福建醫保支付深度解讀
日期：2017/3/22
興證醫藥健康(xyzqyysw)
福建省于近期頒布了以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購相關文件，在全國率先開展以醫保支付結算為基礎的藥品采購，該項政策引起了行業內的廣泛關注。預計該項政策會對醫藥行業產生深遠影響，年內國內醫保支付標準也有望推出。為解答投資者對此次福建醫保支付政策的相關問題，興業證券醫藥團隊特意邀請了熟悉福建省醫改相關政策和行業趨勢的某大型醫藥集團市場部總監孫總和大家進行交流。
一、福建醫保支付新政的情況
某大型醫藥集團市場部總監 孫總：
2017年醫藥政策有了很大變化。2017年2月3號福建省醫療保障管理委員會辦公室公布了醫保辦2017【16】號文，主要是開展以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購工作的通知。通知內容主要包括福建省實施以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購的具體規則和目錄。新政整體負責人是三明醫改操刀者詹積富（福建省財政廳副廳長，醫保辦主任，福建省醫療保障管理委員會副主任），這說明三明模式將推廣至福建。另外，在2016年11月國務院頒布了國務院關于深化醫療醫藥衛生體制改革領導小組進一步推廣深化醫療醫藥衛生體制改革經驗的若干意見，肯定了福建的三明模式，請詹主任分享了相關經驗。
2017年3月7日福建省醫療保障管理委員會辦公室頒布了關于藥品聯合限價陽光采購醫保最高銷售限價和醫保支付結算價有關問題的通知（閩醫保辦2017【22】號文），對行業，制藥企業，醫療系統產生非常大的影響。通知的內容包括：1關于福建省醫保藥品支付結算價制定的具體原則。2藥品聯合限價陽光采購目錄（第一批），包括醫保最高銷售限價和醫保支付結算價（具體到商品名）。
在這個目錄中，某些品種醫保最高銷售限價和醫保支付結算價相差倍數大（上百倍）。例如，葛蘭素的賀維力的醫保最高銷售限價為14.09/片，醫保支付結算價為3.53/片。而國產的非競爭型的阿德福韋酯的醫保最高銷售限價和醫保支付結算價都是2.35/片，兩者差距巨大。該政策將對原研制藥公司，跨國外企，本土制藥公司都有深遠的影響。因此，各家制藥公司都在考慮標的是否以及如何掛網，如何在福建布局，在福建的布局是否影響在全國的布局，福建模式會如何在全國推廣/演變，等這些醫藥行業內普遍關注的問題。
三、交流提問環節
Q:福建模式推廣至全國的可行性如何？因為最高銷售限價不太符合規定（國務院之前取消最高零售價）,福建模式的困難及可能性如何？
A：從大的政策上講，2016年11月10日，衛計委通過國辦頒布國務院深化醫療醫藥衛生體制改革領導小組進一步推廣深化醫療醫藥衛生體制改革經驗的若干意見，肯定了福建部分做法。而從具體政策上來講，制定原則和目錄存在一些問題。
在這個政策下，企業可以看到三個價格，自身報價（其它企業報價無法看到），醫保最高銷售限價（醫院賣給患者的最高零售價，根據四通用原則定價：同品種、規格、劑型、包裝）和醫保支付結算價（患者可以報銷的價格，由藥品屬性，價格，基金能力決定）。就幾個價格之間的關系做一個解釋。舉個例子，某家企業掛網價格為10元，如果醫療機構傾向于按照按照醫保最高銷售限價為15元進行銷售，那么5元的盈利空間歸醫療機構擁有。這與之前政策不相符（之前政策是醫療機構不應該盈利，藥品零加成）而如果掛網價格10元，醫保最高銷售限價為5元，醫院需要貼5元的情況不太可能出現。比較可能出現的情況是，醫院價格不高于醫保最高銷售價。因此，文件旨在鼓勵醫療機構與制藥公司再次談判，包括通過大量采購壓低價格，這樣醫院有一定獲利。
但是另一方面，如果一味壓低價格企業可能棄標，這樣最終掛網成功的往往是價格低的，質量差的，療效和安全性無法保障的藥品，這樣政策就沒有實現初衷。在醫保辦推出醫保支付結算價后。此次方案公布后，部分外資藥企如西安楊森和強生表態退出醫療機構市場。強生的感冒藥：泰諾（28元降至13.48元）和美林的價格下降，公司認為無法覆蓋必要的成本，因此，強生決定在5月新政策實施，實現掛網之后退出。所以說一方面國家層面在強推醫保支付結算價，另一方面，執行過程中制藥公司會有一些難處。比如進口阿德福韋酯和國產阿德福韋酯的價差等，國內藥企會難以承受。因此福建醫保支付價格推完，很多企業想放棄。新政策大家都在不斷研讀，包括未來是否會做出調整完善，都需要進一步關注。
