【深度調(diào)查】上海GPO：是非之探
日期：2017/7/24
對(duì)于上海醫(yī)健來說，如何把握“專業(yè)的第三方服務(wù)”的定位、如何堅(jiān)守利用市場化機(jī)制的初衷，以及如何在下一步完善服務(wù)模式，都是當(dāng)下正在探索的問題。
從上海地標(biāo)建筑之一靜安寺出發(fā)，往東北行約500米，便是一處街角綠地公園。蔥蔥郁郁的樹木將不遠(yuǎn)處的鬧市喧囂隔絕開來，越往里走，便顯得愈發(fā)靜謐。掩映在公園背后的，則是原上海市衛(wèi)生局大樓，上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心的辦公地點(diǎn)即在此處。同在一棟大樓里辦公的，還有上海醫(yī)健中心的出資單位上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)。
對(duì)于參與上海第一輪GPO采購的“五院六區(qū)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這棟大樓并不陌生。2016年2月29日，正是由華山醫(yī)院等五家上海三甲醫(yī)院與徐匯、普陀、閔行等六個(gè)區(qū)所屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起組成了上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集團(tuán)采購聯(lián)盟，并委托上海醫(yī)健中心開展GPO（藥品團(tuán)購）工作。時(shí)至如今，上海已經(jīng)陸續(xù)分五批次進(jìn)行了第一輪GPO采購。
而對(duì)于GPO所涉及到的藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品流通企業(yè)來說，位于這棟大樓里的上海醫(yī)健中心其重要性更是不言而喻。一年時(shí)間以來，不管是采購公告還是遴選細(xì)則，前后數(shù)十份文件都是經(jīng)由這里發(fā)出才被傳送至相關(guān)企業(yè)。更關(guān)鍵的是，這里還是相關(guān)企業(yè)在對(duì)GPO相關(guān)事宜持有異議時(shí)的申訴通道。
如今，上海第一輪GPO已接近尾聲。作為全國首個(gè)開展藥品GPO試點(diǎn)的地區(qū)，上海在GPO模式上的探索之于全國藥品采購模式的發(fā)展無疑具備重要的借鑒意義，這也是E藥經(jīng)理人選擇此時(shí)對(duì)其重新進(jìn)行觀察的原因。過去一年，上海GPO都經(jīng)歷了什么？未來又將何去何從？
專業(yè)第三方，是也？非也？
“上海醫(yī)健中心本身是正式登記注冊(cè)的非營利性公益社會(huì)組織，所以從一開始我們的定位便是脫行政色彩，探索第三方服務(wù)的角色和模式?！边@是上海醫(yī)健中心辦公室負(fù)責(zé)人在接受E藥經(jīng)理人采訪時(shí)首先亮明的態(tài)度。
但與此同時(shí)，外界的一個(gè)普遍認(rèn)知卻是，相較于深圳GPO的純市場化主體全藥網(wǎng)，上海醫(yī)健中心實(shí)際上確實(shí)具備更為濃厚的官方色彩。
如此認(rèn)知自有其邏輯所在。從層級(jí)關(guān)系上來看，上海醫(yī)健中心由上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)出資成立，而后者的主管單位正是上海市衛(wèi)計(jì)委。一直以來，關(guān)于行政力量干預(yù)上海GPO執(zhí)行過程的質(zhì)疑，也大多由此產(chǎn)生。人們的疑問在于：一個(gè)有著濃厚官方背景的“第三方組織”，能對(duì)藥品購銷環(huán)節(jié)真正起到市場化調(diào)節(jié)的作用嗎？
只是，上海醫(yī)健并不認(rèn)可這種說法。在其看來，“一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)串聯(lián)起來成為采購聯(lián)合體，還是需要從市場中尋求相關(guān)服務(wù)支持”，并不能因此而否定上海醫(yī)健的“第三方定位”。上述負(fù)責(zé)人表示，不同的角色有不同定位，在上海GPO中，政府或行政力量的角色就是研究相應(yīng)政策，指明改革方向，而上海醫(yī)健則進(jìn)行響應(yīng)并且對(duì)委托方提供具體的技術(shù)支持與事務(wù)管理。
