關(guān)于解決藥品集中采購“二次議價”問題的提案
日期：2017/3/11
來源：中國保險網(wǎng)/全國政協(xié)委員 戴皓
藥品集中采購中的“二次議價”問題，現(xiàn)階段在全國各地具有一定的普遍性。所謂的“二次議價”，是指在省級采購平臺以招投標為主要形式組織藥品集中采購之后，醫(yī)療機構(gòu)購藥時繼續(xù)與企業(yè)談判壓價的現(xiàn)象，大多地區(qū)要求降幅10－15％，部分地區(qū)要求降幅達30%-50%。“二次議價”問題的普遍存在，不但不符合國家相關(guān)法律和政策規(guī)定，也不符合招投標基本商業(yè)規(guī)律，已經(jīng)成為新的商業(yè)賄賂方式。
一、產(chǎn)生“二次議價”問題的原因
1.中標藥品價格虛高。政府制定藥品最高零售價主要采取成本加成定價法，但由于企業(yè)生產(chǎn)實際成本難以全面掌握，使得部分藥品的最高零售價格仍遠遠高于企業(yè)的成本價和市場的實際交易價格。據(jù)媒體披露，安徽省太和縣是全國最大的藥品集散地,可以買到國內(nèi)外4000多家藥廠生產(chǎn)的25000多種藥品，此地銷售的藥品價格遠遠低于一些大城市醫(yī)院的中標價。如氨曲南，這種藥品市場上賣5元,中標價卻為50.3元，有10倍空間。由于省級招標平臺上一些藥品的價格虛高，給醫(yī)療機構(gòu)二次議價提供了空間和可能性。
2.醫(yī)院掌握議價選擇權(quán)和藥品銷售壟斷權(quán)。政府集中采購允許多家中標，醫(yī)院作為藥品使用的主渠道，同類同質(zhì)產(chǎn)品太多導致多家藥企再次競爭，醫(yī)院就有機會利用“二次議價”來彌補因取消藥品加成而導致的利潤損失。
3.政府對公立醫(yī)院的補償不足。公立醫(yī)院改革的一項重點內(nèi)容，是取消藥品加成，破除以藥補醫(yī)。并通過提高服務(wù)價值、政府補貼、醫(yī)院內(nèi)部強化管理來彌補因取消藥品加成帶來的收入減少部分。但事實上，政府補貼量很小，醫(yī)院仍然需要自己掙錢養(yǎng)活自己，需要源源不斷創(chuàng)收，因此對“二次議價”樂此不疲。
4.國家監(jiān)管懲處力度不夠。“二次議價”屬于暗箱操作，是醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的隱秘行為，監(jiān)管難度較大。同時，國家雖然多次出臺藥品集中采購的相關(guān)規(guī)定，但監(jiān)管力度不足，缺乏相應(yīng)的懲處法規(guī)及措施來約束規(guī)范醫(yī)院藥品集中采購中的“二次議價”行為。
二、“二次議價”問題產(chǎn)生的危害
“二次議價”的實質(zhì)，就是以藥養(yǎng)醫(yī)，對藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營、醫(yī)院的管理、患者的醫(yī)療負擔等，均帶來不利影響。
1.對醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不利。“二次議價”是對企業(yè)中標藥品進入醫(yī)院采購之列時，進行的再一次殺價，導致企業(yè)的利潤空間再度被擠壓。在寧波、福建、安徽等地，很多用量大、療效確切、品質(zhì)優(yōu)良的藥品，被迫退出市場。2016年，寧波市要求中成藥產(chǎn)品在浙江省中標價的基礎(chǔ)上，再降低15%，導致招標目錄中1263個藥品，最終僅有不到20%的品種中標，大部分藥品因為已經(jīng)接近成本價而無法再降，被迫出局。而對于那些價格特別虛高的藥品特別是超高利潤的進口藥品，卻留有足夠的空間。
2.對醫(yī)院長遠發(fā)展不利。醫(yī)院開展二次議價，到底用誰的藥不用誰的藥，會導致各家醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)競相去醫(yī)院攻關(guān)，產(chǎn)生了一系列“潛規(guī)則”。嚴格說來，這些利潤無論是流到了醫(yī)院，還是流入了個人腰包，都是違法違規(guī)的。給醫(yī)院、醫(yī)院院長和廣大醫(yī)生，都帶來潛在的腐敗風險。
