胡善聯 上海市衛生發展中心首席顧問、復旦大學公共衛生學院教授。
藥品的招標采購不僅涉及到一線價格問題，又涉及到流通環節中兩票制問題，還有醫保支付標準。需要注意的是，藥品的價格不等于藥品的分類，價格是P，用量是Q，相乘才是藥品費用，控制價格不意味著控制合理增長。
先來談談藥品招標，為什么要做藥品招標？首先，藥品招標采購是藥品定價、報銷的基礎。而藥品又是一種特殊商品，除了患者之外，大部分價格是由第三方，即醫保支付，因此患者對于價格的敏感性不是非常明顯。
在招標采購過程中，如何處理好政府的作用和市場的作用？各省市制定招標采購政策時肯定會考慮，盡可能要通過招標采購發揮市場競爭機制，在政府監管之下合理、合法地來運用。仿制藥的市場競爭程度取決于細分市場、競爭產品的數量、產品的市場份額和集中度、產品的可替代性、進入市場的自由度等因素。
藥品招標采購涉及供方、需方和購買方三方關系。供方是藥企和供應商；需方包括醫院、藥房、患者和消費者；購買方指的是醫療保險部門、藥品招標辦或平臺、醫療機構。藥房的銷售藥品幾乎占了整個藥品份額的30%左右，所以藥房既是供方，同時也是需方。醫院既采購藥品也提供藥品，因此既是需方，也是購買方。
從國際認知和戰略談起，在世界衛生組織（WHO）看來，藥品招標采購有四個目的：發揮政府的主導作用和市場的競爭作用、確保藥品的質量、增加藥品的可得性、降低藥品的價格。WHO在上世紀90年代后期提出GPP（GoodPharmaceutical Procurement）四項主要戰略目標。從理論角度來講，仍然很具參考價值。
?采購正確數量，且強調采購藥品具有成本效果；
?采購可靠的、高質量的藥品供應商；
?確保及時的供應；
?達到最低可能的總成本，例如招標采購中很大一塊隱性成本是管理成本，因此需要盡可能簡化招標采購程序。
WHO還提出了操作原則，基本上可以分成四個方面。
?管理要透明化：招標采購既有政策，又有細則，如何將管理過程透明化很重要，特別強調要進行監測以及定期審計。
?藥品的選擇跟定量供應：WHO強調公共采購應當只限于國家基本藥物目錄中的藥品，而且國際商一般采購的藥品都是通用名稱的，同時采購數量希望有可靠的估計。
?籌資和競爭：不但要建立機制來確保招標采購的可靠籌資，還要強調公共采購應當基于競爭性的采購方法。
?供應商的選擇和質量保證：因為供應商選擇對藥品質量保證、可及性和獲得性至關重要，因此有必要建立一個對采購商的資質和監督系統，并按照國際標準確保藥品質量。
我最早接觸雙信封是到印度參加會議，遇到最早提出了雙信封的印度老專家。印度德里在1994年制定基本藥物目錄，并建立藥品集中招標系統和質量保證系統，在招標采購中探索了雙信封制度。第一個表是評價生產企業的質量，第二個表用語價格競標，之后還有第三個表選擇最低價格中標企業。有一個包含衛生和財政部門的特別采購委員會監督全過程，每個藥品由醫院申報前三年的用量。
單一來源既有優勢也有劣勢。一方面，單一來源量大，價格可能降低；另一方面卻有可能出現壟斷性質。需要強調的是，量價掛鉤要真正掛上鉤，沒有量是不可能實現真正招標的低價或者可靠。在調研過程中，WHO曾對各地政府建議，招標采購中間最好要有五個來源，沒有市場競爭的話，容易產生壟斷，且有時候簽約完了以后不能及時供應。此外，還要不斷地去進行流通環節中間的檢測，確保藥品的質量。
那么，為什么雙信封制度在中國失靈？這和我國體制有關。我國制藥企業的質量和成本不在同一水平，經濟技術標形同虛設，容易導致基藥市場“劣幣驅逐良幣”。因此建立全國統一、科學可量化的基藥生產企業綜合評價指標體制勢在必行。此外，一方面，取消“雙信封”制商務標評審中“以最低報價確定擬中標產品”的規定，采用中位價法制定基藥的合理中標底價；另一方面，對經過多次招標采購價格基本穩定且供應充足的基藥實行國家統一定價，這些藥物在各地招標時，只招經濟技術標，不再招價格標。
假定說有三類的藥物，第一類是低質量或低價仿制藥，在一致性檢驗之后可能淘汰了。第二類是建立多重政策目標的仿制藥，它和前者質量和價格的差異包括附加的非藥品成本、臨床結果、藥物應用的依從性、通過嚴格的生物等效型試驗、產品質量（如GMP）等，如果通過一致性檢驗跟創新原研藥質量一樣的話，這一段就可以上去同步了。第三類是創新原研藥，仿制藥和原研藥的價值差異在于研發成本。這些差異造成價格差異。
中國的藥價比較高有多個原因。中國對藥品進口的增值稅是17%，關稅是5%，此外還有15%的流通環節加價和15%的醫院加價。假設未來取消醫院加價，縮減流通環節，增值稅和關稅依然不低。
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關稅（％）
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增值稅（％）
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分銷加價（％）
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醫院加價（％）
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中國
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5
