大事發生！藥促會上書省政府
日期：2017/4/30
來源：賽柏藍 整理：田邊
近日，一份中國醫藥創新促進會（以下稱“中國藥促會”）《關于對福建藥品限價陽光采購相關問題的建議》，在網絡中流傳。文中，對于近來沸沸揚揚的福建招標現狀，給福建省政府提出了一些建議，節選如下（全文見附件）：
▍“零支付”突破國家政策
5種醫保甲類藥品支付結算價均為零；7 個廠商的國家醫保甲類藥品被賦予“醫保最高銷售限價”準予掛網，但醫保支付結算價也是為零。這顯然與國家現行政策規定不一致。
剛發布的2017 年版“國家醫保目錄”中明確指出：“各省（區、市）社會保險主管部門對《藥品目錄》甲類藥品不得進行調整”；人社部的 2009 版國家醫保目錄的通知中也有相同的要求，并提出：統籌地區對于甲類藥品，要按照基本醫療保險的規定全額給付，不得再另行設定個人自付比例。
▍突破福建省的醫保規定
此次第一批公布的陽光采購目錄， 16633 個掛網品規中，共有 1626 個產品品規醫保不予結算，除了前文指出的國家醫保甲類目錄品種外，有約 95 個醫保乙類品種的全部品規醫保不予結算。
另外還有十多個醫保乙類品種約 50 家企業的多種劑型、規格醫保也不予結算，患者只能 100%自付。
對部分醫保目錄藥品采用“零支付”和眾多較低的醫保支付結算價，不符合福建省2010年版醫保目錄公布時的“個人自付比例最高不得超過 40%”的相關規定。
▍降價偏執，忽視藥品生產的客觀規律
過度強調降價控費， 當醫保支付結算價大幅下降后，不但優質藥品生產企業會被迫放棄福建；支付價迫近藥品成本時，即使普通的藥企也會退出福建市場。
過度強調最低價，將造成國產仿制藥與進口原研藥日益懸殊的價差，更嚴重的是有 可能產生更多以“降低成本而中標”為目的的違法違規生產， 會造成很大的藥品安全風險。
以犧牲患者的用藥安全和治療效果為代價的改革嘗試，實不可取！
附：《關于對福建藥品限價陽光采購相關問題的建議》 原文
福建省人民政府：
中國醫藥創新促進會（以下稱“中國藥促會”）是由國家民政部批準設立的國家一級社會團體，由國內醫藥創新企業、研究機構和投資機構組成，致力于推動中國醫藥創新。現就福建省“以醫保支付結算價為基礎的藥品限價陽光采購”（以下簡稱“福建陽光采購”）有關事宜提出研究建議，請予以考慮，不妥之處敬請指正。
2016年7月，福建省政府宣布設立由分管副省長掛帥并統一管理全省醫保的“醫療保障管理委員會”，下設“相對獨立運作”的辦公室（以下簡稱“福建醫保辦”），負責貫徹執行國 家法規政策，領導推進全省醫保管理體制改革，制定醫療保障相關政策、規劃、標準、辦法和組織實施，對全省醫保基金及基金的使用進行監督管理。具體監管工作包括：醫療服務價格談判調整，藥品耗材聯合采購配送與結算管理，醫療 服務行為監督管理與費用稽查、監測與價格調控，醫療保障 信息系統規劃、建設等。這一機制展現出福建省人民政府推進醫療衛生體制改革，積極探索“醫療、醫保和醫藥三方聯動” 的勇氣與決心。
2017年3月6 日，在各有關方面的高度關注下，福建省藥械聯合限價陽光采購網公布了第一批中標采購目錄并確 定了相應品種的醫保最高銷售限價和醫保支付結算價。結果公布后，中國藥促會即組織會員企業和有關專家對本次福建 陽光采購所公布的規則、辦法、實際操作與結果進行了分析 和研究。根據福建陽光采購規則、辦法規定，本次由醫保管理職能部門主持的藥品招標掛網工作，一改醫保部門“被動買 單”做法，參與并直接主導了采購目錄的遴選與分類、分級， 競標競價與談判規則的制定和操作，直至最高銷售價格和醫保支付結算價格的確定以及醫院進一步帶量談判議價采購、 配送與使用的監督管理等，體現了醫保買單人對其支付行為 的負責態度。同時，采購規則指定由各級醫保部門，統一在每月15 日前負責屬地定點醫療機構與配送企業結算上月入庫藥品貨款的規定，解決了醫院長期拖欠藥款這一老大難問題，是值得贊賞的改革嘗試。我們對福建省人民政府敢于積極探索藥品醫保支付改革的努力給予充分肯定。
