處方外流 一直在路上
日期：2017/7/6
不久前，國務院醫(yī)改辦發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017重點工作任務》，特別引人注意的一點是處方外流這一議題再次被提及，在去年的“醫(yī)院不限制處方外流”基礎上，今年處方外流將重點從零售藥店端著力。其中還提出，商務部、人社部、衛(wèi)計委、食藥監(jiān)等醫(yī)藥監(jiān)管部門協(xié)同，在全國范圍內探索零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。
無獨有偶，5月初，廣西柳州工人醫(yī)院在騰訊“互聯(lián)網+技術支持”下在全國率先上線“院外處方流轉”服務，覆蓋柳州醫(yī)藥集團旗下八家藥店，這意味著患者在醫(yī)院看完病，可自由選擇在院內取藥或到院外的定點藥店取藥。這一舉動也被認為，不只是方便患者拿藥看病，還進一步貫徹國家“醫(yī)藥分家”的政策。
緊接著，2017年5月23日，同樣是在廣西，百洋智能科技旗下青島易復診網絡科技有限公司攜手廣西梧州紅十字會醫(yī)院共同啟動全國首家處方信息共享平臺，以“梧州模式”落地醫(yī)藥分家。易復診副總經理馬光磊表示：“作為醫(yī)院的信息化建設合作方，共同搭建了這個平臺。為了確保醫(yī)院外流處方的合理性，平臺會設定平臺藥師、藥店藥師兩層審方權限，保障處方信息的合理準確，按照處方流通節(jié)點進行監(jiān)控跟蹤，確保處方信息的合理安全，同時向當?shù)匦l(wèi)計委、藥監(jiān)、醫(yī)保等有關管理部門開放后臺，可隨時對數(shù)據流向進行監(jiān)管，加強藥品的合理使用。”
僅不到一個月的時間，有關處方外流的幾則消息讓業(yè)內人士不免猜測，處方外流難道真的要放開了？就連全球市場研究的領導品牌IMS也在此時給出了中國處方藥市場的數(shù)據：2015年中國處方藥市場規(guī)模約9900億，約占藥品總規(guī)模70%。預計到2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過2500億的增量；到2020年，處方院外購藥將達到總體開方量的1/3，市場規(guī)模接近8000億。
處方外流 步履不止
政府鼓勵處方外流的步伐一直沒有停歇。從2014年的探索“患者憑處方到醫(yī)療機構或零售藥店自主購藥新模式”對患者的鼓勵，到2015年的“禁止醫(yī)院限制處方外流”對醫(yī)院的推動，到最新的2017年“醫(yī)改”任務中“探索醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享”要著力清掃院外處方流轉的系統(tǒng)性障礙。
但從近幾年的政策來看，從2014年至今，國家相關部委一直在出臺文件推動處方外流。
2014年9月，商務部等6部門《關于落實2014年度醫(yī)改重點任務提升藥品流通服務水平和效率工作的通知》提出，患者憑處方到醫(yī)療機構或零售藥店自主購藥的新模式，并確保醫(yī)療機構按照《處方管理辦法》（原衛(wèi)生部第53號令）開具和調劑處方，保障患者的處方知情權和購藥選擇權。
2015年5月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點工作任務》，提出鼓勵藥品零售企業(yè)連鎖經營，采取多種方式推動醫(yī)藥分開。
2016年4月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》，其中提到采取多種形式推進醫(yī)藥分開，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇醫(yī)療機構或零售藥店購藥。
2016年7月，國家發(fā)改委部署《關于促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展的指導意見重點工作部門分工方案》，提出醫(yī)療機構應當按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權；加快形成多元化醫(yī)療服務格局，擴大患者選擇權。
2017年2月，國務院辦公廳《進一步改革完善要緊生產流通使用政策的若干意見》（13號文）指出，進一步破除以藥補醫(yī)機制，門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機構或零售藥店購藥，醫(yī)療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機構剝離。探索醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。推動醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息和藥店零售消費信息的三方信息互聯(lián)互通、實時共享成為醫(yī)藥分家政策突破的重要手段。
2017年5月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》，提出試行零售藥店分類分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。
顯然，國家層面是希望通過實施處方外流達到“醫(yī)藥分開”的目的，首先是調動患者的積極性，掃清處方外流的障礙；其次是通過醫(yī)保對接、處方信息互聯(lián)互通等方式提升患者在社會藥店或其他途徑的購藥體驗，對醫(yī)院藥房形成實質上的“分流”。
各地均在積極探索處方外流
處方外流或院外處方流轉即此前由醫(yī)院藥房承擔的藥品供給、藥事服務等要逐漸釋放到以零售藥店為主的其他藥品流通渠道，保障患者購藥需求。
