深圳GPO周年：先行者的意義
日期：2017/9/16
去年7月1日，深圳市衛計委出臺了《深圳市推行公立醫院藥品集團采購改革試點實施方案》，明確藥品供應價格明顯降低、臨床合理用藥水平提高、醫藥領域不正之風得到遏制、藥品供應保障能力得到增強四大目標，試點建立藥品集團采購模式，標志著備受關注的深圳GPO改革正式揭開神秘面紗。
在探索過程中，深圳GPO經歷了爭議，也受到過贊揚，但始終堅定前行。時至今日，深圳GPO已經走過一年時間，向政府、行業和老百姓交出了一份答卷——在確保藥品質量和供應的基礎上，綜合降幅22.57%，一年可節省藥品采購費用約15.37億元，在采和用相結合的情況下，基本可以實現預期設定的30%降幅目標。
在這份答卷背后，值得關注的是，作為先行者的深圳GPO經過一年時間試點，從青澀走向成熟，從摸索走向完善，不僅得到各方的關注與支持，實踐出了一條中國特色GPO道路，為今后我國GPO的推廣提供了借鑒的樣本，也為已經初步形成的藥品采購多平臺和碎片化格局提供了支撐，更為我國醫療體制的改革帶來了新的發展思路與價值思考。
成果：采購總費用下降30%，保供應與保質量并行
深圳GPO已經走過一年時間，到底取得了怎樣的成果？這是一個各方都關注的問題。
當前，深圳GPO已經完成了二批采購目錄的藥品采購。其中，第一批主要針對的是常用低價藥、婦兒專科藥、急救搶救藥，以及市場供應短缺藥品，于今年1月份正式開始供應，共486個品規；第二批分為兩部分進行，第一部分為化學藥品、生物制品、基礎輸液，第二部分為中成藥，共1159個品規，于2017年5月份完成采購并上線供應。
第一批目錄藥品以保障供應為首要任務，數據顯示第一批目錄403種藥品中只有6種藥品因企業停產和醫院未報量等客觀原因未進行采購，其余品種均擁有充足貨源，其中就包括了人血白蛋白、人纖維蛋白原等市場上短缺的藥品。
如何能夠做到保障供應？與現行的藥品集中招標采購模式“管招不管采”不同，深圳GPO提前測算第一批藥品的深圳月均使用量，對于市場短缺品種提前以預付款或現款的方式從廠家備貨，部分采購困難藥品甚至儲備半年以上用量。這種招采合一、提前儲備的方式，是真正解決藥品短缺問題的有效手段。
事實證明一切。今年4月份深圳南山醫院搶救幾個因服用農藥的有機磷中毒患者，急需硫酸阿托品（5mg），由于該藥品臨床使用極少，全國多數平臺都短缺斷貨，深圳更是因基本沒有農業，醫院也沒有儲備。然而正是因為深圳GPO的實行，全藥網提前采購備藥并緊急供應，使得這些患者及時搶救過來。
如果說，深圳GPO的第一批藥品采購只是牛刀小試，那么覆蓋了深圳市公立醫院采購金額排名前80%的第二批藥品采購，則是深圳GPO的“重頭戲”，也是外界關注的焦點。
深圳GPO的第二批藥品采購于去年10月份開始啟動，分別于2016年10月29日和2017年1月6日發布了第二批第一部分和第二部分的采購方案，經歷過約半年時間左右，直到2017年4月24日出臺了《關于做好<深圳市公立醫院藥品集團采購目錄（第二批）>供應工作的通知》，宣告采購工作基本完成，并確定5月10日開始正式上線供應。
與第一批不同的是，第二批藥品降價效果明顯。其中，生產廠家2家以上的競爭性品種降價幅度高達47.45%，國家嚴格管控的抗感染類藥物降價幅度也達到36.4%，在采和用相結合的情況下，基本可以實現預期設定的30%降幅目標。
從談判采購環節來說，深圳GPO完成了預先設定的降價目標，其采用的方式并非行政降價，而是一方面以深圳GPO組織全藥網作為專業第三方機構進行了有效的談判議價，另一方面是建立了以藥物經濟學和循證醫學為導向的品種選擇機制。如某感染藥工藝創新品種是常規品種價格的30倍，藥價虛高，通過深圳GPO僅該品種就有希望為深圳節省2832萬元的支出。
