深圳藥品反壟斷案與美國GPO
日期：2017/4/12
鐘洲
破除藥價虛高是醫藥衛生領域改革的主要內容，近年來，各級有關部門積極探索出國家談判、雙信封、集團采購等藥品價格改革方案。相比較而言，借鑒美國醫療GPO（Group Purchase Organization）的集團采購模式一直面臨較多非議，其主要原因在于，集團采購的本質是通過集合下游訂單的方式提高議價能力，這就使得集團采購很容易涉及橫向協議、獨家交易、限定交易等反壟斷問題。4月7日，國家發改委公布的《深圳市衛計委承諾糾正公立醫院藥品集團采購改革試點中濫用行政權力排除限制競爭行為》即明確指出，深圳市衛計委在推行公立醫院藥品集團采購改革試點過程中存在違反《反壟斷法》第八條“行政機關和法律、法規授權的具有管理公共事務職能的組織不得濫用行政權力，排除、限制競爭”、第三十二條“行政機關不得濫用行政權力，限定或者變相限定單位或者個人經營、購買、使用其指定的經營者提供的商品”等規定的濫用行政權力行為。
值得注意的是，該案是執法機構首次對改革試點中涉及的行政壟斷問題提出挑戰。一個有趣的問題在于，作為改革的參考系，美國醫療GPO是如何解決、防范其潛在的反競爭爭議？深圳醫療GPO與其美國參考系有何區別？在改革過程中，我們借鑒了什么，沒有借鑒什么？在下文中，本文試圖基于公開資料就美國醫療GPO與國內藥品集團采購不同改革方案的基本情況作介紹與對比；就美國醫療GPO及執法機構如何應對醫療GPO潛在的反壟斷問題作初步探討。
一、美國醫療GPO的基本情況
在美國，GPO是一個采購中介商，代表會員醫院與生產商、分銷商及其他供應商進行談判，利用組織內部會員的集體購買力，通過從供應商獲得折扣的方式幫助各會員降低采購成本。美國醫療GPO的歷史可追溯至20世紀初期，但直到20世紀70年代起，隨著醫療費用的急劇上漲及保險償付比例的下降， GPO才開始迅速發展。 筆者認為，美國醫療GPO有以下突出特點：
第一，美國醫療GPO一般采取會員制，醫院可以自主加入一家或多家醫療GPO，可以通過GPO進行采購，也可以自行尋找供應商供貨。 據美國衛生工業團購組織協會（Health Industry Group Purchasing Association)的一項統計，整體而言，當前超過96%的美國醫院參與各類醫療GPO，72%的醫院采購是通過GPO實現的。平均而言，醫院使用的每個產品通過至少兩個，一般四個醫療GPO來獲得較低的采購價格。特別的，筆者并未查詢到有醫療GPO對會員的藥品配送進行限制，即便醫療GPO對會員構成類似限制，如果醫院認為該限制不合理，它也可以放棄通過該渠道購買產品或服務，或轉向其他醫療GPO。
第二，美國醫療GPO一般不直接購買產品，而僅根據其會員的采購需求，代表會員與供應商進行采購談判。醫療GPO的主要收入來自于供應商支付的管理費，美國衛生福利署（ Department of Health and Human Services） 要求管理費必須在GPO與其成員醫院之間達成一致并且完全公開透明。GPO與成員醫院簽訂的協議必須聲明這些費用將不能高于購買費用的3％，或者在簽訂合同前書面公開每家 GPO 要繳納的具體費用或最高費用，同時每年要以書面形式公開他們向供應商所要的費用。除用于維持GPO的日常運營外，多余的管理費用常常分配給成員醫院。1986 年修訂的《美國社會安全法案》允許了這種特殊的“回扣”方式。據美國衛生工業團購組織協會估計，整體上美國醫療GPO大約為會員降低了10%-15%的采購成本。
