醫藥流通5大模式漸具雛形
日期：2017/3/27
北京鼎臣
1.三明模式
2012年，福建三明市提出了“三醫聯動”，在藥品采購上：現價采購、二次議價、兩票制和聯合采購。
三明建立了特殊藥品的監控機制，防止出現用藥量過大和藥價過高，同時由于實施兩票制，壓縮了流通環節，明顯降低了藥價。
目前，三明市已經和國內很多城市建立了采購聯盟，比如寧波市、烏海市、玉溪市、珠海市等城市已經加入了采購聯盟。
采購聯盟將統一采購，一起壓低藥價。
但是，由于采購聯盟是城市間自行聯盟，缺乏省級政府部門協同，目前采購聯盟還是沒有形成真正統一的壓價采購。
三明模式獲得了國家包括衛計委等相關部門的認可，目前兩票制已經在福建、安徽等省份開始或即將開始大范圍實施。
2016年11月，福建省醫療保障管理委員會辦公室下發了《關于進一步打擊騙取醫療保障基金和侵害患者權益行為的通知》（以下簡稱《通知》），明確藥品耗材供貨生產企業和配送企業一旦有不執行“兩票制”或賄賂醫護人員的行為，將進入“黑名單”，被取消供貨或配送資格。
2016年10月，安徽省食藥監局聯合衛生計生委等省內多個部門發文，計劃從11月1日起，在全省落實“兩票制”。
2016年10月，陜西發布的《關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》要求制定“兩票制”的具體實施意見，在2017年1月起啟動實施。
此外，江蘇、湖南、浙江、河北等省份也已經出臺了與“兩票制”相關的政策。
2.上海模式
2015年2月，《上海市2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點》提出，要探索通過社會第三方藥品集團采購組織（GPO），壓縮藥品采購價格虛高空間，降低藥品供應總成本。
上海的GPO模式是借鑒國外藥品采購的通行做法，通過建立第三方藥品采購組織GPO，來構建聯合采購的談判機制，降低藥品采購價格，壓縮藥品供應鏈長度，最終降低藥品采購成本。
第三方藥品集團采購組織（GPO）是與省級藥品招標采購完全不同的兩個體系，省級藥品招標采購不是帶量采購，而是通過行政權力強迫藥企降低藥價，招標采購部門自身既不采購藥品，也不使用藥品，招標采購的目標只有壓價，但實際上形成了新的灰色區域，很多藥品招標采購價個比市場銷售價格還高，而藥企業在藥品流通成本之外支付了大量的招標采購費用。
上海第三方藥品集團采購組織（GPO）是作為醫療機構的代理人，與制藥企業或者醫藥流通企業進行帶量價格談判，并受醫療機構委托簽署采購合同。
第三方藥品集團采購組織（GPO）是一個市場主體，并不是行政主體。
筆者認為，第三方藥品集團采購組織（GPO）是真正符合醫藥流通市場的采購模式，未來可能會被各省采納放大。
3.二次議價模式
二次議價是在省招標采購的藥品價格基礎上由醫療機構或醫療機構聯合體再一次和制藥企業或者醫藥商業企業進行價格談判，談判幅度在5%～30%，個別藥品甚至更多。
浙江是最推崇二次議價的省份，浙江省人民政府辦公廳下發的《關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》，鼓勵公立醫療機構直接與藥品生產企業進行價格談判，并對不同級別和等次的醫療機構作出具體規定：對于省級以下公立醫院（不含省級醫院），可以醫聯體、醫療集團等組成采購共同體，發揮批量采購優勢，參加藥品采購的價格談判；對于省級公立醫院，可參加所在城市的藥品采購；對于政府辦基層醫療衛生機構，原則上以縣（市、區）組成采購共同體進行價格談判。
浙江為什么如此推崇二次議價？因為浙江規定：公立醫療機構藥品實際采購價格低于藥品醫保支付標準或者參考銷售價格的差額部分上交財政。以為差額上交財政，所以浙江省各地政府部門趨之若鶩。
目前，浙江、安徽、福建、陜西、河南、湖北、重慶、上海、湖南、寧夏等省份都實施了二次議價。
二次議價是省藥品招標采購后更大規模的藥品降價行動，目前如火如荼。
但是，很多反對聲音也出現了。
