浙江兩票制方案背后的玄機
日期：2017/7/6
醫藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：Dana
今天（6月30日），浙江發布了兩票制正式方案，與征求意見稿相比，用詞措意明顯更加嚴謹（具體看文末兩稿對比標注），執行時間也推遲了1個月，從原來的7月1日改為2017年8月1日起實施，過渡期至2017年10月31日。
另外還有一個大的亮點，生產企業認定中增加了“流通集團型企業在銷售全資（控股）子公司生產的藥品時”一項，使得這份方案頗為微妙。
為什么說微妙，且看原文：
“藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）在銷售本企業（集團）藥品時、流通集團型企業在銷售全資（控股）子公司生產的藥品時、境外藥品國內總代理（含國內分包裝企業，全國僅限1家）、藥品上市許可持有人委托代為銷售藥品的生產企業或流通企業（全國僅限1家）、生產企業之間產品經營權轉讓的受讓方可視同生產企業。
藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司調撥藥品，或ERP系統與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調撥藥品，可不視為一票，但最多允許開一次發票。
藥品流通企業向醫療機構銷售、配送藥品時，須將生產企業的發票、隨貨同行單（含不視為一票的發票和隨貨同行單）以及出具給醫療機構的發票、隨貨同行單等票據信息，上傳至省藥械采購平臺票據維護及查詢系統。”
不少商業都有收購或者全資控股的上游藥廠，按照浙江這個方案，流通企業如果承運其他廠家的藥品，那么還是按照普通的開兩票流程（生產→流通→醫療機構），在這一步，流通企業就是流通企業，
但是如果流通企業處理子公司藥品時，可免去生產→流通這關鍵一票，這時候的流程是：生產/流通→醫療機構，因為按照方案，這個時候的流通企業，同時也是生產企業，而流通企業在內部調撥藥品，是可不算一票的，并且這個流通企業，沒有“全國僅限1家”的限制。
浙江此次對生產企業的調整，與江蘇頗有異曲同工之妙，江蘇的生產企業認定方式中有一項：僅銷售本企業藥品且唯一一家商業公司的情況下，該公司可視為為生產企業，同時江蘇方案還規定，藥品流通企業之間在省內零差率調撥藥品一次可不視為一票。
按照江蘇方案，江蘇的藥品省代公司，為了保住自身的省代地位，完全可以通過生產企業“收購或控股”，被視同為生產企業。省代公司銷售廠家的品種時算生產企業，銷售費本企業藥品時算商業，實現了“工業的歸工業，商業的歸商業”，省代能被工業控股是幸事一樁。
然后省代公司可高開至某家藥品流通企業來進行高開處理，之后，由后者平調至商業配送公司，再開出政策層面的第二票至醫療機構。整個過程，省代的生存問題解決了，高開也得以完美化解，一切合理合法。
但江蘇是僅限半年，而且限僅銷售本企業藥品且唯一一家商業公司的情況，相比之下，浙江方案不要太方便。
浙江的正式方案中，此次對不執行兩票制企業的懲戒措施也加嚴，征求意見稿中發現一次還可以警告，在正式方案中，無論一次兩次，反正不執行就是要“取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫療機構兩年內不得購入相關企業藥品。”
但是仔細回過頭來想想，縱觀全國，浙江方案在全國減少藥品流通環節大趨勢下，已經相當于是一份兩票制“解決方案”，在浙江還不執行，被罰了能怪誰？
以下是征求意見稿與正式稿對比（灰字為征求意見稿刪掉原文，紅字為正式稿增加部分）：
浙江省衛生計生委 省食品藥品監管局 省經信委等六部門
關于在全省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見
各市、縣（市、區）衛生計生委（局）、市場監督管理局（食品藥品監管局）、經信委（局）、商務局（委）、國稅局、物價局，省級醫療單位：
根據《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號）和國務院醫改辦等八部委《印發關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫改辦發〔2016〕4號）要求，決定在全省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”。現結合我省實際，提出如下實施意見：
一、總體要求
在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”是深化醫藥衛生體制改革、促進醫藥產業健康發展的重大舉措。通過推行藥品采購“兩票制”，推動醫藥生產、流通企業主動參與深化醫改，促進優化兼并重組和規模集約經營，自覺轉變銷售和經營模式、減少流通環節、降低流通成本、提高流通效率；強化醫藥亂象治理，嚴厲打擊租借證照、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購銷藥品、商業賄賂、價格欺詐、價格壟斷以及偽造、虛開發票等違法違規行為，凈化市場環境、規范流通秩序、整肅行業行為；保障城鄉居民用藥可及、安全和價格合理，維護人民群眾健康權益。