針對本次公布的中標采購目錄醫保最高銷售限價和醫保支付結算價，我們發現確實存在著一些問題，需要進一步探討。主要問題是：
一、對部分醫保目錄甲類和國家基本藥物目錄的產品采用醫保“零支付”，突破了國家基藥政策、醫保政策和福建省已有政策的規定。
人力資源與社會保障部（以下簡稱“人社部”）前不久剛剛發布的 2017 年版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保 險藥品目錄（以下簡稱“新國家醫保目錄”）的通知中明確指出：“各省（區、市）社會保險主管部門對《藥品目錄》甲類 藥品不得進行調整”。原勞動保障部、國家計委、國家經貿委、 財政部、衛生部、藥品監管局、中醫藥局制定的《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》明確指出：“‘甲類目錄’藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價 格低的藥品”，“‘甲類目錄’由國家統一制定，各地不得調整”。人社部在印發尚在執行中的 2009 版國家醫保目錄的通知中 也有相同的要求，并特別提出：“《國家基本藥物目錄》內的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類藥品。統籌地區對于甲類藥品，要按照基本醫療保險的規定全額給付，不得再 另行設定個人自付比例”。
然而，對比新國家醫保目錄中甲類藥物、2012 版國家基本藥物目錄和 2010 年福建省醫保目錄中甲類藥物目錄，我們發現如下5種藥品雖然通過了競標并給予了醫保最高銷售限價可以掛網議價銷售，但醫保支付結算價均為零，這顯然與國家和福建省的現行政策規定不一致。
另有 7 個廠商的國家醫保甲類藥品被賦予“醫保最高銷售限價”準予掛網，但醫保支付結算價為零。
（特別說明：本文所比照的藥品品種、價格信息來自于福建省藥械聯合限價陽光采購網 3 月 6 日發布《關于公布藥品聯合限價陽光采購目錄（第一批）及醫保最高銷售限價和醫保支付結算價的通知》內 文，截至 4 月 6 日“藥品聯合限價陽光采購目錄（第一批）及醫保最 高銷售限價和醫保支付結算價”最新修訂的查詢鏈接。）
二、對部分醫保目錄藥品采用“零支付”和眾多較低的醫保支付結算價，不符合福建省2010年版醫保目錄公布時的“個人自付比例最高不得超過 40%”的相關規定。
福建省人力資源和社會保障廳 2010 年 12 月發布的《關于印發福建省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）的通知》（閩人社文〔2010〕163號）明確規定：“統籌地區對于甲類藥品，要按照基本醫療保險的規定全額給付，不得再另行設定個人自付比例。對于乙類藥品可根據基金承受能力，先設定一定的個人自付比例，再按基本醫療保險的規定給付，但設定個人自付比例最高不得超過 40％”。為此我們有二點疑惑：
首先，此次第一批公布的陽光采購目錄，共涉及 16633 個產品品規（通用名、通用劑型、通用規格、通用包裝和掛網企業），涉及 2142 個“目錄號”品種（同一通用名品種按口 服、注射或外用三種分類分別歸入一個目錄號）。16633 個掛網品規中，共有 1626 個產品品規醫保不予結算（醫保支付結算價為零），這中間除了前文指出的國家醫保甲類目錄品 種外，有約 95 個醫保乙類品種的全部品規醫保不予結算，另外還有十多個醫保乙類品種約 50 家企業的多種劑型、規格醫保也不予結算，患者只能 100%自付。
