國務院發文，不再控制各醫院的醫保總額！
日期：2017/7/1
今天，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)，這份文件里面提到的推廣按病種、按人頭、按疾病診斷組改革等，健識君在此前都有所涉及，在此不再贅述，健識君只挑出重要的新改革給您一一分析。
《意見》要求：
有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。
有分析人士指出，這意味以后公立醫院將開始進行醫保份額的爭奪，促進醫院以更低的成本提供醫療服務，降低醫保支出。
該分析人士解釋說，現在醫保支付的原則是結余留用、超支合理分擔，醫療機構有節省醫療費用的動力，但是由于每家醫院的醫保預付總額都是在該醫院以往醫保總額的基礎上進行設定，所以，醫院在結余的同時又擔心次年醫院醫保總額會減少，在糾結之下，醫院控制醫療費用的動力并不大。
當實行區域醫保基金總額控制指標后，這意味著在一定區域內，醫保總額是一定的，刺激醫院以更好的服務、更多患者覆蓋和更低價格展開醫保份額的爭奪，既保證區域內醫療服務質量，又能較好地實現醫保控費的目標。而在這種機制下，醫保控費將會成為醫院主動行為，去嚴控藥品和醫療成本支出。
該人士表示，有良好品牌和成本控制優勢的醫院無疑將會在競爭中獲益，有利于大醫院繼續做大，并不利于分級診療，所以，為了防止出現此弊端，文件中還表示對項目、病種等都會給予一定的點數，醫保會按照點數付費，這意味著，治療相同的疾病，基層和大醫院的醫保報銷比例不同，這會限制大醫院收治在基層就能解決的疾病，解決大醫院為了爭搶醫保份額，盲目擴張虹吸基層首診疾病的沖動。
同時，文件還表示探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，這意味著，醫保還將給醫聯體固定醫保總額，由醫聯體自己在內部進行權益分配，為了成本最低化，醫院在內部進行合理的雙向轉診。
綜上，分析人士認為，此種醫保支付方式改革，既有利于推動醫院之間的競爭，又可以防止大醫院無限擴張和盲目競爭。
《意見》還明確：
鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
慢性病市場一直吸引著藥店，很多藥店將慢性管理作為轉型和發展的方向，但是隨著藥品零加成、分級診療等政策的推行，有專注于零售市場的專家曾經對健識君直言，在國家政策設計中，并沒有藥店的位置，這讓藥店的轉型十分尷尬。不過，今天，藥店的慢性病管理中的地位終于在政策上得到了肯定和明確。
實際上，最近部分地方已經開始采取措施推動藥店在慢病管理方面起到的積極作用。
近日，廣東省食藥監局印發《關于進一步加強藥品流通安全監管工作的通知》，第10條明確：
對需要長期使用固定藥物控制和治療的慢性病用處方藥的銷售，在保證群眾用藥安全的前提下，為方便群眾用藥，可以在充分了解并記錄患者既往用藥情況、需購買藥品的信息以及購買者詳細信息后，憑第一次留存的處方藥銷售，并保存完整的銷售臺賬被查。
也就說，患者只需要提供一次處方，以后再去藥店的買藥就不需要處方了，大大提高了便利性。
此外，西安市藥監局也于今年5月和6月份兩次發文，決定推廣互聯網醫院，有資質的遠程醫師開具的電子處方等同于普通處方，患者可憑處方在藥店拿藥，此舉的目的“全方位解決慢性病患者看病等待問題”。
此外，文件還有這些要點值得關注
基本醫療拒付這些消費：
嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。
各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。
醫保報銷家庭醫生簽約服務費：
家庭醫生是今年力推的政策，按照今年國家衛生計生委、國務院醫改辦聯合發出《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》，通知指出，2017年，以省(區、市)為單位要在85%以上的地市開展家庭醫生簽約服務工作，簽約服務人群覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。
《意見》提出，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。
附：文件全文
國務院辦公廳關于進一步深化
基本醫療保險支付方式改革的指導意見
國辦發〔2017〕55號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，經國務院同意，現就進一步深化基本醫療保險支付方式改革提出如下意見。
一、總體要求
(一)指導思想。
略
(二)基本原則。
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。
二是建立機制。發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。
三是因地制宜。各地要從實際出發，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，實行符合本地實際的醫保支付方式。
四是統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。
(三)主要目標。
2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、改革的主要內容
(一)實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
(二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍。建立健全談判協商機制，以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫病種付費標準，引導適宜技術使用，節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫保基金和個人共同分擔。加快制定醫療服務項目技術規范，實現全國范圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一。逐步統一疾病分類編碼(ICD—10)、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，為推行按病種付費打下良好基礎。
(三)開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。
(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。
(五)強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。醫保經辦機構要全面推開醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。
三、配套改革措施
(一)加強醫保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。
各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。
有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。
(二)完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。
結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
(三)協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。
四、組織實施
(一)加強組織領導。各省(區、市)要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在醫改領導小組領導下，協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛生計生、財政、發展改革、中醫藥等部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規劃和組織落實工作。
(二)切實抓好落實。各統籌地區要按照本意見精神，在總結經驗的基礎上，結合本地實際，于2017年9月底前制定具體改革實施方案。人力資源社會保障部、國家衛生計生委會同財政部、國家中醫藥局成立按疾病診斷相關分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組付費試點，并加強技術指導。
(三)做好交流評估。加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經驗做法。各統籌地區要開展改革效果評估，既對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。
信息來源：健識局
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