初步預算，深圳GPO第二批藥品綜合降價幅度達到22.57%，對比深圳2015年的采購樣本數據可節省藥品費用約15.37億元。而藥品采購價格的下降，帶來最直接的影響就是患者用藥費用與負擔的降低。據了解，自深圳GPO正式開始上線供應后，許多患者特別是慢性病患者，如乙肝、高血壓患者，日均用藥費用下降超過50%。同時，這些降低的藥品采購費用，主要為醫療服務價格調整騰出空間，提高體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目價格。
與降藥價不同，藥品質量始終是深圳GPO堅守的。一方面，深圳GPO堅持質量優先，實行“質優價廉”的采購導向，打擊“偽創新”藥物，讓藥品的競爭回歸到質量和價格的市場本源；另一方面，深圳GPO還結合地方用藥習慣、臨床需求、專家意見等因素，充分考量企業品牌、藥品質量、藥物劑型等因素，不“唯低價是取”，使臨床用藥更安全，也更具有藥物經濟學價值。
通過深圳GPO的藥品采購方案，不難發現其重視質量的許多體現，如藥品綜合評分中“質量權重高于價格權重”、質量評價指標中“產品質量分數最高達到60分”以及由GPO組織的技術人員組成審評小組專門審評藥品質量管控、企業規模、供應能力、價格，由深圳市衛計委組織醫院藥學、臨床醫學專家對擬成交企業和品種進行質量、療效、安全性的把關，都使得深圳GPO采購的藥品有了質量保證，是真正的“放心藥”。截至目前，深圳GPO已經開了14次藥事專家專題會議和9場專家評審會議，可見對藥品質量的重視。
不過，此前深圳GPO第一批、第二批藥品采購僅覆蓋了深圳25家公立醫院，而截至到今年8月份，又有27家深圳公立醫院申請加入GPO平臺。因此，隨著改革的不斷深入、完善以及越來越多的公立醫院加入，不難想象，接下來深圳GPO取得的成果也將會越來越大。
剖析：政府放管結合，市場做主角發揮優勢
深圳探索GPO，其實有其必然。而深圳GPO能取得良好的成效，依靠的又是什么？
從現狀來看，目前主流的藥品采購模式仍然以“集中招標采購”。自2009年新醫改及基本藥物制度實施以來，以省為單位的藥品集中招標采購也開始推行，各省都建立起了自己的采購平臺。但隨著集中招標采購特別是雙信封模式的推行，暴露出來的問題越來越多，受到的爭議和詬病也越來越多。近年來，每次兩會期間，都有不少人大代表和委員都提議廢除現行的藥品集中招標采購，還權于市場。
在此背景下，2015年2月9日國務院發布7號文《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，提出“按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用的總要求，借鑒國際藥品采購通行做法”、“切實保障藥品質量和供應，鼓勵地方結合實際探索創新”。一些地方政府開始探索新型的藥品采購模式，如重慶、廣東的藥交所模式，一度受到行業點贊。GPO這一在美國推行上百年并取得良好成效的藥品采購模式，也開始受到關注。
作為一直走在醫改前沿的廣東省，以及國家醫改試點城市和先鋒城市的深圳，無論是取消藥品加成，還是公立醫院改革等醫改舉措，都敢于率先嘗試，取得了不俗的成績，并累積了較多的改革經驗。而對于藥品采購新模式的探索，此次深圳再次走在了最前列，成為我國第一批試水GPO的城市。
作為國內僅有兩個試水GPO模式的城市，深圳GPO遴選1家藥品經營企業，由其作為第三方集團采購組織探索GPO，深圳衛計委此舉可謂極具創新力。近年來，中央要求簡政放權、放管結合，轉變政府職能，因此從行政主導到行政引導是大勢所趨。在醫療衛生領域，藥品定價權放開、藥品審批權下放等，正是在簡政放權新常態的典型例子。深圳此舉完全順應了國家大勢，也符合7號文等政策方向。