國家衛計委聲明堅決反對二次議價。
醫藥行業協議上書要求取消二次議價。
藥企業紛紛發表言論要求取消二次議價。
然而，反對聲音就像是深夜的星星之火，無法形成燎原之勢，盡管反對聲音如此眾多，各地政府部門和醫療機構還是高舉“二次議價”的鍘刀。
二次議價對中藥的發展形成了沉重的打擊。
二次議價是實際意義上的帶量采購，但是，各地進行二次議價的帶量采購時，基本不采購目錄內的中藥產品，這導致大量的中藥產品在醫療機構消失，可以說，二次議價對中藥的發展形成了沉重的打擊。
筆者認為，在省招標采購基礎上的二次議價雖然明顯的降低了藥價，但也讓中國醫藥的發展蒙上了陰影，因為藥企很難再有更多的資金投入到研發領域，藥品研發難以上升，中國藥品發展就難以為繼，而同時，如果再把中藥堵在醫療機構體系之外，那么，二次議價真的就成為中國醫藥發展史上的最失敗的政策。
所以，要么取消招標采購，要么取消二次議價，但，可能嗎？
4.陽光采購模式
陽光采購就是建立平臺數據庫，通過對藥企和藥品的數據梳理，明確全國各地的藥品采購價格，并予以公示，進而用全國最低的藥品價格進行采購，實施動態聯動。
藥品陽光采購數據庫包括：《藥品配送企業數據庫》、《藥品基礎數據庫》、《藥品價格數據庫》
目前實施陽光采購的省份的政策呈現5大特點：
公開透明、數據庫公示、價格談判、全國最低價格優先采購、價格聯動。
目前推行藥品陽光采購模式的省份主要有：北京、重慶、廣東、上海、甘肅、遼寧。
藥品陽光采購讓全國各地的藥品價格公之于眾，藥企基本不再有藥品區域性差異價格之說。
藥品陽光采購其實是取巧的模式，就是不用再通過二次議價等方式對本區域藥價進行費力的談判，而是把其他區域通過種種降價方式降到最低的藥品價格拿來直接談判采購，這種方式根本沒考慮不同區域的運輸成本和營銷成本。
5.藥交所模式
藥交所模式就是構建第三方藥品電子交易平臺，構建“交易平臺+帶量采購”的機制。
目前重慶和廣東都在實施藥交所模式，但二者還是有區別的。
重慶藥交所模式規定了入市價、掛牌價、成交價三級價格管理模式，同時鼓勵醫療機構自行議價采購，或者聯合采購。
廣東藥交所模式按照“聯合采購、網上競價、量價掛鉤”的方式進行藥品集中采購，并以全國平均中標價為基礎作為入市價，報價最低的藥品可以進入交易。
筆者認為，廣東藥交所模式其實還是 “唯低價是取”的模式，沒有多少創新，而重慶藥交所模式比較客觀，也有利于醫藥行業良性競爭。
在各地探索藥品采購模式中，可以清晰的看出，國家和各地政府部門目前在醫藥方面的改革還是重點集中在藥品流通方面的改革。
尤其隨著國務院辦公廳下發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中“健全藥品供應保障機制”明確了：
優化藥品購銷秩序，壓縮流通環節，綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”（生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票），積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用，壓縮中間環節，降低虛高價格。
兩票制作為整治藥品流通領域的主要手段將遍布全國，雖然兩票制目前有很多反對聲音，但一旦國家稅務部門從兩票制中獲得更多的稅收，并治理了醫藥行業稅務諸多亂象，兩票制可能成為很多醫藥商業企業的終結者。
但那些以終端純銷為主的醫藥商業公司，即便比較小，也會獲得更好的發展機會，因為他們真實的為各類終端包括醫院終端服務，并不存在倒票、過票的違規經營行為。
當然，在兩票制下，大型商業公司會獲得更多的發展機會，會整合更多的渠道資源和終端資源，市場覆蓋也會更廣，更深。
2017年，由于國家政策壓力，很多醫藥商業企業會進行轉型，所以，會有很多的第三方醫藥服務平臺出現。
信息來源：萬英會
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