二、適用范圍
全省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構實施“兩票制”。“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。
藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）、 藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）在銷售本企業（集團）藥品時、流通集團型企業在銷售全資（控股）子公司生產的藥品時、境外藥品國內總代理（含國內分包裝企業，全國僅限1家）、藥品上市許可人委托代為銷售藥品的生產企業或流通企業（全國僅限1家）、生產企業之間產品經營權轉讓的受讓方可視同生產企業。
藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或ERP系統與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司調撥藥品，或ERP系統與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調撥藥品，可不視為一票，但最多允許開一次發票。為應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫藥儲備藥品的，可特殊處理，相關醫療機構須及時將采購信息報同級衛生計生行政部門備案，同時上傳省藥械采購平臺備案。
實施過程中遇到其他未予明確的票據問題，由省衛生計生委會同相關部門研究認定并記錄備案。
麻醉藥品和精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費用藥、國家免疫規劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片等特殊藥品的流通經營仍按國家現行規定執行。
鼓勵公立醫療機構通過省藥械采購平臺與藥品生產企業直接結算藥品貨款。
三、票據管理
藥品生產、流通企業銷售藥品，應當按照發票管理有關規定開具增值稅專用發票或者增值稅普通發票（以下統稱“發票”），項目要填寫齊全。所銷售藥品還應當按照藥品經營質量管理規范（藥品GSP）要求附符合規定的發票及隨貨同行單。發票的購、銷方名稱、金額應當與隨貨同行單一致，發票的購、銷方與貨、款實際流向一致。
藥品流通企業購進藥品驗收時，應驗明發票、供貨方隨貨同行單與藥品的品種、規格、批號、數量核對一致。對發票和隨貨同行單不符合國家有關規定要求，或者發票、隨貨同行單和購進藥品不相符的，不得驗收入庫。
藥品流通企業向醫療機構銷售、配送藥品時，須將生產企業的發票、隨貨同行單（含不視為一票的發票和隨貨同行單）以及出具給醫療機構的發票、隨貨同行單等票據信息，上傳至省藥械采購平臺“票據維護及查詢系統”。
公立醫療機構購進藥品驗收時，除現場核對流通企業出具的發票、隨貨同行單等信息與藥品一致外，還須通過省藥械采購平臺“票據維護及查詢系統”開展“兩票制”索驗票工作，并在平臺上留下索驗票憑證。
省藥械采購平臺發票維護及查詢系統未投入使用前，藥品生產、流通企業須嚴格執行國家“兩票制”票據管理有關規定；公立醫療機構實施手工索驗票。
四、監督管理
衛生計生部門要加強藥品采購工作監督管理，將執行“兩票制”作為藥品采購必備條件，在采購合同中明確執行“兩票制”有關要求。
對不按規定執行“兩票制”的藥品生產、流通企業，發現并查實1次的，予以約談警告；發現并查實2次的，暫停該產品的在線交易資格；發現并查實3次及以上的，暫停該企業全線產品的交易資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫療機構兩年內不得購入相關企業藥品。取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫療機構兩年內不得購入相關企業藥品。
要加強對公立醫療機構執行“兩票制”的監督檢查，將執行“兩票制”納入醫療機構考核重要內容，對“兩票制”落實不到位、索驗票（證）不嚴、拖欠貨款的醫療機構要通報批評，直到追究相關人員責任。
食品藥品監管部門要加強對藥品生產、流通企業的監督管理，結合檢查企業落實《藥品流通管理辦法》和《藥品經營質量管理規范》等，將執行“兩票制”納入飛行檢查、日常監督檢查內容，依法嚴厲懲處租借證照、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購銷藥品等違法違規行為；對企業違反“兩票制”要求的情況，及時通報相關部門。