因此，回過頭看，深圳GPO之所以能夠交出一份不錯的答卷，雖然有多方面的因素，但最不可忽視的一點是“去行政化”，做到“政府引導，市場主導”。當然，這并不意味深圳市衛計委等相關部門就“撒手不管”。在過去一年里，深圳市衛計委的角色定位是“引導者”和“監管者”。
一方面，前期的GPO試點方案、采購組織遴選、劑型整合、質量層次、采購目錄等“游戲規則”仍然由深圳市衛計委制定，如劑型整合，深圳市衛計委對劑型進行了“大瘦身”，由過去的40個劑型壓縮到21個劑型通用名、品規均進行了“大瘦身”僅為過去的38%、37%。
另一方面，藥品采購過程中的監督、成交前的把關、藥品供應情況也是其重點工作。深圳市衛計委建立了市藥品采購監管平臺，對接全藥網采購平臺和公立醫院信息管理系統（HIS系統），對公立醫院的藥品交易、配送、質量和安全保障等情況實施在線監督，實時掌握各醫院的藥品采購數據。
以今年發改委發文指出深圳GPO“涉嫌壟斷”為例，作為“引導者”和“監管者”，深圳市衛計委積極與國家發改委做好溝通，針對發改委價格監督檢查與反壟斷局提出的三個問題，及時給出答復和舉措，確保深圳GPO順利地推進下去。同時，深圳市衛計委并未因有關部門質疑而介入全藥網運作，保證了市場的獨立性。整體上看，在深圳GPO探索中，政府職能部門很好地做到了“放管服”。
在市場化背景下，作為民營、第三方的深圳GPO組織全藥網，負責采購方案、交易規則、議價談判、藥品供應等工作，同時還充分發揮更加熟悉藥品生產流通環節的專業優勢和運作靈活的特征，無論是在采購方案的制定、采購流程的設計、交易規則的完善上，還是議價談判的方式、中標品種的確定等方面，做到了科學合理、公開透明。
以議價談判為例，全藥網基于自建的醫藥大數據庫，對16多萬條品規的醫藥信息進行梳理，針對廠家制定“一廠一策”，針對關聯品種做好“一品一策”的談判策略，組織專業人員進行談判議價，并在完成采購后依托自身的互聯網+和大數據優勢，準確無誤的處理了超百萬條數據。
為了更好的推進深圳GPO以及與醫藥企業形成良好的溝通互動，全藥網還設置了多條通道，專門收集、解釋和處理企業的意見與申訴，比如專門建立QQ群，通過網絡給企業解疑，并形成電子文檔放置在QQ群文件中以便企業隨時查看。
應該說，深圳GPO是藥品采購市場化的一個里程碑。也正是政府與市場的有機結合，才使得深圳GPO的探索雖然艱難卻始終在前進。
事實上，深圳GPO探索中，受到的不僅有業界的質疑，連深圳市本地的醫療衛生政府部門人員在探索初期也有存疑。深圳市醫管中心的一位負責人就坦言了其心路歷程：“對于深圳GPO，一開始是心存質疑，后來是被動接受，現在已經成為堅定的擁護者。”有質疑自然也有支持。國家有關部門領導在調研深圳GPO改革時指出，深圳GPO的探索具有積極意義，利用市場化手段把虛高價降下來，并且能夠保證質量和保障供應，效果顯著。實現市場化機制是解決醫改諸多方面問題的關鍵，應該對深圳GPO探索給予更多的支持，希望深圳不斷總結和探索，堅持改革的問題導向，繼續努力降低虛高藥價。
廣東省有關部門領導談到，鼓勵和支持深圳GPO探索，深圳GPO是打破藥品采購固有格局的“鯰魚”，而且在降低藥價、保障供應和優化服務等方面取得了一定成績，廣東省將鼓勵多平臺共存發展，讓市場競爭說話。
不僅如此，據了解目前已經有包括浙江、廣西、湖北、河南、河北、吉林等多個省份以及廣東省多個城市，來到深圳考察和學習深圳GPO模式。一位行業專家指出，僅經過一年時間的探索，政府引導、市場主導的深圳GPO及全藥網模式，符合國家發展大勢和醫改方向，且在降低藥品價格、助推醫療改革、保障藥品供應、優化醫療服務、強化醫藥監管、凈化行業風氣等方面取得了良好成效，值得推廣。
趨勢：GPO將全面開花，多平臺與碎片化的采購走向
集中采購仍將存在，但阻擋不了GPO蔓延全國，多平臺與碎片化的藥品采購格局初步形成。
