DRGs收付費改革動了誰的“奶酪”
日期：2017/8/8
6月2日，衛計委在深圳召開DRGs（疾病診斷相關分組）收付費改革試點啟動會，明確提出：在全國3個城市（廣東省深圳市、福建省三明市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市）的公立醫院和3個省市級醫院（福建省醫科大學從屬協和醫院、福州市第一醫院、廈門市第一醫院）同步開展DRG試點。且2019年有望將試點擴大到50個城市，2020年擴大到100個城市。
那么，目前在主要以按項目支付方式的基礎上開展DRG收付費改革將對“三醫”（醫保、醫藥、醫療）產生什么深遠影響？實施過程中或將衍生出哪些問題？無疑值得業內人士關注和探究。
所謂DRGs收付費方式，是以病例組合為基本依據，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位制定醫藥費用標準進行收付費。
隨著國家深化醫改工作的推進，分級診療、藥品零差率、藥占比等核心政策的逐步落地，結合醫改內在邏輯脈絡不難推斷，控費是目的，支付方式改革是核心，而DRGs則是方法論。目的是控制和降低醫療費用，讓醫療機構價值回歸。
積極推動DRGs收付費方式的試點改革是醫改道路上又一利刃。DRGs以疾病為單位付費，費用總額明確、范圍清晰，醫療機構將不得不革新并形成統一的臨床路徑管理，從而控制整個醫療成本并維持或改進醫療質量。迫使醫生在有限費用的約束下選擇合理的治療組合方案，從而減少和控制醫療費用不合理上漲，緩解醫保支付壓力。
當前受到我國工業化進程規律、城鎮化發展規劃、人口老齡化現狀，以及疾病譜改變、生態環境和生活方式的改變，醫療服務需求不斷增加、人力成本和物耗成本上升、先進醫療技術、藥品和檢查技術的推廣使用等復合因素的共同推動。醫療費用增長是客觀規律，也是世界各國醫療衛生事業發展的普遍規律。
所以，必須正視和尊重客觀規律，在此基礎上調節和引導醫療費用合理增長。在提高醫療費用使用效率的同時，實現保障收付費雙向平衡。
去年12月，衛計委發布了《國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知》，委托中華醫學會組織專家制（修）訂并公布了共1010個臨床路徑，提出推進臨床路徑管理與醫療質控和績效考核、醫療服務費用調整、支付方式改革、醫療機構信息化建設相結合。在醫保控費的大背景下，為進一步推進支付方式改革乃至降低醫療費用做好鋪墊工作。
隨著我國醫改進程的推進，醫藥分業、處方外放使得醫院病歷及健康檔案電子化成為趨勢。環視國內外，臨床數據的標準化都是各國醫改的必經之路。在美國，早在2004年老布什國情咨文中就提到：“通過電子健康記錄，我們可以避免致命的醫療差錯，降低醫療成本，提高醫療服務質量。”
而這一切的前提條件是需要建立一套系統，它囊括海量的臨床診療、病患療效，以及過程中的影像、放射、基因檢測數據等醫療數據的融合管理。除此之外，還需將臨床知識庫與所有醫保管理政策規則、診療物價條目，以及藥物安全、醫療缺失、診療項目、中醫中藥等融合進信息系統。
而單有醫療、醫保大數據還是不夠。這些數據還需要加以智能化應用即所謂的人工智能技術形成強大的數據應用端，如此利用這些海量的結構或非結構化數據，在分布式Hadoop（當下典型的云計算平臺）上進行大數據計算、數據挖掘、機器學習等技術，來輔助醫生診療、制定醫保細則、開展醫保稽核工作、提供決策依據。這才是未來精準醫療的發展方向。
DRGs結合醫療大數據挖掘（Data mining）分析技術，商業健康險將取得長足發展，進一步發揮其在基本醫保體系的補充作用，是緩解醫保支付壓力的必要手段。目前，國家政策倡導和支持商業保險的發展，提倡國民購買商業保險作為醫療補充險。
但事實上，商業健康險進入醫療行業發展乏力，原因是：
第一，商保與醫療機構之間缺乏利益共享機制，風險防范體系不完善。
商保無法獲取醫療數據，就沒有相應的定價參考，加上醫療機構治療、用藥習慣的差異，因而理賠缺乏標準，無法進行專業的商業精算。此外，由于缺乏專門的核保核賠體系，在整個醫療過程中，商業險公司很難考核醫療機構的醫療費用，理賠過程僅僅扮演了財務出納的角色，風險難以控制。
第二，賠付率居高不下，市場供不應求。
由于缺乏專門為保險公司提供健康險數據服務的機構，缺乏科學的成本定價基礎，許多商業保險公司僅能在極有限的疾病范疇內開展健康險業務。此外，為獲得高回報率，以結果為導向的重疾險定額理賠成為商保公司的青睞對象。而正是由于險種開發的高度集中，難以滿足大眾人群的普遍需求，導致服務需求和服務質量存在錯配。同時，同質化險種嚴重，也會令市場陷入價格混戰。
