藥品采購“兩票制”正在各地加快落地。除早已實施改革的省份如福建、安徽等地外，四川省和湖南省近日也先后出臺了“兩票制”方案。
記者在多地采訪中了解到，“兩票制”能夠減輕藥品流通的中間環節，提高藥企的集中程度，降低藥品價格，并且有利于加強藥品監管。不過，破解藥品銷售亂象、擠出藥價虛高水分仍任重道遠，需要多方監管以確保政策成效，并結合醫藥衛生體制改革的組合拳共同實施。
藥品生產經營企業迎轉型契機
“兩票制”是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。今年年初公布的《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（以下簡稱《通知》）中明確，公立醫療機構藥品采購中要逐步實行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，綜合醫改試點省和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先執行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”，爭取2018年在全國推開。
藥價虛高問題由來已久，是當前改革必須要解決的一個問題，也是老百姓的強烈呼聲。而“兩票制”是藥品領域一項重要改革舉措，其目的是減少藥品流通環節，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。
繼上海、遼寧、寧夏等省市“兩票制”落地后，近日四川省和湖南省也先后出臺了“兩票制”實施方案。據記者了解，目前在全國范圍內，醫改試點省份如福建、重慶、安徽、陜西、青海等早已正式出臺“兩票制”的具體辦法，并陸續開始實施，其他省市目前仍在規則制定過程中。從目前各省市已經公布的“兩票制”正式文件或征求意見稿的情況來看，由于國家關于“兩票制”的政策方向已較為明確，各省市的政策尺度并不大，做法與國家規定基本保持一致，個別省市（如重慶）在視同生產企業的界定上適當放寬。
公立醫療機構藥品采購實行“兩票制”是深化醫藥衛生體制改革、促進醫藥產業健康發展的重大舉措，是一項利民利企業的改革政策。安徽是最早執行“兩票制”的省份之一，針對這一政策，安徽省醫藥行業協會、藥品生產經營企業、醫療機構都舉行了多次研討會，藥企普遍認為，“兩票制”是“抓住了藥價虛高的關鍵”；把一些過去掛靠、走票的企業從中濟掉，“才能讓市場真正的干凈”；讓藥品流通過程規范，環節壓縮，費用降低，“才能讓百姓真正得到實惠”。
湖南省醫改辦專職副主任、省衛生計生委體改處處長王湘生在接受記者采訪時也表示，“兩票制”有利于規范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價格。有利于凈化流通環節，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷稅漏稅等違法行為。
“兩票制”的實施給藥品生產和經營企業帶來了較大的挑戰，也是轉型經營的契機。業內人士認為，“兩票制”引導企業兼并重組，政策敏銳的企業能夠做大做強；在集中度的提升方面，對于生產企業來說可能并不會太明顯，但必然會大大提升經營配送企業的集中度。記者在采訪中了解到，“兩票制”的落地將促進醫療行業的提檔升級，有遠見的廠商已在提前應對。如九州通、人福醫藥、國藥控股等大型醫療公司視“兩票制”為發展機遇，即使是農村、偏遠地區，已超前布局、搶占份額。
“隨著‘兩票制’試點的不斷擴大，改革的持續深入，藥企必須積極主動作為，再也不能依靠傳統的藥品貿易模式了。”一位四川藥企銷售部門負責人告訴記者，“兩票制”引發了藥品流通企業的劇烈震蕩。很多醫藥公司開始兼并重組，有的甚至已經轉型另尋出路。武漢市中心醫院副院長楊國良告訴記者，預計“兩票制”推行后，目前醫院的50多家藥品配送商將迎來“洗牌”。小公司未來將難以生存，大公司將愈來愈強。
此外，“兩票制”提高藥企的集中度，將更加有利于藥品監管。“盯住幾個大的藥企，就抓住了監管的‘牛鼻子’，不像以前多小散亂的格局，更加有利于監管。”四川省衛生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長鄒礴說，兩票制將在當前藥品領域刮起一股清風，以往的層層加價、醫生回扣等行業潛規則將被打破，讓群眾受益、醫生清白、監管更有效，形成多贏的格局。
對醫院而言，“兩票制”使得醫院藥品采購將直接面對為數不多、具備強大藥品配送能力的大型醫藥流通企業，這將使醫院降低藥品管理難度，節省藥品采購和管理成本，提高醫藥物流延伸運行管理的效率，有利于醫院綜合管理水平的提升。
擠出藥價水分仍任重道遠