明確集團(tuán)采購實(shí)施細(xì)則與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，則是這些細(xì)節(jié)工作的一部分。根據(jù)上海醫(yī)健中心提供的數(shù)據(jù)，從2016年5月采購聯(lián)盟發(fā)布第一批藥品集團(tuán)采購公告算起，到目前為止，上海GPO已經(jīng)開展了第一輪共計(jì)五個(gè)批次的藥品集團(tuán)采購，共發(fā)布2577個(gè)通用名/給藥途徑，按照2016年度聯(lián)盟各成員單位的藥品采購總金額測算則超過140億元。但就在第一批采購公告公布之后，上海當(dāng)?shù)?9家商業(yè)企業(yè)聯(lián)名發(fā)表公開信，矛頭直指上海GPO采購缺失具體評(píng)審評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)時(shí)也頗受業(yè)界關(guān)注。
作為回應(yīng)，在2016年11月公布第二批藥品采購公告之時(shí)，上海醫(yī)健也同時(shí)在網(wǎng)站上公布了四個(gè)具體執(zhí)行文件，包括藥品評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)審專家抽取辦法、GPO工作流程、臨床用藥需求目錄?！皩?shí)際上，第一批進(jìn)行采購時(shí)我們是向響應(yīng)參加GPO的企業(yè)全部事先公開了規(guī)則的，”上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)負(fù)責(zé)人在接受E藥經(jīng)理人采訪時(shí)表示，“因?yàn)檫@是醫(yī)院聯(lián)合的采購行為，誰響應(yīng)采購就對(duì)誰公開。從公開范圍的規(guī)則來講，也并沒有必須全面公開的要求；但是既然企業(yè)有需要，擴(kuò)大公開范圍也可以，這樣可能更有利于以后參與的企業(yè)早些了解規(guī)則?！?/span>
而另一項(xiàng)具體的實(shí)施工作，則是充分與響應(yīng)企業(yè)進(jìn)行聯(lián)系溝通。這也是上海醫(yī)健所面臨的最大挑戰(zhàn)之一，即在GPO施行之初，不管是經(jīng)營企業(yè)，還是生產(chǎn)企業(yè)，對(duì)這件事情都還處于認(rèn)識(shí)過程之中，有太多問題需要磨合。為使企業(yè)更好地了解GPO的運(yùn)作模式，在第二批采購進(jìn)行之時(shí)，包括上藥、國藥、雷允上以及華潤等在內(nèi)的多家藥品經(jīng)營企業(yè)都專門組織了面向生產(chǎn)企業(yè)的座談會(huì)，而上海醫(yī)健的工作組則負(fù)責(zé)到場就具體的規(guī)則向企業(yè)做進(jìn)一步講解?！?0分鐘一個(gè)，跟掛專家號(hào)一樣?！鄙鲜鲠t(yī)健負(fù)責(zé)人笑稱，工作組基本上要做到10分鐘一家企業(yè)，針對(duì)企業(yè)的具體問題去進(jìn)行解答。
“其實(shí)回過頭來評(píng)價(jià)，第一批采購時(shí)也是比較具有挑戰(zhàn)性?！鄙虾５膱F(tuán)購做法，是按照通用名與給藥途徑進(jìn)行生產(chǎn)企業(yè)的遴選，但當(dāng)時(shí)絕大多數(shù)地區(qū)招標(biāo)都是按照通用名與規(guī)格來進(jìn)行篩選，因此這就給采供雙方帶來了新的適應(yīng)和磨合難度，“過去企業(yè)習(xí)慣將一個(gè)通用名的藥品按規(guī)格/包裝委托不同的經(jīng)營渠道，如果按通用名/給藥途徑遴選生產(chǎn)企業(yè)，這個(gè)改變讓企業(yè)有點(diǎn)措手不及。”上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展研究中心的負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)時(shí)的原則是一般情況下同一通用名/給藥途徑不超過4家生產(chǎn)企業(yè)，但在操作過程中也發(fā)現(xiàn)還是要考慮藥品的采購量與供應(yīng)情況，包括對(duì)于基藥、兒童藥適當(dāng)增加中選企業(yè)數(shù)。
“事實(shí)上作為第三方機(jī)構(gòu)來講，品種遴選只是一個(gè)環(huán)節(jié)，我們更重視整個(gè)運(yùn)行的順暢?！鄙虾ａt(yī)健負(fù)責(zé)人告訴E藥經(jīng)理人。在其看來，上海醫(yī)健需要通過運(yùn)營和服務(wù)來保證藥品集團(tuán)采購全過程順利執(zhí)行，從機(jī)制運(yùn)行的角度出發(fā)，保障企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)簽約情況、合同履行情況、藥品供應(yīng)連續(xù)性等更為具體的問題。
也正是出于運(yùn)行順暢考慮，采購聯(lián)盟的工作組承擔(dān)了企業(yè)申訴接待和核查的職責(zé)，在網(wǎng)上開通服務(wù)郵箱，企業(yè)可以直接反饋。缺少申訴平臺(tái)是上海GPO實(shí)行之初受到的最大質(zhì)疑之一，而如今企業(yè)可以就某一品種的入選情況進(jìn)行申訴，由專家組進(jìn)行復(fù)核，此前便有企業(yè)在自己的獨(dú)家兒童劑型被拒之后進(jìn)行申訴，最終成功入選。然而上海醫(yī)健也表示，雖然會(huì)對(duì)企業(yè)所提供的申訴意見進(jìn)行逐一復(fù)核，但通過復(fù)核發(fā)現(xiàn)，很多企業(yè)提出的問題在專家評(píng)審中已經(jīng)進(jìn)行了各方面因素的綜合考慮，因此類似這樣申訴成功的比例并不高。