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17
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15
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15
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英國
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8
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－
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2
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－
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法國
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－
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2
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6
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10
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德國
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－
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19
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4
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11
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各省市的藥品招標采購都有自己遴選方法，各省的質量指標數量也不一樣，最高的是18個，最低的是6個，大多數省份處于12～14個之間。假定拿25個省做綜合比較，可以看到，以80%獲得的指標，就是GMP、質量一致性檢驗和國家一類新藥。接下來的指標還有獲國家技術發明和科技獎、通過國際論證、新藥創制專項藥品等。
以北京市多維度藥品招標評分方法為例，比較早的方法是既有一般打分，還有一定的主觀分，比如說企業評分50%，產品質量50%，還有附加分，合成后的分數將來決定哪一些藥廠可以遴選進來。改進后的北京藥品招標方法基本上分成三大類，一是質量（包括藥企規模大小、市場占有率、GMP證書、當地投資、信譽等），二是價格問題，三是兩者綜合（前兩項排列最高的被選擇，最低價中標），在這個基礎上各省市可以有各省市的做法。
浙江省的經驗是“三流合一”藥品采購新平臺。三流指的是信息流、商流、資金流。一方面，收集藥品采購的價格、數量、匯款結算時間、配送到位率等信息；另一方面，推動對企業30天內回款，逐步向執行一票制過渡，壓縮藥品利潤空間。這種招標方法對企業來講很好，因為還款時間可以大大縮短。
影響招標采購的首要因素是藥品的價值問題，價值反映在質量、療效、安全性、依從性、成本-效果。藥品的價格成本從政府的角度考慮是否可以承受，其他的原則還有藥廠的生產能力和經濟規模效應、政府的規制和監督、藥品價格信息的透明化、市場競爭等。
國家衛生計劃生育委員會建立藥品供應信息平臺（CDSIP）收集各省市的藥品招標采購信息。這其中需要改進采購信息，使價格更加透明化，對一些高價和創新的藥物探索價格談判機制。經濟條件并不是唯一決定條件，有一個很奇怪的現象，有些貴重藥品在發達地區并未進入醫保目錄，反而先在很多貧困的西部地區進入醫保目錄。
現在招標采購存在多個爭議焦點。例如藥品采購的主體到底是誰？回顧我國藥品招標的發展過程，最早以醫院為主體，后來基本上以各省市的招標辦或者行政部門為主體，現在又提出醫院集團為招標采購主體，主體的確定決定各省市招標辦今后的定位。
再比如，藥品采購是集中化好還是分散化好？中央集權還是地方分權？國家管還是市場管？國外講的是參考定價，我國醫保不是定價部門，因此只能用一個變相的中文名詞來形容——醫保支付標準，但實際上起的作用還是醫保的支付價格關系。
現在的問題是說醫保定的支付價格跟招標采購的價格是什么關系？到底是天花板價還是地板價？差價如何補償？給誰補償，患者還是醫院？如果給醫院，是直接留還是需要通過財政部門轉？上交財政再根據績效撥下來，差價部分是否又形成一個暗地里的“以藥補醫”？這些爭議都值得思考。
藥品招標采購的平臺也有差別。絕大部分省市由衛計委的藥管的平臺來管；上海市比較特殊，上海市藥招所由社保部門管；還有由發改委公共資源交易中心來管的，包括北京、安徽、湖南、湖北、河南、寧夏、云南、貴州、海南。（未完待續）
