醫保支付方式改革DRGs被熱棒，注意！不解決這個問題會掉坑
日期：2017/4/6
DRGs作為未來最好的醫保支付方式，也是有條件才能奏效。假如醫保總費用不足，“挑病人”就是必然現象。
相對于藥品醫保支付價的制定，各省的深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案中，對于醫保支付方式改革更關注按病種付費，其中按疾病診斷相關組付費（DRGs）方式被多個省份提及。
根據衛計委官方網站數據，2016年北京18家三級甲等醫院例行檢查運用DRGs及部分縣醫院應用DRGs進行醫院評價，廣東、內蒙古、江蘇、江西、四川、云南等6省（區）已經開展了省內醫院數據的分析，搭建了DRGs績效評價平臺。由此可見，目前DRGs更多是作為醫院日常監管與評價的一種方法在推行。
在醫保支付方式改革“預付制”的大趨勢下，DRGs被看作未來的一種比較科學的支付方式。那么，DRGs是否真能解決“預付費”下醫院“挑輕病人、挑有利可圖病人”的痼疾？假如醫保總費用不夠呢？
所謂按病種分組（DRGs）付費，是一種打包付費制度，目前已在美國、德國、澳大利亞等30多個國家和地區采用，可見這種付費方式是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。
按病種分組（DRGs）付費主要是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。
實際上，北京在2011年已啟動部分定點醫院開展按病種分組（DRGs）付費試點工作，第一批試點醫院為北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、首都醫科大學宣武醫院、首都醫科大學附屬北京天壇醫院。從試點醫院可見，DRGs更多是在三級醫院中開展，主要涉及住院醫療服務、質量績效評價工作，二級醫院可能只初步具備應用DRGs的條件。
從2015年北京公布的全市二級以上醫院DRGs（疾病診斷相關組）評價結果中的2個重要指標——“疑難疾病診治難度”（疾病難度系數CMI）和“治療疾病范圍廣度”（病歷覆蓋DRGs組數）可見，二級以上醫院的角色更多是解決疑難雜癥，特別是需要復雜手術的疾病，此類疾病往往需要住院，這基本與分級診療的目標相一致。
回顧當時北京DRGs付費試點的支付情況，參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用、醫保制度內規定個人按比例負擔的費用；病種分組定額標準與參保人員所支付醫保相關費用的差額部分由醫療保險基金予以支付。
北京當時選擇了組內差異較小、病例數量相對集中的108個病種組為試點病種范圍。如下表所示，北京2011年當時制定的規則中，108個病種中無一病種的定額支付費用超過10萬元，支付最高金額的DRGs是冠狀動脈搭橋，不伴PTAC伴心導管操作，為9.48萬元。定額支付標準主要集中在5千元至5萬元之間。
平均住院天數方面，唯一住院25天以上的DRGs是大腦功能失調伴重要合并癥與伴隨病，標準為25.44天。平均住院天數主要集中在10天至20天之間，沒有住院5天以下的標準。
從北京2015年公布治療疾病范圍廣度排名可得，三級醫院目前在運行的病歷覆蓋DRGs組數約為650組。
鑒于分級診療保障機制后續建立轉正審批等多種措施，預計住院10天以上預后良好的患者未來將會被轉診到縱向合作的醫聯體，以醫保總額付費模式計算，其中很關鍵的一點就是對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線的流程建立，在《廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案》中可見廣東在建立相關的配套措施。
鑒于DRGs需要的技術、需要的信息系統和一些標準成本及全成本核算等基礎性工作，短期全國推開較難，預計近期主要在北京、上海等具良好的信息系統和技術條件的大城市探索并作為未來執行的標準。
對于住院服務，以往醫保支付方式是采取項目付費。按項目付費將導致服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務（“過度醫療”），而盡量少提供價格低的項目。而這也是出現“以藥補醫”的“價格扭曲”的根本原因，因此，僅僅控制藥品支付標準是不夠的。
未來改革方式究竟采取總額預付還是DRGs目前仍未有明確定論，然而從“后付制”改為“預付制”的趨勢基本明確。
總額預付是一種典型的“預付制”，即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準（或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元）將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付，還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費×人頭數），財務風險都轉移到了服務的提供方。為了保證收支平衡，服務提供方就會有最大的動力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。
醫院一旦執行疾病診斷相關組付費（DRGs）支付方式，若患者所患疾病有了明確診斷，服務購買方就按照事先定下來的基于不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。采取這種支付方式，由于是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控制成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那么大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。
目前不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院采取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，很多醫院是上有政策下有對策，當支出臨近控費標準時（通常在每年的10月份左右），醫院就開始以醫保費用不足推諉社保病人。由此可得，當政策目標是控制醫療費用時，可預見采取總額預付不失為一種有效手段，但帶來的問題則會是被監測方敷衍應對、服務不足。
而DRGs可以促使供方兼顧成本和質量，并且DRGs的推行可以倒逼醫院為了獲得基于真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設，反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。于是，衛計委更傾向于住院服務是以按疾病診斷相關組付費（DRG）方式為基礎，以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的復合型支付制度。
但是，無論是采取總額預付還是DRGs，非常關鍵一點就是——每年醫療機構可支配的醫保總費用是否與人民日益增長的臨床需求匹配。如果醫保總費用不足，服務不足是必然的，那么DRGs的作用更多的就是促進醫院管理層面和疾病治療信息化精細化了。
2016年5月，衛計委發布的關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）中，提及使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院績效評價的地區，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。
衛計委通過臨床診療數據規范化管理的“四統一”——統一病案首頁書寫規范、統一疾病分類編碼、統一手術操作編碼、統一醫學名詞術語，推動醫療信息在全行業互聯互通、無障礙應用，這將為按疾病診斷相關分組付費改革（DRGs）打下了基礎。
2016年10月，《醫療質量管理辦法》發布，其中醫療質量管理工具就包括疾病診斷相關組（DRGs）績效評價，作為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段。這意味DRGs將會是醫療機構的質量考核標準，績效考核下將強有力地推動醫療機構去執行DRGs。
2016年12月，衛計委發布《關于實施有關病種臨床路徑的通知》，共1010個臨床路徑已在中華醫學會網站發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用，并要求通過臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，推動支付方式改革。
從上述政策來看，國家正致力于推動DRGs，目前執行難度瓶頸暫時在臨床路徑的制定。
對于藥品企業而言，醫療服務支付價格的改革方向下，藥品將會成為成本而不再是收入，醫療機構選擇藥品將會越來越關注性價比（藥物經濟學因素）。鑒于化學藥仿制藥往往可以參照國外的指南，急于證明自身在藥品處方中的臨床價值者，更多會是我國自主研發的新藥和中成藥。
信息來源：醫藥經濟報
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