如此，被寄予眾望的健康險業務，并未獲得市場認可，發展現狀不盡如人意，2012-2016年五年整個行業的健康險保費在總保費（財產保險、壽險、意外險、健康險）中平均占比僅為8.93%，即使是已開業的幾家專業健康險公司也是經營窘迫、舉步維艱。
眾所周知，基本醫療保險強調低水平廣覆蓋，超出部分還是需要商業保險補充。
筆者以為，DRGs和醫療大數據的雙管齊下，將幫助保險公司開發各類補充性醫療保險，并降低賠付成本。隨著險種的多元化和普及化，對于醫保之外的藥品、耗材、診療方案，商保機構或將根據藥物、療效經濟學等多維度分析，對醫生進行建議或指定報銷目錄，從而直接影響處方的開據。
正是前文提到的，DRGs收付費的改革，突破了傳統的紙質記錄媒介，歷史性地實現了將各種診療行為、用藥及績效數據進行電子化存儲，未來這些數據庫中將擁有大量病人、病種、用藥等診療歷史數據，結合醫保保單歷史信息，以及海量現代醫院研究成果，將為后續的智能審方，甚至實現人工智能輔助診療、提供適當的治療方案成為可能。
另一方面，在國家醫改政策的剛性要求之下，伴隨著社會化分工的細化，藥廠、醫療機構、患者、保險公司外的第三方醫療費用管理機構PBM將應運而生。PBM通過審核醫療機構的處方以及保險公司的保單，對醫療保險公司的醫保費用支出進行管理和控制。PBM在該業務中積累的大量診療數據成為其獨特的競爭力。在保證醫療質量的前提下，能影響或參與醫療診斷行為并最終實現控費的管理機構，將得到政府和社會的認可并脫穎而出。
筆者以為，隨著我國醫藥分開的深入，以及醫保和商保對醫療控費的剛性需求，未來醫療機構處方審核權以及健康險的藥品目錄掌握在PBM手中。因此，具備強大控費能力與合理用藥指導，又有足夠的政府事務公關能力，能夠為政府和行業控制藥品費用增長的PBM管理機構將備受青睞。
對于醫藥市場上游的藥企來說，DRGs收付費改革推行及臨床路徑的不斷擴大，對醫藥市場帶來了挑戰。
一方面，DRGs收付費是以成本和質量控制為中心的管理模式。通過打包收付費，將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素，因此醫院會將性價比高的藥品、耗材作為首選，這將影響到高價藥、輔助用藥的銷量。
另一方面，能否被列入臨床路徑，成為藥企產品的生死關。隨著臨床路徑范圍的不斷擴大，藥企的營銷工作將面臨更大的壓力。對于價格更有優勢并且優先通過仿制一致性評價藥企業來說，這將是重大利好。此外，由于院內銷售壓力持續猛增，將有更多藥企探索DTC/DTP業務。考慮到患者支付能力，這些DTC/DTP業務或將融合商保開展更多金融服務方式，提升自身競爭力。
文章開頭提及，DRGs設置的由來綜合考慮了病例的個體特征多維度進行的管理體系而搭建，考核維度的選擇以及參數設置過程中，必然會涉及關聯性差異，無法形成管理閉環。
這導致DRGs在實施過程中存在管理漏洞，甚至出現一些負面影響。如醫療機構有可能采取誘導患者住院、手術、分次治療、提高診斷級別等方法，以增加服務次數和收入；容易導致高支付費用病種比例上升，醫療機構為了降低成本容易出現推諉重病患者、減少必要服務、減少住院天數的可能性，進而影響醫療服務質量。
筆者以為，以保障醫療服務質量為基礎，合理控制醫療費用，還需結合地區病種差異、經濟水平差異，因地制宜地設置管理評價體系。有條件的還可以引入患者終端評價機制，兼顧醫療機構經濟和社會效益，以服務質量及患者滿意度為核心評價體系，促使醫療機構價值回歸。
DRGs的試點對于我國的醫療市場來說是個新事物，未來DRGs體系建立后需要大量的統計數據作為評價支撐。為了獲取醫院內部HIS/PACS/LIS數據，并將數據進行關聯，對信息系統的依賴程度高。因此，需要輸入端堅持不懈的數據積累和存儲。并且大量的臨床、診療數據需要專業分析人員運用已有的算法包或自主開發個性化算法進行數據挖掘。所以，精通統計和醫療業務的綜合性人才的短缺，以及醫學信息標準數據的規范化，將成為最大的實施瓶頸。
相對于我國按項目付費為主要支付方式的現狀，實施DRGs收付費改革是一個持續的改進和動態的完善過程，道阻且長又充滿挑戰。不僅需要醫療機構內部強大的執行力和把控力，過程中還將涉及各方利益的博弈和融合。然而在國家醫改的大版圖面前思量，又有哪一次改革不是上甘嶺高地爭奪戰？放眼國家醫改的長遠規劃，只有認準目標因勢利導，才能最終取得好的成績。
信息來源：醫藥經濟報
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