第三，各級政府一般不會對 GPO的準入與覆蓋對象進行限制。當前美國范圍內共有 2000 多家醫療 GPO，覆蓋醫院使用的幾乎所有產品，包括藥品、醫療器械、手術耗材、辦公用品、膳食等等。其中，有些醫療GPO覆蓋各種類型的藥品、服務，有些只采購特定產品，服務特定對象。需要指出的是，中介服務的規模特性使得美國醫療GPO行業集中度較高，根據美國衛生工業團購組織協會的數據，排名前7位的醫療GPO 占整個美國醫療GPO采購總額的85%，其中最大的 Novation 和 Premier 2 家所占份額甚至可以達到的總量的 60%，合計超過300億美金。
二、我國藥品集團采購的發展與特點
就我國而言，早期藥品價格改革的“閔行模式”與“蕪湖模式”是地方衛計委借鑒美國醫療GPO進行醫改的雛形。“閔行模式”始于2005年，其特點是“一品一規一廠一配送”，一方面以行政手段整合轄區內公立醫院采購需求，以單一貨源與品規承諾換取企業讓利，另一方面則通過單一的配送外包來補償公立醫院。“蕪湖模式”始于2008年，其特點是蕪湖將公立醫藥藥品采購權統一至市醫療機構藥品管理中心，由該中心統一負責公立醫院藥品的招標、采購、管理。近年來，一些企業亦嘗試探索針對國內醫院的GPO平臺，但在公立醫院銷售占藥品零售總額80%～90%，且公立醫院藥品采購必須經過省級招標平臺，不允許進行二次議價的現實情況下，這些平臺并未獲得較好的發展。
滬深兩個改革先鋒城市在2015-2016年藥品采購試點引入集團采購模式真正引發社會對醫療GPO的關注。就上海而言，在《上海市2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點》中，上海市發改委明確指出在實施2014年“帶量采購”試點工作的基礎上，“借鑒國外藥品集團采購組織（GPO）通行做法，選擇部分醫保目錄范圍內未實施集中招標的品種和自費藥品，推進藥品集團采購模式和醫藥分開改革...2015年，在華山醫院北院、瑞金醫院北院、仁濟醫院南院、市六醫院東院4家郊區新院探索GPO，后續將可能在條件成熟的區縣進一步開展試點。”在實踐中，上海醫療GPO通過醫改辦指導的上海醫健衛生事務服務中心這一第三方非盈利組織實現，現已完成了首批抗微生物藥品的集團采購。這一在現有省級藥品招標體系外從小范圍試點規避了二次議價等敏感問題，但也因為評審不透明、要求在執行GPO工作同時推行兩票制等問題招受限制競爭的爭議。
相比較而言，深圳醫療GPO的改革方案被認為更為激進。2016年5月，深圳市發布《深圳市公立醫院藥品供應保障制度改革實施方案(征求意見稿)》,指出發展堅持政府引導、市場主導的藥品集中采購模式，目標為公立醫院藥品供應綜合成本降低30%以上,藥占比降到25%以內的硬性指標。7月，深圳市衛計委印發公立醫院藥品集團采購目錄的編制、規范集團采購組織的遴選以及規范集團采購行為作出具體規定的兩法一規，并于8月遴選深圳海王集團下屬子公司“全藥網”為其醫療GPO。 從實踐來看，相比美國醫療GPO，深圳醫療GPO有以下特點：
一是從發改委的簡報來看，深圳市衛計委限定深圳市所有公立醫院只能通過全藥網藥業，不能選擇其他具備條件的集團采購組織，也不能在省級藥品集中采購平臺上自行采購。變相限定藥品生產企業只能通過全藥網藥業向深圳市公立醫院銷售目錄內藥品，不能通過省級藥品集中采購平臺銷售。限定藥品配送企業由全藥網藥業指定。而這些行為是較為明確地違反第三十二條“行政機關不得濫用行政權力，限定或者變相限定單位或者個人經營、購買、使用其指定的經營者提供的商品”的。
二是且醫療GPO是具備GSP證書與藥品互聯網供應平臺的藥品經營企業直接參與藥品采購，且醫療GPO的主要股東是藥品生產企業，而不是僅僅作為一個第三方的中介機構。事實上，這也是深圳醫療GPO在醫藥領域面臨較多爭議的主要原因。