7月14日，廣州發布公立醫院綜合改革實施方案，明確依托廣州公共資源交易中心建立GPO平臺，實施帶量集中采購，公立醫院統一組團、集中招標采購，實施統一配送；7月18日，湖北省出臺《關于進一步改革完善公立醫院藥品采購和供應保障機制的實施意見》，明確采用多種形式的帶量采購方式，其中最引人矚目的，便是引入第三方集團采購組織（GPO）采購。
業界普遍認為，在深圳、上海等城市試水，以及廣州、湖北和之前早有傳聞的中山等地方也開始積極探索之下，現行的藥品集中招標采購短期內不會取消，但GPO的多地鋪開甚至全國蔓延，只是時間問題。而不同的省份和城市若實行GPO，必定會加入自己的元素，根據各省的不同而形成地方版GPO。
同時，也必須看到，我國GPO或許會呈現百花齊放的態勢，但其實與美國已經相對成熟的GPO機制相比，我國GPO尚處于探索完善階段，整個中國的醫藥環境、醫藥生態也不一樣，如何走出一條“中國特色”的GPO道路是擺在面前的問題。
一位行業分析專家指出，中國特色的GPO必須結合中國現有的醫藥產業鏈生態（包括中國的病種、公立醫院占絕對優勢地位、中國的醫保體制等），協調好市場和政府的角色，利用好政府的力量，但充分放手讓市場去組織，最后形成公開公平公正的平臺。而想要做好這個平臺，還需要引入專業的機構和人才，設計出科學的評估體系，專業和力量相結合。
不過，要想真正探索出中國特色GPO，一方面，需要更多的省份和城市不斷地去嘗試，在探索中總結經驗；另一方面，也需要更多的GPO組織尤其是類似于全藥網這樣的市場化、第三方平臺開始出現并運作，既探索不同的模式，又形成良性、公平的競爭。
深圳市衛計委公衛處（醫改辦）處長李創就指出，未來藥品GPO改革是方向，中國也會有幾個較大規模的GPO組織出現。深圳的改革是為全國醫改在探路，深圳培育GPO，這是在培育一種新制度、新模式。深圳將支持和引導符合條件的醫藥企業或其他機構發展成為GPO。
隨著GPO的推行，我國藥品采購開始走向多平臺的格局。從GPO角度來說，越來越多的省份和城市探索GPO，每個探索的城市都必定會出現一個GPO組織，未來還可能存在一個地方多個GPO組織競爭，那么全國的GPO組織將會越來越多；從整個藥品采購角度來說，以往單一的省招標采購平臺已經演變成省平臺、GPO組織、以市為單位的交易平臺、醫院采購聯合體、跨區域采購聯盟等多種采購平臺共存的局面，未來省平臺將可能成為藥品采購的服務平臺。
值得一提的是，隨著目前多平臺的出現，以市為單位的采購交易平臺已經開始崛起。一些省份及地方在藥品招標采購中，將深圳GPO的采購價格作為參考價；福建省近日發布的《福建省醫療保障管理委員會辦公室關于采購三明聯合限價掛網藥品的通知》，指出全省各醫保定點醫療機構可采購三明掛網藥品。
多平臺映射出來的就是藥品采購碎片化，其原因是現行招標模式的老化以及政府放權、市場化發揮力量的結果。從利弊角度來看，多平臺、碎片化的藥品采購，并沒有增加交易成本，而是讓醫院采購更加靈活和符合實際需求，這是互聯網信息技術帶來的作用，而且多平臺有利于充分競爭，實現醫院和患者自由選擇，使得藥品采購更加公開、公平、公正，最終凈化行業、推進改革。但如果沒有合適的交易平臺，碎片化的藥品采購讓交易成本倍增，市場便是倒退。所以，平臺的好壞是關鍵所在，而真正市場化的平臺才是未來的正確方向。
毫無疑問，多平臺、碎片化的藥品采購是一個趨勢，但整體上來說目前新的格局還只是初步形成，未來的二、三年內仍然將會處于不斷摸索和探索的過程，甚至可能還會再次出現新的藥品采購模式。從我國醫改的進程來看，2020年是一個比較重要的時間節點，如全民醫保、公立醫院改革等都在2020年會進入一個新的階段，藥品采購極有可能也會在這個時間節點交出一份完整的答卷，屆時我國藥品采購的格局與如今相比必將發生巨大的變化。
信息來源：萬英會
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