其次，此次陽光采購設定多種情況下 “醫保支付結算價=醫保最高銷售價x 50%”的相關規定，一旦患者按醫保最高銷售限價從醫院購買醫保藥品，其自付比例將超過40%。對已公布第一批采購品種的醫保支付結算價與醫保最高銷售限價的比例進行分析，假設醫院對患者按“醫保最高銷售限價”銷售，剔除非國家醫保目錄品種，仍有600多個患者自付比例超過40%的產品品規。
三、福建省陽光采購規則中確立了“公開公正、公平競爭、誠實守信”原則和“陽光”承諾，但競價規則、談判細則 并未公開；在工作中存在隨意改變規則，不按規則開展談判的現象。
福建省醫保辦 2月4日在福建省藥械聯合限價陽光采購網發布本次陽光采購的工作通知，包含采購規則、采購目錄、企業申報須知、企業報價細則和采購工作進度表。“進度表” 載明：2月13日首輪報價，2月16 日公布《競價規則》，2月17日第二輪競價，2月18 日-19 日進行非競爭性目錄價格談判，2月20日公布聯合采購結果。據企業反映，競爭性藥品的競價規則《競價通知》和《非競爭性藥品談判細則》及報價時間調整通知等，均未以官方文件在福建省政府和福建省藥械聯合限價陽光采購網網站公布，而只在“福建藥品聯采 咨詢 QQ 群”發布，與國家公開相關信息的規定不符。
《非競爭性藥品談判細則》規定：“1.只有通過人機談判 的品種才能進入醫保支付的談判，未通過人機談判的，不考 慮醫保談判；2.醫保支付基準價的確定詳見《采購規則》，其中藥品的降幅以該藥全國最低中標價為比照；3.醫保支付談 判時間另行通知”。但是直到 3 月 6 日公布醫保結算價結果，企業也未接到任何進行“醫保支付結算價談判”的通知。
3月6日公布《藥品聯合限價陽光采購目錄（第一批）及醫保最高銷售限價和醫保支付結算價》后，3 月 7 日才公 布了《福建醫保藥品支付結算價制定原則》；按照競價與非競價組，區分基藥低價藥、治療性用藥、輔助藥、營養性用 藥等，確定了醫保支付結算價與最高銷售限價 50%-80%的比例關系原則。但從公布結果來看，實際有許多品種突破了這 一比例。
四、過度強調降價控費，削弱了人民群眾行使在醫保可承受的經濟性條件下獲得最安全、有效藥品的選擇權。
在藥品質量一致性評價工作尚未取得明顯成效以前，一味地通過提高自費比例限制患者使用質量可靠性相對較高的藥品不僅不公平，還可能對一些急重癥病人的生命與財產安全造成傷害。此外，在仿制藥替代無法發揮有效作用前，忽視“質量優先、價格合理”的原則，過度強調最低價，將造成國產仿制藥與進口原研藥日益懸殊的價差，更嚴重的是有 可能產生更多以“降低成本而中標”為目的的違法違規生產， 會造成很大的藥品安全風險。
我們有理由擔心，當對高品質藥品的醫保支付結算價大幅下降后，部分生產優質藥品的企業只能選擇被迫放棄福建市場；當單方設定的醫保支付結算價低于藥品制造成本時，即使是一般質量的藥品生產企業也會選擇退出福建市場。如此惡性循環，一定會給福建人民高品質藥品的可獲得性帶來挑戰，以犧牲患者的用藥安全和治療效果為代價的改革嘗試，實不可取！
價格不等于費用，降藥價不等于控費用。這已是被幾年來藥品招標改革不斷證明的事實。
主席明確指出：檢驗我們一切工作的成效，最終都要看人民是否真正得到了實惠，人民生活是否真正得到了改善。2016 年8月，在全國衛生與健康大會上主席又提出“健康是促進人的全面發展的必然要求”，“要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。國家建立醫療保險的目的，是通過建立覆蓋全社會的醫療保險體系，通過社會互濟，建立健康安全網，減少公民的健康醫療支出，真正實現人人享