三是在醫療GPO遴選中要求明確的控費目標，在《深圳市公立醫院藥品集團采購組織遴選公告》中，深圳市衛計委明確要求醫療GPO承諾藥品總費用比2015年下降30%以上。拋開藥品采購是否屬于政府采購，是否可以采用遴選方式的爭議，一個值得探討的問題是，僅就這種附帶改革承諾的限制競爭行為能否為反壟斷法豁免？私以為答案是否定的，單純的價格下降并不意外著最終消費者因此受益，這種并未經過市場競爭檢驗的價格下降很可能伴隨著產量下降、質量降低、研發費用減少等問題,而最終可能影響到患者的利益。限于篇幅與個人能力，筆者無意對該問題作深入探討，謹希望借美國GPO對相關問題的探討作拋磚引玉。
三、美國GPO與反壟斷
如前文所述，醫療GPO的本質是通過集合下游訂單的方式提高議價能力，這就使得它很容易涉及橫向協議、獨家交易、限定交易等反壟斷問題。但另一方面，醫療GPO又可以降低藥品價格，并可能使得消費者收益，那么，如何進行相應的權衡？
執法機構對醫療GPO的意見主要體現在DOJ 和 FTC聯合發布的《醫療保健領域反壟斷執法聲明》，在該聲明中，執法機構認為醫療GPO潛在的問題在于：1）醫療GPO占據了產品或服務的較大份額銷售，使得醫療GPO可以在采購中有效地運用其市場力量，2）具有競爭關系的經營者通過醫療GPO實現的采購量占其各自總采購量的較大份額，并可通過醫療GPO實現價格固定或其他限制競爭的行為。但執法機構亦提出與采購份額相關的兩類安全港，其一是如果醫療GPO采購某一產品或服務不超過相關市場的35%，那么一般可認為醫療GPO沒有能力迫使相應產品或服務的價格低于競爭性價格水平。其二是如何通過醫療 GPO 采購的金額低于醫療機構所有采購總額的20%，那么一般可認為醫療GPO不會產生價格固定或獨家交易等排他行為。在此之外，執法機構亦提出與費用相關的反壟斷安全港。從反壟斷案件來看，根據美國政府問責局（Government Accountability Office）的一份報告，2004－2012年，FTC沒有針對醫療GPO的案件，而DOJ僅有一起擠壓短期護工價格的醫療GPO的案件。
在醫療GPO的具體的采購產品中，為了獲得更好的交易條件，有些醫療GPO只選擇一家（一般為最低價中標企業）企業為所有會員醫院提供藥品，有些醫療GPO協議為承諾協議，類似我國的帶量采購，采購價格與采購數量掛鉤，有些醫療GPO協議為捆綁銷售協議，即通過接受多個藥品捆綁以獲得捆綁折扣，還有些醫療GPO協議為長期合約協議，即醫療GPO和供應商訂立長期供貨（一般5年以上）合同。為了規避相應的反壟斷風險，類似的附條件供貨協議一般僅對醫療GPO構成限制，但不會對會員醫院構成限制，會員醫院依然可以選擇不通過GPO采購而自行選擇供應商。
四、后記
本文就國內藥品集團采購改革的不同方案及其參考系－美國醫療GPO進行了簡要介紹與對比。可以看到，當前我國各藥品集團采購改革方案與其參考系事實上存在很大區別。 就當前我國以政府主導為主的藥品集團采購遭受較多的爭議，筆者認為可以在一定程度上借鑒美國醫療GPO的實踐經驗。當然，借鑒國外的成熟經驗不代表應該全盤接受，這是30多年來改革的共識之一,而深圳藥品集團采購案引出的一個深層次問題在于，在改革開放的早期階段，追趕型經濟的基本屬性常常要求我們為了特定的改革目標放棄市場公平競爭， 而在改革進入深水區的當下，為了改革而放棄市場公平競爭是否依然合理？如何處理改革的邊界，如何平衡公平競爭審查與改革的潛在沖突？這值得我們作進一步的研究。
信息來源：萬英會
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