郭躍稱，針對縣級醫(yī)療領(lǐng)域他們將會比較多的介入。
或許，和郭躍有同樣想法的資本人士還有很多，當(dāng)縣級公立醫(yī)療市場格局開始大幅度變化時，郭躍等人的想法也正是快速實(shí)現(xiàn)時。
而眼下，這一快速的變化格局已經(jīng)拉開。
3月30日，國務(wù)院印發(fā)了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，醫(yī)療界將這份規(guī)劃稱為公立醫(yī)院“瘦身”指南。
該規(guī)劃提出，縣級原則上設(shè)1個縣辦綜合性醫(yī)院和1個中醫(yī)類醫(yī)院。而截止到2013年，中國有縣級醫(yī)院1.16萬家。如果以每個縣保留兩家公立性醫(yī)院計算，將有8000多家縣級醫(yī)院面臨屬性和級別的轉(zhuǎn)變。
而未來，無論是社會資本進(jìn)入縣級醫(yī)院，還是縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)身為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基層醫(yī)療市場格局都將迎來重構(gòu)。“縣級醫(yī)改，尤其是縣級醫(yī)院服務(wù)能力的提升，是分級診療能否最終成功的關(guān)鍵。”3月28日到29日，在香港艾力彼主辦的2015年中國醫(yī)院競爭力論壇上，中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強(qiáng)接受《經(jīng)濟(jì)觀察報》記者采訪時稱。
從醫(yī)改角度講，要想成功解決患者就醫(yī)不再難、不再貴的問題，將患者分流在縣級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然是一個好的措施。當(dāng)這一格局重構(gòu)之后，運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)的整體效應(yīng)都將得到提高。而眼下，正是社會資本進(jìn)入縣級醫(yī)院的最好時刻。
資本的空間
這份《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》由于對縣級公立醫(yī)院做了大量屬性指導(dǎo)調(diào)整，也被醫(yī)療界稱為公立醫(yī)院“瘦身”指南。
在這份“瘦身”指南中，首次明確了各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)數(shù)量和規(guī)模。其中提出，在縣級醫(yī)院的層面上，原則上只設(shè)立1個縣辦綜合性醫(yī)院和1個中醫(yī)類醫(yī)院。
有關(guān)資料顯示，截至2013年，中國共有1735個縣，有1.16萬個縣級醫(yī)院。以這三個維度的數(shù)量計算，到2020年，全國將僅僅會保留3470家縣級醫(yī)院，而剩下的8130家縣級醫(yī)院的屬性將會發(fā)生變化。
具體來說，在這8000多家縣級醫(yī)院中，部分縣級醫(yī)院會迎來社會資本的進(jìn)入，部分則轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
“瘦身”指南也指出，將在每個街道辦事處范圍或每3至10萬戶居民中規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。截止到2014年底，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為3.4萬個，而據(jù)國家衛(wèi)生計生委（以下簡稱“國家衛(wèi)計委”）人士稱，如果達(dá)到目標(biāo)還需要增加數(shù)千個。
此外，該“瘦身”指南同時還規(guī)定，到2020年中國每千人口床位數(shù)要達(dá)到6張，并且按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會辦醫(yī)院預(yù)留規(guī)劃空間。
據(jù)了解，這也是中國首次對醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展床位規(guī)模提出的量化指標(biāo)。國家衛(wèi)計委方面稱，這一目標(biāo)適應(yīng)了人民群眾日益增長的健康服務(wù)需求，也契合了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展新形勢。
關(guān)于這一指標(biāo)的來源，國家衛(wèi)計委借鑒了29個OECD國家人均GDP與中國2020年水平相當(dāng)時的千人口床位數(shù)，再綜合考慮中國人口總量、老齡化、城鎮(zhèn)化等因素，結(jié)合全國床位數(shù)的歷史變化趨勢核算提出。