Q：醫保支付結算價按醫?；鸷蛡€人參保比例分擔。福建的報銷比例打破國家原有甲類（100%），乙類（80%）報銷比例了么？
A：閩醫保辦2017【16】號文關于結算價的通知，它的第一則附件是福建省實施以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購規則的解讀。解讀對不同的藥品，包括競爭與非競爭，醫保最高銷售限價，醫保支付結算價進行了闡述。第二天在網上發布更新，糾正錯誤。3月7日閩醫保辦2017【22】號文目錄中的藥品很多，結算價比例沒有規律，需要進一步改進。
Q：獲利最多的是醫院，價格低是否會導致很多藥廠不愿意掛網？
A：以往：醫院不能加價賣?，F在：醫保最高銷售限價-實際銷售價差額利潤被醫療機構占有。新政策是在鼓勵醫療機構與藥企談判，多次議價，大量采購。壓低價格，最終醫院盈利。同時，醫院的醫保支付不會超額。這對醫院是利好的。但另一方面，新政策可能會造成優質藥品棄標，如果療效和安全性得不到保證的低質量藥品應標，這樣的負面影響就會值得擔心。
Q：支付結算價是怎么定出來的？通過單方面市場調查還是通過競標價格計算？
A：限價和支付價都是由醫保辦定。最高限價按照四通用原則，針對通用名，進行定價。支付結算價由統籌基金支付，根據藥品的屬性，價格，基金可以承受的能力范圍定。所以總體上，結算價越低越好。（考慮到醫保缺口大，國家壓力大）
Q：目前存在的這些困難，未來有沒有可能做一些修改？
A：政策制定者有推新政策的決心。但從福建的情況看，可能有很多企業不會應標。一方面，福建利潤空間無法保障。另一方面，未來可能影響其它省份價格，挑戰整體利潤。因此招標需要非常謹慎。雖然國務院頒布了指導意見，拿三明做試點，拿福建做試驗田。國務院實際可能也是走一步看一步，逐步放開。事實上，在政策鋪開過程中會得到一些反饋，進行一些修正。因為，改革本就是不斷探索提高的過程，推行過程應該是醫療中心，藥企，衛計委，醫保中心多方溝通，談判，妥協，達到共同目標的過程。做個極端的假設，如果最高限價和結算價太低導致沒有人應標，醫院沒有藥品，政策就無法推行。
Q：1醫保辦最高限價選取的標準是什么？中標價格？全國最低價？2福建是否不區分醫保目錄的甲類，乙類？支付比重完全按照自己劃的百分比？
答：關于1標準是不高于之前的舊標價格，不高于全國最低價。關于2醫保支付比例波動范圍很大，沒有標準。藥品分為以下幾組：非競價組（原研，FDA通過一致性評價的），競價組（競品多的），大輸液，血液和生物制品。這樣一個新規則里，很多藥品醫保支付結算價格占的比例沒有之前的高。通過醫保支付結算價控制醫保費用，看病花多少錢就非常明確，對各界的監督是開放的。
Q：泰諾或者一些處方藥，沒有進陽光采購目錄，作為雙跨品種，在藥房賣時會受到醫保銷售限價的限制么？
A：這個政策中有解讀：聯合限價針對省級醫保中心，陽光采購針對醫療機構。藥店銷售不受限制。我們的藥店分很多種，醫院的產權藥店，與醫院無關的1.5公里微終端藥店，大型連鎖藥店（人流量大），單體藥店，DTP（direct to patient，去年興起，面對患者，需要臨床醫生指導）。招標政策致使價格持續走低之后，很多制藥公司包括大型藥企的DTP興起，這樣可以不從醫療機構走，從而避開限價。這是一個很好的變通。去年國務院規定藥價要在2017年降到30%，作為一個指標用來考核院長，于是許多昂貴的進口藥品不能進醫院，如果進醫院就會影響到藥占比，于是這些品種選擇了DTP模式。很多跨國公司選擇這種模式可以解決幾個問題。1可以賣上價格。2在某省份沒有中標。3雖然招標但一品雙規下可能不會中標。（競品多，銷量過多會被預警）總之，DTP是院內渠道的很好的補充?；氐絾栴}上，陽光采購針對的是醫療機構，這時藥店就成為一個很好的補充，可以不受掛網價格的限制。但是，經營院外藥品也是有講究的，如如何引流患者，如何做處方醫生的工作，價格如何定，如何與連鎖藥店，單體藥店，DTP藥店進行談判（上架費用，利潤測算，學術推廣，品牌建設等）等。藥店渠道使得藥企躲開了與醫療機構談判，價格可以更靈活，可以成為銷售形勢很好的補充。