3.對減輕患者負擔不利。醫(yī)改的最終目標，是為了解決群眾看病難、看病貴問題。羊毛出在羊身上，“二次議價”，一方面倒逼醫(yī)藥企業(yè)，在制定藥品定價時，事先留出降價空間，助長了藥價虛高；同時，醫(yī)藥企業(yè)攻關(guān)的費用，醫(yī)院通過“二次議價”的收獲，說到底都要由患者來買單，必然加重患者就醫(yī)負擔，與國家實施藥品集中采購初衷背道而馳。
三、美國減少醫(yī)藥支出的措施
1.集團采購組織(Group Purchasing Organization，GPO)，GPO在降低醫(yī)療費用方面發(fā)揮重大作用。GPO在采購方(醫(yī)療機構(gòu)等)和供應(yīng)方(藥企或醫(yī)藥批發(fā)商)之間建立起有效的銷售渠道，集合眾多相同的采購需求，一起向供應(yīng)商購買，以量制價；供應(yīng)商基于經(jīng)濟規(guī)模和作業(yè)成本較低的考量，會為集采訂單回饋一定的價格空間而不會影響應(yīng)得的利潤，實現(xiàn)了市場環(huán)境下的雙贏。最終降低了采購活動的整體成本支出。
2.醫(yī)藥福利管理模式(Pharmacy Benefit Manager，PBM)PBM核心目的在于降低醫(yī)療費用的整體開支，并增加藥品效益。通過與制藥企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、保險公司簽訂合同，以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，影響醫(yī)生的處方行為，達到控制藥品增長的目的。通過疾病狀態(tài)管理、藥品使用管理、流通體系改造和消費者成本分擔這四大措施,來實現(xiàn)控制藥品價格、降低醫(yī)療費用支出。
四、解決“二次議價”問題的建議
1.建立完善政府補貼機制。建議中央和各省根據(jù)實際情況對醫(yī)院制定政府補貼機制。對藥品零差價減少的收入以當年實際藥品利潤為基數(shù)給予定額補償，彌補醫(yī)院執(zhí)行藥品零差價率后的資金不足，使醫(yī)院真正成為公益性機構(gòu)。
2.完善招標定價制度。我國以省為單位的集中采購雖然在某種程度上擔負了GPO的職責，卻并不是一個市場化的選擇，和美國的GPO有本質(zhì)的差異，醫(yī)療費用仍未得到真正地控制。建議在某些方面借鑒美國GPO的成功經(jīng)驗，逐步弱化政府在藥品集中采購中的主導功能，保留省級招標平臺，同時引導具有國家認定資質(zhì)的第三方采購中介在省級招標平臺上進行采購工作。形成藥品集中采購供應(yīng)鏈成員之間協(xié)同合作的新機制。從而提高各流通環(huán)節(jié)效益，節(jié)約成本，減少國家醫(yī)藥花費的支出。
3.全面實施醫(yī)保支付方式改革。全面實施以總額預算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。同時還要提倡疾病的健康管理，通過疾病的預防康復來降低發(fā)病率，從而根本上減少醫(yī)保支出。
4.加大監(jiān)管懲處力度。建議政府相關(guān)部門加強對醫(yī)療機構(gòu)藥品采購行為的監(jiān)管，出臺違反藥品集中采購的處罰辦法，對嚴重違背招投標制度的醫(yī)院負責人進行問責追責。同時采取隨機暗訪與抽查相結(jié)合的方式，定期不定期檢查醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購記錄等，并鼓勵群眾積極舉報醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的違規(guī)行為，促使醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定開展藥品采購活動。
5.全面推行“兩票制”。從發(fā)票入手，從源頭上控制藥價虛高。也就是從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再開一次票，斷絕層層轉(zhuǎn)包。從根本上，為徹底解決“二次議價”問題創(chuàng)造條件。
建議此提案由國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委受理。
信息來源：萬英會
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