床位是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心資源要素，是國際上衡量國家間衛(wèi)生資源和服務(wù)能力的主要通用指標(biāo)，事實(shí)上也是制定規(guī)劃的最大難點(diǎn)。“2009年3月，中央下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》時，指出進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，堅持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，但具體辦多少、怎么辦有待實(shí)施細(xì)則來明確部署。”莊一強(qiáng)稱。
據(jù)“瘦身”指南中提到，預(yù)計到2020年中國人口規(guī)模將超過14億人。2012年社科院發(fā)布中國城市發(fā)展報告顯示，當(dāng)年城鎮(zhèn)人口達(dá)6.91億，那么以此推算到2020年基層需要接近104萬張社會資本投入的床位數(shù)。如果以目前民營醫(yī)院平均800到1000張床位數(shù)計算，這一空間將對應(yīng)接近1500家社會資本屬性的醫(yī)院。
“而或許社會資本參與的現(xiàn)實(shí)將比這個數(shù)量還多些，可能會看到3000家左右。”莊一強(qiáng)認(rèn)為，“瘦身”指南中同時提到鼓勵公立醫(yī)院與社會力量以合資合作的方式共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個體診所的設(shè)置不受規(guī)劃布局限制，那么還會有一定數(shù)量的診所出現(xiàn)。
事實(shí)上，未來的村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)也將有寬廣的空間。如以每個行政村設(shè)置1個村衛(wèi)生室，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好1所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計算，到2020年，村衛(wèi)生室需要增加4.3萬個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院需要增加0.46萬個。
分級診療
“縣級保留兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一個大概率的事件。”在國務(wù)院印發(fā)公立醫(yī)院“瘦身”指南的前一天，艾力彼舉辦的2015年醫(yī)院競爭力論壇間隙，郭躍接受《經(jīng)濟(jì)觀察報》記者采訪時稱，縣級醫(yī)療市場將是歡迎資本進(jìn)入的一個大市場。而他所在的上海仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)也會在這個領(lǐng)域發(fā)力。
其實(shí)，對于資本來說，這應(yīng)該是政策撬動的一場盛宴，資本方們已等了很久。
2013年時，部分接近國家衛(wèi)計委的人士就稱，為了實(shí)現(xiàn)90%患者大病不出縣，改革層面有意向大幅推動縣級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變屬性。隨后，部分地區(qū)的醫(yī)改辦人士透露，他們在商量和計劃對縣級和婦幼之外的公立醫(yī)院推動社會資本改制。
從醫(yī)療體系本身出發(fā)，要實(shí)現(xiàn)90%患者大病不出縣，實(shí)現(xiàn)分級診療，就必須改變固有模式，加強(qiáng)基層能力建設(shè)。
截止到2013年，中國的縣級醫(yī)院數(shù)量達(dá)1.16萬個，服務(wù)覆蓋人口為9億多人。這一服務(wù)人數(shù)幾乎占到全國居民總數(shù)的70%以上，而醫(yī)院數(shù)量占到全國醫(yī)院總數(shù)的47%。
雖然這一占比已相對較高，但縣級醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)與其功能定位仍不匹配。
以2013年為例，雖然診療人次達(dá)9億多，但只占全國醫(yī)院總診療人次的34%，入院人數(shù)僅0.65萬人，占全國醫(yī)院總?cè)朐喝藬?shù)的46%。
如果按照90%患者大病不出縣的政策預(yù)期看，目前一半的目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。
據(jù)2013年新農(nóng)合數(shù)據(jù)顯示，縣域患者外轉(zhuǎn)率遠(yuǎn)超20%，距實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率90%左右的目標(biāo)仍有差距。
莊一強(qiáng)認(rèn)為，縣級醫(yī)改，尤其是縣級醫(yī)院服務(wù)能力的提升，是分級診療能否最終成功的關(guān)鍵。而分級診療中，應(yīng)完美規(guī)劃醫(yī)院的不同層級。“分級診療，是解決國家倒金字塔醫(yī)療現(xiàn)狀的關(guān)鍵點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)分級診療，必須對整個醫(yī)療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療模式作改革。”中國工程院院士鐘南山認(rèn)為，唯有不斷增強(qiáng)基層醫(yī)療實(shí)力，提高醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行安全評估，縣級醫(yī)院有能力將患者留下來，才能真正實(shí)現(xiàn)大病不出縣。