Q：藥房中泰諾不受限價和結算價限制，這樣是否可以按照醫保乙類目錄報銷？
A：首先在藥店銷售沒有問題，但關于能不能進入統籌，醫保報銷多少的問題，我覺的這個可能會與醫療機構平行。舉個例子，楊森認為價格低，選擇不進醫院，患者可以在OTC市場購買泰諾，關于能否用醫保卡消費，目前政策上沒有限制。但如果要控制統籌基金，未來會有明確發文。事實上，現在藥店相對不如醫療機構正規，可以刷一些不能刷醫?？ǖ纳唐?，但相信未來會逐漸正規。例如，2017年國辦頒布了一個文件，關于進一步加強生產流通環節改革完善的意見，包括貨票同行，進出庫，藥品費用一一對應。未來因為進銷庫存票據無法對應，非醫保商品用醫保做賬會被杜絕掉。
Q：中藥注射劑支付價為0，意思是全部患者自負么？
A：是的，是自費。
Q：就目前情況來看，中藥注射劑的藥企是否直接放棄醫院市場？會繼續投標么？
A：中藥注射劑分兩塊：基礎醫療是一票制，基層醫療機構的基礎輸液可以實現兩票制。一票制，對配送主導的行業是機會點。而對于基層醫療可以實現兩票制，就多了一個環節，可以多了一些空間，所以，一些以配送為來源的公司已經把聚焦點布局在基層醫療機構，實現操作。同時，在二級以上醫院中藥注射劑是沒有生存空間的，因此轉向基藥和基層市場。
Q：一致性評價完成之后，醫保支付價格會不會有改變？
A：之前報銷比例比較高，患者容易選擇進口藥，跨國公司銷售額較多?，F在在這個政策下，進口藥品醫保最高支付與結算價的差額較大，由患者承擔，相比之下仿制藥差額較少，患者可能會放棄進口藥，特別在療效差不多的情況下。這樣跨國藥企就面臨較大銷售壓力，銷量必然降低。另一方面，如果國內普通仿制藥價格非常低，國內制藥公司也沒有太多利潤，也沒有盈利空間。所以這個政策下最大受益者，是通過一致性評價的仿制藥，它們在目錄中這類藥品屬于非競爭性目錄，這個目錄醫保最高銷售限價比較高。如果是普通仿制藥，就會進入競爭性目錄，價格就會比較低，空間很小。而通過一致性評價的藥品雖然價格低于進口藥，但比普通仿制藥有較好的空間?；颊邥x擇通過一致性評價的藥品，一方面不用掏錢，另一方面藥品在療效上與進口藥相當。
在本次政策當中，以及包括16年11月克強總理在第九屆全球健康促進大會上的態度，都是明確推行一致性評價工作的。未來3-5年將是藥企兼并重組的過程，低質量的藥企會被淘汰。而那些有原研創新能力的企業會做的更好，這些廠家可以兼并小公司，進行一致性評價，獲得歐美日本認證，會享受類似原研品的價格。它們的產品在競爭目錄，有一定的利潤空間。對于跨國藥企的藥品，患者自負額度較高，對于價格低的藥品，患者會不放心。而國家100%報銷，同時通過一致性評價的藥品，一定受到醫療機構和患者青睞。其實國辦發出這樣的信號，是在鼓勵原研創新，鼓勵一致性評價。包括福建醫療保障管理委員會辦公室的政策中也有明確，優先采購通過一致性評價的藥品。所以當前政策對于綜合實力強，創新能力強，品種通過一致性評價的藥企是利好的。
Q：有些國產藥品正在或尚未通過一致性評價，目錄未來是否會有動態調整或者后續安排？
A：一致性評價已經提了有2-3年了，敏銳的藥企已經在布局一致性評價，甚至已經有結果了。一致性評價存在以下挑戰：1費用高。2找到合適的醫療機構難。（實驗多，耗費精力）3 CRO公司的監察，數據整理。所以目前通過一致性評價的產品不多。通過評價之前產品屬于競爭性目錄，通過之后屬于非競爭目錄。目前的目錄就是根據現在藥品的屬性，進行分類。目錄每隔一段時間會公布一次，會不斷調整。
目錄的制定是很嚴格的。掛網要求制藥公司，或者跨國公司經銷商指定責任人，按照申報流程進行。政策有明確的說明，要求提供憑據，經過系統認證，有相應的資質證明才能進行相應的掛網。
信息來源：萬英會
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