有基本醫療保障的目標，維護社會公平、促進社會和諧。因此，保障是目的，控費是手段。如果只是一味通過降價控制醫保支出費用，人民群眾吃好藥則要多支出甚至完全自費，實際上是在降低人民群眾的健康保障水平。
如果連國家基本藥物和國家醫保甲類目錄的品種都不予報銷，那么這種醫保制度對人民群眾而言又有何意義？這顯然背離了國家建立醫療保險制度的初衷和目標。
更加使我們深感詫異的是，2017 年3月20日福建省醫保辦、福建省財政廳發布《關于調整完善省、部屬駐榕機關單位公務員醫療補助待遇的通知》（閩醫保辦[2017]24 號），該通知明確，為了保障公務員的合理醫療需求，切實減輕醫 療費用個人負擔，大幅提高公務員的醫保報銷保障水平。
盡管此文在發出后已經從醫保辦網上摘除，但仍然讓我們陷入深思：顯然發文者已經知道此次改革大幅增加了個人醫療負擔，所以才想起給公務員提高報銷水平；那么，廣大的普通患者又該如何呢？一邊提高百姓的負擔比例，一邊提高公務員的報銷標準。面對這種強烈的反差，人們不禁要問，該文件發出前是否經過認真思考和研究，是否與黨的理念、宗旨和目標相一致？
必須指出，醫保管理是一個十分復雜的社會管理工程，既要對基金的合理有效使用負責，更要對人民群眾的生命健 康負責。主席曾專門撰文指出：一切社會管理部門都是為群眾服務的部門，一切社會管理工作都是為群眾謀利益 的工作，一切社會管理過程都是做群眾工作的過程。我們支持通過醫保支付以量換價，降低藥品費用支出。但是，此項工作應當建立在尊重科學、尊重客觀規律的基礎上，以有效實現管理目的。做好這項工作需要匯集多方面的專業人才，進行科學細致的測算、設計；需要科學的監測管理和制定各種風險的預案。切忌粗放管理、草率行事，更不能損害人民群眾的利益。
黨的十八大以來，黨中央、國務院一直將創新驅動作為我國經濟發展的驅動力，生物醫藥作為國家重點支持的戰略性新興產業得到了國家的大力支持。滿足中國人民的臨床用藥需求的責任只能由中國自己的醫藥產業來承擔。醫保作為國家建立的社會保障體系的重要組成部分，從來就不應當是 簡單的藥品市場買方，而應當通過市場支付手段引導技術創新，使社會得發展、人民得實惠。福建地處我國改革開放的 前沿，在創新發展方面應當走在全國的前列。但是，目前福建陽光采購尚未體現對創新產品的關注與友好。在這種情況下，很難想象國內外醫藥創新企業會產生投資福建的愿望。我們期待有關方面能夠站在戰略和全局高度認真思考這一問題。
三明和福建省的改革試點已被許多部門和地方推崇并模仿學習，為相關各方高度關注，成功或失敗都會產生非常大的影響，應盡量避免急功近利和盲目冒進。醫保領銜的改 革也是具有重要意義的突破性嘗試，體現了諸多智慧，千萬不能輕視這份責任的重大。為此，我們期待福建省人民政府 及其有關部門能夠主動聽取各方面的批評和建議，與各當事方進行積極地研討，答疑釋惑，爭取多方共識與理解；對于不符合國家規定、客觀發展規律以及可能損害廣大人民群眾利益的做法，應及時進行修正。建議盡快出臺醫保支付結算價的談判原則和程序，努力避免企業惡性競爭和醫保支付結算價背離藥品制造基本成本帶來的藥品風險，確保患者的藥物可及、安全和有效。
為此，我會本著真誠態度，特遞交這份報告，希望能夠引起福建省人民政府的高度重視。我們期待著與貴省相關領導和有關部門進行深入的交流與溝通，為醫改大業的成功盡微薄之力！
期盼你們的答復！
信息來源：賽柏藍
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