經信部門要將推行“兩票制”作為推動醫藥產業健康發展的重要工作，將醫藥企業執行“兩票制”情況與產業扶持政策掛鉤產業發展政策掛鉤。
商務部門要將推行“兩票制”作為推動藥品流通領域改革、發展現代藥品物流體系的重要工作，進一步加強流通企業管理，構建配送能力等級評價體系。
國稅部門要加強對藥品生產、流通企業和醫療機構的發票管理，規范票據使用和流轉，依法加大對偽造、虛開發票、虛增價格、偷稅漏稅行為的稽查力度，發現問題及時查處，并通報相關部門。
物價部門要加強價格監管和監測，嚴厲打擊藥品購銷中價格壟斷、不正當競爭、不合理加價和侵犯患者合法權益行為價格欺詐、價格壟斷等價格違法行為。
其他各相關部門、單位要按照職責分工，切實做好“兩票制”的推行工作。
五、配套改革
加大醫藥產業結構調整力度。支持藥品生產企業兼并重組，培育具有國際競爭力的大型企業集團，引導具有品牌、技術、特色資源和管理優勢的中小型企業以產業聯盟等多種方式做優做強，提高醫藥產業集中度。
推動藥品流通企業跨地區、跨所有制兼并重組，培育大型現代藥品流通骨干企業，推動部分中小企業向分銷配送模式和批發零售一體化經營轉型，整合藥品倉儲和運輸資源，支持藥品流通企業跨區域配送，加快形成以大型骨干企業為主體、中小型企業為補充的城鄉藥品流通網絡。
要打破利益藩籬，破除地方保護，清理和廢止在企業開辦登記、藥品采購、跨區域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業健康發展的不合理政策和規定。
完善藥品采購機制建設。加強“兩票制”工作與改革完善藥品采購機制的銜接，推動藥品生產、流通、使用全流程改革。
建立省藥械采購平臺“票據維護及查詢系統”，健全藥品網上采購信息、發票信息、隨貨通行信息等，方便生產、流通企業和公立醫療機構實施票據電子化傳輸、查詢、驗證和追溯。
改革完善由生產企業選擇配送企業的遴選機制，統一基藥和非基藥配送企業確定辦法，逐步推進全區域、全品種，無盲點配送。
健全藥品價格信息監測體系。啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機制，建立統一的跨部門價格信息平臺，按照國家總體部署，逐步建立藥品出廠價格信息可追溯機制和統一的跨部門價格信息平臺，做好與省藥械采購平臺、醫保支付審核平臺的互聯互通，加強與有關稅務數據的共享。
對虛報原材料價格和藥品出廠價格的藥品生產企業，依法嚴肅查處，清繳應收稅款，追究相關責任人的責任。強化競爭不充分藥品的出廠（口岸）價格、實際購銷價格監測，對價格變動異常或與同品種價格差異過大的藥品，及時研究分析，必要時開展成本價格專項調查。
規范醫療用藥行為。加強對醫療機構采購藥品和使用藥品行為的監管，組織開展臨床用藥綜合評價工作，探索將評價結果作為藥品采購、制定臨床用藥指南的重要參考。
將藥品采購使用情況作為醫療機構院務公開的重要內容，每季度公開藥品價格、用量、藥占比等信息；落實處方點評、中醫藥辨證施治等規定，重點監控抗生素等用量大，金額高的藥品和輔助性、營養性藥品的藥品使用，對不合理用藥的處方醫生進行約談，對商業賄賂行為加大懲治力度。
六、工作保障
加強領導。各地黨委、政府要認真貫徹執行中央和省委、省政府的重大決策部署，充分認識推行藥品采購“兩票制”的重要意義，加強組織領導，突出工作重點，抓住關鍵環節，精心組織實施，確保相關政策落地生效。
加強協作。各級衛生計生、食品藥品監管、經信、商務、稅務和物價等部門要加強溝通聯系與協調，明確工作分工，做好監管銜接，實現違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認，做到各負其職、各司其責，形成工作合力。
加強銜接。醫藥生產、流通企業和公立醫療機構要主動適應藥品采購“兩票制”的實施，及時調整、完善銷售、經營和采購模式。醫藥行業協會要做好企業和政府的橋梁作用，加強行業自律監督，配合完善行業誠信體系，協助做好“兩票制”推行工作。
加強宣傳。各地、各有關部門要加強政策解讀、宣傳和引導，采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳“兩票制”的目的、做法和意義，及時解疑釋惑，回應社會關切，接受社會監督，營造良好工作氛圍。
加強考核。各地、各有關部門要把推進“兩票制”工作納入政府和部門工作考核內容，定期組織對藥品生產、流通企業和醫療機構執行“兩票制”的監督檢查，適時進行評估，有力推動“兩票制”工作全面落實。
本實施意見自2017年7月1日起實施，過渡期3個月。2017年8月1日起實施，過渡期至2017年10月31日。
信息來源：醫藥云端工作室
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