以藥補(bǔ)醫(yī)，是也，否也？
另一個(gè)關(guān)于上海GPO最大的爭議點(diǎn)在于，上海的GPO模式究竟是不是另一種“以藥補(bǔ)醫(yī)”？
一種觀點(diǎn)認(rèn)為，盡管披上了“供應(yīng)鏈優(yōu)化”、“藥品服務(wù)價(jià)值延伸”等技術(shù)外衣，使得其執(zhí)行的理論依據(jù)更為充分，但本質(zhì)上，上海GPO仍未完全擺脫“二次議價(jià)”的窠臼，所達(dá)成的，仍然是“以藥補(bǔ)醫(yī)”的最終目的。
持此觀點(diǎn)的人并不在少數(shù)，得出這一觀點(diǎn)的依據(jù)在于上海GPO模式所采用的“兩段式報(bào)價(jià)”。
所謂“兩段式報(bào)價(jià)”，指的是GPO采購中的相關(guān)藥品經(jīng)營企業(yè)在進(jìn)行報(bào)價(jià)時(shí)需要報(bào)出兩個(gè)價(jià)格，一個(gè)價(jià)格為“結(jié)算價(jià)”，即簽訂采購合同的價(jià)格。由于當(dāng)前公立醫(yī)院普遍已實(shí)行“零差率”，因此結(jié)算價(jià)格相較于之前所降低的幅度，便是直接能夠讓利給患者的藥價(jià)降幅。而另外一個(gè)價(jià)格，則是“供應(yīng)鏈成本分?jǐn)偂?，即行業(yè)所說的“返點(diǎn)”，廠家將藥品售價(jià)的一定比例額外返還給醫(yī)院。
“我們非常不同意‘返點(diǎn)’的提法”。上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)的負(fù)責(zé)人向E藥經(jīng)理人表示。“返點(diǎn)一般是指商業(yè)流通中的折扣，但通過團(tuán)購以量價(jià)掛鉤的方式將壓縮的空間用于供應(yīng)鏈終端服務(wù)，這個(gè)本質(zhì)是服務(wù)成本。”而另外一點(diǎn)矛盾的地方則在于，“雖然我們反復(fù)動(dòng)員企業(yè)將壓縮空間更多的體現(xiàn)在結(jié)算價(jià)降幅上讓利給患者，但收效甚微，企業(yè)往往因價(jià)格聯(lián)動(dòng)而有顧慮”。
而作為上海GPO模式的具體操作者，上海醫(yī)健中心的各項(xiàng)做法也都能讓人明確感受到醫(yī)院在整個(gè)采購環(huán)節(jié)中的強(qiáng)勢。目前，上海醫(yī)健的組織架構(gòu)中包括領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組、工作組、監(jiān)事以及平時(shí)的一些專家顧問，而其中，領(lǐng)導(dǎo)小組的成員全部來自于會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專家組也都是由醫(yī)院推選相應(yīng)專家加入，而包括遴選規(guī)則、遴選流程等具體事宜也都是由專家組開會(huì)、商議討論決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)大話語權(quán)不言自明。
另一點(diǎn)飽受質(zhì)疑的地方則在于，正是由于“兩段式報(bào)價(jià)”的存在，企業(yè)報(bào)出的結(jié)算價(jià)往往并沒有在原有采購價(jià)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)大幅降低。相較于深圳GPO模式從最開始便宣稱要將藥價(jià)降低30%不同，上海GPO模式至今在降藥價(jià)方面的成效并不顯著?！安少徛?lián)盟第一輪團(tuán)購的藥價(jià)壓縮空間大約為15%左右。”這是上海醫(yī)健中心辦公室相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受E藥經(jīng)理人采訪時(shí)透露的數(shù)據(jù)。
實(shí)際上，一味追求藥價(jià)降幅反而恰恰是當(dāng)下我國藥品集中采購中普遍存在的問題?！皬尼t(yī)療服務(wù)的角度出發(fā)，藥品采購本來應(yīng)當(dāng)是價(jià)格、質(zhì)量和保障供應(yīng)等多目標(biāo)之間權(quán)衡，然而在目前由政府主導(dǎo)的招標(biāo)采購體系中，采購成為了政府調(diào)控藥品價(jià)格的政策工具，單純的價(jià)格優(yōu)先成為了主導(dǎo)，如此一來，招標(biāo)采購實(shí)際上已經(jīng)脫離了原來其被賦予的意義。”有長期關(guān)注藥品集中采購的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者表示。