進(jìn)入門檻
而這場縣級及縣級以下的醫(yī)療市場格局重構(gòu)，能否達(dá)到改革的預(yù)期或許還有待市場的推進(jìn)和觀察。
關(guān)于分級診療，在香港艾力彼主辦的2015年中國醫(yī)院競爭力論壇上，朝陽醫(yī)院院長陳勇接受記者采訪稱，從政府的層面講，作為掌握整個社會資源、納稅人錢的部門，它有責(zé)任有義務(wù)要把醫(yī)療衛(wèi)生資源合理地利用分配，來更好地提高整個社會資源的利用效率，和更好地滿足患者的需求。從這樣的前提出發(fā)，政府在配置資源的時候，把醫(yī)療服務(wù)作為重心放在下層，放在貼近百姓，放在常見病多發(fā)病上。為此，整個資源的配置應(yīng)該是一個正金字塔形，網(wǎng)底要廣泛而充實(shí)，要給患者提供一個方便、可及、滿足需求又不浪費(fèi)的這樣一個醫(yī)療服務(wù)體系。
從服務(wù)患者的層面講，老百姓需要得到基本醫(yī)療。因此，醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)上，基于網(wǎng)底要廣覆蓋，中間的骨干包括專科的力量要平衡，同時還要引領(lǐng)整個學(xué)科發(fā)展。因此，無數(shù)國家的實(shí)踐證明，要建立這樣的分級診療體系，不但是必要的，而且是可行的。
分級診療對醫(yī)療服務(wù)市場的優(yōu)化在多位醫(yī)療界人士看來，是有積極效應(yīng)的。那么分級診療體系中，村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、縣醫(yī)院的服務(wù)體系在這場格局重構(gòu)后，將有效銜接。當(dāng)患者最初在鄉(xiāng)鎮(zhèn)亦或社區(qū)治療，可以根據(jù)病情再轉(zhuǎn)診至縣級。而縣級救治后的患者也可以轉(zhuǎn)到下級機(jī)構(gòu)康復(fù)。這樣在緩解患者醫(yī)療費(fèi)用方面或許效果會更加顯著。
而在這個分級診療體系中，縣級醫(yī)院的改革將是重要的環(huán)節(jié)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，一個良性的社會資本會對整個醫(yī)療服務(wù)市場起到積極的融合作用。而資本是否良性，取決于進(jìn)入的目標(biāo)。
“社會資本投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，不能光吸引那些逐利性強(qiáng)的商業(yè)資本，否則最終可能會導(dǎo)致‘趁你病、奪你財’的現(xiàn)象。”莊一強(qiáng)介紹，美國公立醫(yī)院占20%左右，但還有65%左右的非營利醫(yī)院是由非營利基金和教會、慈善組織舉辦的醫(yī)院。中國也應(yīng)該加大力度為“非營利資本”、“慈善資本”打開綠色通道。
而社會資本進(jìn)入時應(yīng)區(qū)分醫(yī)療類型，如基本醫(yī)療（即以常見病、多發(fā)病為主）、疑難危急重醫(yī)療、特需醫(yī)療（個性化醫(yī)療、生活方式改善性醫(yī)療，如美容牙科等）。
在縣級醫(yī)療市場中，國家的醫(yī)改主要重點(diǎn)在基本醫(yī)療。
據(jù)國家衛(wèi)計委相關(guān)統(tǒng)計數(shù)字顯示，截至2014年，全國民營醫(yī)院達(dá)12166個，在很多省市占據(jù)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的半壁江山。但這些醫(yī)院大部分為牙科、皮膚病、不孕不育等專科醫(yī)院，綜合性醫(yī)院較少。
“真正做醫(yī)院的資本，是會專注于常規(guī)疾病領(lǐng)域的。”郭躍稱，仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)投資的其中一個醫(yī)院就是綜合性醫(yī)院，雖然床位數(shù)300張，但門診量卻在500~800萬。
而在社會資本進(jìn)入時，政府事實(shí)上最關(guān)心的是合不合規(guī)，如程序是否規(guī)范，資本是否老老實(shí)實(shí)做醫(yī)院。
但在現(xiàn)實(shí)操作中，郭躍認(rèn)為缺乏操作手段和綱領(lǐng)性文件，如社會資本進(jìn)入公立醫(yī)院時，資產(chǎn)評估方法、流程可以是一致的。如果沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)文件，隨意性將非常大，這也會掣肘改制的時間和合規(guī)程序。
至于醫(yī)院關(guān)注的補(bǔ)償問題，或許在一個較為良性的公立醫(yī)院資產(chǎn)框架里，這是較為容易商量的范疇。
“政府建了那么多醫(yī)院，每年投入，還要虧損。不如給點(diǎn)錢合資建設(shè)。”郭躍認(rèn)為，不求所有但求所在，或許更有利于市場調(diào)節(jié)。
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