不過，若僅僅依靠“兩票制”實現破解銷售亂象、治理藥價虛高、擠出藥價水分的目標依然任重道遠。廣東省衛計委一位負責人表示，隨著“兩票制”的實施，藥企營銷策略也一定會隨之調整，中間環節減少后，部分生產企業將選擇底價高開或傭金招商模式，采用加價環節上移的辦法，從而預留出“以藥養醫”的費用，需要多方監管以確保“兩票制”的成效。
一名大型藥企負責人告訴記者，他從20世紀80年代起就開始進入藥品經營行業，1996年左右，醫生的處方費大概是藥品價格的5%到10%，現在大概是20%到30%。之所以要開很多票，就是要掩蓋醫生賄賂。上市大藥企的財務都要通過會計師事務所審核的，但是醫生收回扣時不會給企業開任何財務憑證，所以要通過藥品代理公司、流通企業多開票，這樣就能把這部分錢變成企業的合法成本了。這位負責人說，醫改之后，對公立醫院的補償沒跟上，醫生的待遇很低，已經將藥品回扣視為必要收入之一，回扣也越來越高。“兩票制”實行以后，醫生的處方費需求并沒有因此消失，因此各家企業都在選擇變通辦法。如藥品生產企業收編一部分藥代人員，用人員工資的形式把臨床回扣開出去，或者舉行一些會議，把回扣的錢開在這些咨詢公司的費用里。
有業內人士告訴記者，某藥企就在“兩票制”落地之后，一口氣成立了十來個文化、廣告、中介代理等公司，用以“洗錢”。他們擔憂“兩票制”帶來三種后果：一是高毛利的品規可以占領市場、繼續生產；二是一部分毛利很薄的品規從市場上消失；三是敢于偷稅漏稅的藥品企業能存活下來。
值得注意的是，福建省的“兩票制”落地之后，多個藥品出現抬高出廠價的現象，銷往福建和“非兩票制”省份出廠價差最高近6倍。有業內人士稱，這是因為醫生的處方權決定著藥品的銷量，生產企業為了獲得競爭優勢，必須在招標中通過高定價給醫生預留回扣。為了給醫生提供回扣，必須洗出用于藥品回扣的現金，而洗出現金的方式有兩種：一是“高開模式”，藥品從出廠到醫院只需兩票甚至一票，用于回扣的現金由生產企業洗出來，目前65%的品種已經采用了這種方式；二是“低開模式”，藥品從出廠到醫院需要三票甚至四票，用于回扣的現金由流通企業洗出來，35%的品種仍在采用這種方式。
武漢一家中小型醫療設備生產公司中南地區銷售經理甚至提出，“兩票制”不過是將稅負由經銷商轉嫁給生產商，使得生產商成本升高，并不能解決藥品競爭市場無序、藥價不透明的癥結。武漢市第四醫院藥學部副主任劉正說，四醫院3月1日起實行藥品帶量采購，推行“兩票制”。“兩票制”的確降低了中間流通環節的加價和還款成本，然而也導致藥品供應覆蓋面不全，生產商響應不積極或者一些藥品缺貨現象。
多措施“齊頭并進”破解銷售亂象
“下猛藥”還要看療效。業內人士普遍認為，“兩票制”還需要在各省不斷落地的過程中逐步完善，逐步細化，并結合醫藥衛生體制改革的組合拳共同實施。
廣東省衛計委相關負責人對記者表示，“兩票制”的有效實施能實現優化購銷秩序，并通過整頓購銷秩序降低配送成本，在一定程度上治理商業賄賂行為。不過，目前就醫成本是由多方面因素決定的，僅寄希望于“兩票制”的實施來促使其明顯降低并不現實，而目前部分藥品回扣空間大、醫療行業仍存腐敗現象也是有多方面成因的，除了積極推進“兩票制”，新醫改的其他有效措施也要齊頭并進，多管齊下，才能取得實效。
“企業不怕嚴，就怕不公平、越老實越守法的越倒霉。”多家藥企負責人表示，制定公平的市場規則，公開透明競爭是政府應該履行的責任。也有人認為，可以效仿發達國家的模式讓醫生的回扣變成透明模式，如美國的執業醫師開仿制藥也是有臨床處方費的，但是這個回扣點所有藥企必須一樣，一旦有企業逾規，就是商業賄賂，必須受到法律制裁。同時，藥品企業認為，醫生的處方權不能再是“法外之地”，必須對為了拿高額回扣臨床不合理用藥、亂開大處方的醫生予以嚴懲。
此外，有藥品企業建議應盡快解決公立醫院壓款、回款遲滯的老問題。如借鑒浙江省在推行“兩票制”時的經驗，巧妙地將“兩票制”轉變成“一票制”，即藥品生產企業分別開兩張票，一張票到醫院，一張配送票到流通企業。而當地政府設立了類似“支付寶”的銀行中間賬戶，由銀行墊資給藥企回款，醫院再把錢還給銀行，如果延遲就會發生利息，藥企得以迅速回款。
有專家認為，“兩票制”應結合醫藥衛生體制改革的組合拳共同實施，如藥品集中采購、藥品支付標準、藥品價格信息追溯和公立醫院綜合改革等，最終凈化流通環境，進一步引導中國現代藥品流通體系的形成。
武漢市中心醫院副院長楊國良告訴記者，“兩票制”落地過程中，為了政策可持續發展，“三醫聯動”還需加大力度，尤其醫保改革還需加快。目前囿于回款周期、總額控制以收定支等因素，醫院面臨相當大的壓力。國家有關醫保支付制度的頂層設計已相當完善，期待地方執行能加快步伐。鄒礴認為，“兩票制”落地還需要加強多部門的合作，建立部門聯動機制，同時細化相關行業的標準，尤其是根據各省省情制定細化措施，在保障藥品及時供應的前提下，細化落實，有序推進。