“作為一種運(yùn)行的機(jī)制，最重要的是帶來的社會(huì)效益是如何分配的?！边@是2017年2月復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長陳文在“多視角下的藥品集團(tuán)采購研討會(huì)暨上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心第37期雙月論壇”上發(fā)表的觀點(diǎn)。而GPO帶來的社會(huì)效益則無外乎三種，即讓利于群眾、讓利于醫(yī)院、彌補(bǔ)GPO成本。如果按照目前政策趨勢，一定是要實(shí)現(xiàn)藥價(jià)降低全部讓利于群眾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就失去了進(jìn)行GPO議價(jià)的動(dòng)力。
“但如果全部讓利或部分讓利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，算不算是一種新的以藥補(bǔ)醫(yī)呢？我認(rèn)為完全不是。”上述衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者表示，此前以藥補(bǔ)醫(yī)是以藥品加成的方式來進(jìn)行，在加成比例一定的情況下，一定是藥品價(jià)格越高，醫(yī)院收益越多，最終趨勢是推動(dòng)藥價(jià)上漲。但如果在一定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)前提下，由GPO跟供方談判壓低采購價(jià)，從而通過降低醫(yī)院運(yùn)營成本獲得收益，最終趨勢是逐步去控制或降低藥品采購方面的社會(huì)成本，性質(zhì)大不相同。
模式創(chuàng)新，是也，否也？
隨著第五批采購目錄的公示，上海GPO第一輪采購遴選工作也基本完成。上海醫(yī)健中心提供的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過綜合測算第一輪次的總體降幅達(dá)15%左右，與國際上通行的GPO可節(jié)約成本空間基本一致。而對(duì)于接下來上海GPO將何去何從，上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)負(fù)責(zé)人已經(jīng)有了思路。
“首先當(dāng)然還是要把第三方平臺(tái)做的更好一點(diǎn)，去適應(yīng)多樣化的藥品采購模式。”目前上海的GPO在會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)中采購占比份額相當(dāng)高。如果按其會(huì)員單位歷史用藥數(shù)據(jù)計(jì)算，這一輪GPO中選品種采購金額占原有采購金額的8成以上，而在部分三甲醫(yī)院，如果按采購金額統(tǒng)計(jì)，重合度則達(dá)到90%以上。但實(shí)際上，有些醫(yī)院可能不合適把藥品全部委托（如具有兒科、?？铺厣尼t(yī)院），“所以今后部分委托，只要訂單能夠合并，我們就也可以接受?！痹谄淇磥恚l(fā)展成為適應(yīng)不同需求的GPO組織，才是一個(gè)真正的第三方服務(wù)平臺(tái)。
其次則是嘗試去探索“款價(jià)掛鉤”、“供應(yīng)鏈優(yōu)化”的實(shí)現(xiàn)模式。如今，不管是何種形式的招標(biāo)采購，基本上遵從的邏輯都是“量價(jià)掛鉤”這一市場機(jī)制，然而真正研究并施行款價(jià)掛鉤的卻少之又少，上海GPO則有計(jì)劃對(duì)此進(jìn)行研究。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期普遍在3至6個(gè)月，30天回款的要求幾乎無法完成。而按照當(dāng)前的調(diào)研，如果早回款一個(gè)月，企業(yè)便可節(jié)約1%的資金成本。
如前文所說，作為全國首個(gè)開展藥品GPO試點(diǎn)的地區(qū)，上海在GPO模式上的探索之于全國藥品采購模式的發(fā)展無疑具備重要的借鑒意義，而上海模式的創(chuàng)新還有待時(shí)間來驗(yàn)證。2017年5月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院正式進(jìn)入采購聯(lián)盟，自此，上海GPO也由“五院六區(qū)”升級(jí)為“六院六區(qū)”，未來或許還有更多不同形式的GPO出現(xiàn)，那時(shí)，其表現(xiàn)也會(huì)更加豐富多彩。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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