除了上述兩起廣西近日的探索處方外流的案例外，有關處方外流的嘗試在其他地區(qū)也在進行。早在2016年8月，廣西柳州市已在該市市屬5家醫(yī)院試點處方外流工作，這是繼《關于促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展的指導意見重點工作部門分工方案》對外發(fā)布后，國內第一個公開試點處方外流的城市。
根據柳州市對外發(fā)布的信息顯示，自當年8月1日起，柳州市內5家市屬醫(yī)院醫(yī)生在門診開出口服類處方藥后，再借由分級診療平臺，讓患者自主選擇在醫(yī)院或在醫(yī)院外的社會藥房取藥。柳州市同時規(guī)定，社會藥房必須按照處方發(fā)藥，價格不能高于中標價格和醫(yī)院的銷售價格。
2016年8月，浙江省衛(wèi)計委下發(fā)《關于加強公立醫(yī)院自辦藥店管理工作的通知》，正式將公立醫(yī)院藥房降低“藥占比”列入行政文件中。該通知不僅正式要求公立醫(yī)院明確管理職責、加強財務監(jiān)督，其中最重要的一條是“監(jiān)管藥事服務”，“凡本醫(yī)院提供的中標目錄內藥品處方，在自辦藥店購藥，列入本醫(yī)院‘藥占比’考核。”浙江的做法也被認為是鼓勵處方外流的舉動之一。
2017年2月，廣州市婦兒醫(yī)院門診和藥房分開頁引起了極大關注。在廣州市婦兒中心門診就醫(yī)的成人患者不再在醫(yī)院藥房取藥，而需移步院外的廣藥集團大眾醫(yī)藥婦兒中心店。這被認為是“醫(yī)藥分家”政策在廣東地區(qū)首個正式落地試運行的試點。
海南省政府辦公廳在5月20日印發(fā)了《海南省貫徹落實國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策若干意見的實施方案》，根據《實施方案》，海南省將在海口市開展互聯(lián)網電子處方試點工作，執(zhí)業(yè)藥師可網上遠程審核處方，實現(xiàn)網上問診，藥店取藥。
5月22日，西安市食品藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《西安市藥品零售企業(yè)推行電子處方服務工作方案（試行）》（以下簡稱《方案》），《方案》指出，在西安市藥品零售連鎖企業(yè)和有條件的零售單體藥店推行電子處方服務工作，即在西安市取得一照兩證（營業(yè)執(zhí)照、藥品經營許可證、新版藥品經營質量管理規(guī)范認證證書），在西安市藥品經營企業(yè)信用評定中獲“基本守信”級以上、且在日常監(jiān)管中無重大違法違規(guī)行為的藥品零售企業(yè)，但是電子處方不得用于兒童、孕婦以及65歲以上老年人。
為推動“醫(yī)藥分開”做準備
“醫(yī)藥分開”是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，緩解“看病難，看病貴”的重要舉措。從“醫(yī)改”啟動以來，“醫(yī)藥分開”就是其中的重點內容。背后的原因是我國公立醫(yī)療機構和人員的收入有很大部分來源于藥品，以藥品的收入補償醫(yī)療，存在來源不透明、分配不透明、監(jiān)管不到位的情況，容易滋生醫(yī)藥賄賂、處方過重、醫(yī)療支出高等問題。
“醫(yī)藥分開”的目的，就是要把藥品收入從醫(yī)療機構的收入當中剔除出去，切斷醫(yī)藥招投標、醫(yī)療機構、醫(yī)護人員與藥企和醫(yī)藥經銷商之間直接的利益關聯(lián)，建立診療和用藥分開運行的體制機制。
關于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策可以追溯至2000年國務院醫(yī)改辦出臺的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，意見指出，醫(yī)藥應“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”。但“醫(yī)藥分開”也存在諸多問題，最直觀的就是藥品收入從醫(yī)療機構剝離之后，醫(yī)護人員獲得的受益與其勞務付出不匹配，缺乏利益補償機制。在這種情況下，“醫(yī)藥分開”又和提高醫(yī)護人員待遇問題掛鉤，逐漸探索出提高診療費、設立藥事服務費等輔助手段。
在探索“醫(yī)藥分開”的路上，今年4月的“北京醫(yī)改”，就是醫(yī)藥分開執(zhí)行層面考慮較為全面的一次嘗試。按北京市下發(fā)的《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，其主要目標就是通過取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費，達到轉變公立醫(yī)療機構運行機制的目的，從而規(guī)范醫(yī)療行為。北京醫(yī)改的具體執(zhí)行方式上，通過醫(yī)藥產品陽光采購、醫(yī)保控費等手段，降低藥械、耗材的價格和費用。并且，北京醫(yī)改在價格機制上建立了動態(tài)調整機制，通過監(jiān)管公立醫(yī)療機構運行成本和收入結構的變化動態(tài)調整藥械耗材價格和醫(yī)事服務費價格，既保證患者就醫(yī)購藥總體成本不至有大幅提升，同時明確醫(yī)護人員的勞務價值。
“醫(yī)藥分開”與公立醫(yī)療機構控制藥占比、取消藥品加成、醫(yī)保控費等互相協(xié)同，使藥品在公立醫(yī)療機構運行過程當中由收入轉變?yōu)槌杀荆贡乒⑨t(yī)療機構進行醫(yī)藥分開改革。
信息來源：中國藥品流通
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