二次議價的前世、今生與來世（上）
日期：2017/9/16
醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
文：點蒼鶴
國務院辦公廳2015年2月28日下發的藥品集中采購實施指導意見（以下簡稱7號文），是繼2010年國家衛生部規財司下發藥品集采工作規范（簡稱64號文）以來國家層面的藥品招標指導性文件。對比兩個文件，除了位階不一樣以外（前者是國務院，后者是衛生部），有一個顯著的變化，那就是關于二次議價的態度。
在64號文中，明令禁止進行二次議價，省級中標價就是最終的醫院采購價。但在7號文中，盡管沒有關于二次議價的字眼，但在醫改試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。試點城市成交價格不得高于省級中標價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應按試點城市成交價格進行調整。
這被業界解讀為是在試點城市放開二次議價的信號，并且隨著醫改試點城市從現在的34個即將拓展到100個，粗略計算，全國1/4的城市將實施二次議價，這個勢頭不容小覷。
盡管國家衛計委負責人在接受媒體采訪時表示對于允許二次議價是業界的誤讀，理由是一個省只允許一個中標價存在。但事實上，一個中標價的結果，有可能是兩個采購單元進行兩次采購議價，經過價格調整，就低不就高最終產生的結果。也就是說，價格是一個，但過程議價過程存在2次，這不是二次議價又是什么？
其實，二次議價并非現在才撕開口子，至少早在2005年的“閔行模式”中，就有了二次議價的蹤影，并在各地或明或暗的方式下長期存在。
以下是根據歷史資料整理的歷次具有代表性的二次議價，以供你進行參考。
【閔行模式】：以引進第三方結算現代物流的名義
針對醫藥商業回扣等灰色鏈條，上海市閔行區政府于2005年開創的一種醫藥采購模式。上海市閔行區對中標藥品實行聯合遴選，由政府部門集中采購，同一品規只選擇一家生產商和一家配送商。
2005年，閔行在古美社區衛生服務中心試行藥品供應鏈一體化協議，將醫院藥房的信息管理系統與流通企業整合——這被業內稱為閔行“藥房革命”的原點。
借助信息化系統，閔行再造了藥品供應流程：
首先，在貫徹全市藥品集中招標采購政策基礎上做“二次遴選”，實行“一藥一品一規一配送”，對供應商承諾單一來源，杜絕二次促銷。
其次，將醫院藥品流通中藥品所有權和管理權讓渡給藥品物流供應商，藥房實行存貨托管，從經濟上實現“醫藥分離”。
第三，對醫療機構實行“收支分離”，醫院藥品收入全額上繳財政專戶，統一結算貨款.打出三記“重拳”，意味著醫療機構通過藥品銷售獲利的利益鏈被斬斷。
閔行區衛生局對所屬單位建起全新的考核體系，醫院收入（包括醫生收入）與藥品銷售量脫鉤，而與醫療質量、效率掛鉤。閔行區開始實施衛生經費統籌，將原區鎮兩級衛生事業經費全部統籌到區財政專戶，根據各醫療衛生單位績效考核結果進行下撥，政府補償與績效考核直接掛鉤.
值得一提的是，閔行模式通過引進第三方結算等現代物流模式，變革過去的醫療機構采購制度，使得長期以來飽受詬病的醫院回款問題有了顯著改善。閔行區通過第三方結算的流程改造，與供應商鏈接物流體系，不僅使醫院10天回款成為一大特色，更挖掘出物流的“第三利潤源”，成為醫療機構資金補償的重要渠道。
資料顯示，2008年，閔行區公立醫療機構的藥品采購成本從改革前的8.2%降到4%，僅相當于全國平均藥品采購成本的35%。
但是，“閔行模式”獨家配送的特殊招標采購模式仍然引發業內頗多微詞。有觀點認為，該模式以高度“集中”之手替代“市場”競爭有些矯枉過正，既背離了市場經濟規律，也不具備在經濟發展水平不一的全國各地推廣的可能。
【蕪湖模式】：“以藥養醫生”變為“以藥養醫院”
自2008年1月1日起，蕪湖市8家公立醫院藥劑科106名工作人員的人事和工資關系都調到了藥管中心；醫院則成立“藥品調配中心”，管理門診藥房、病區藥房和藥庫，藥品收入全部納入“收支兩條線”管理。
蕪湖市藥管中心將藥品直接配送8家醫院，加成率統一定為10%，比國家規定的15%少了5個百分點。藥品收入由醫院代收后按月全額劃到藥管中心，由藥管中心負責與藥品供應商結算藥款，同時預返還醫院藥品加成部分的80%。年終由市衛生、財政部門按照“合理用藥考核方案”的考核結果，對8家醫院進行獎懲性的不同比例撥付，以調動醫院加強管理，規范、合理用藥，提高醫療服務水平的積極性。
據報道，2009年11月28日上午，時任國務院副總理、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強來到蕪湖市第二人民醫院藥品調配中心，對蕪湖在全國率先探索醫藥分開的新模式給予充分肯定。他說：“醫改就是要讓更多的老百姓得到實惠?！?/span>
據蕪湖市財政局有關負責人介紹，2008年8月，該市啟動了2009年度8家公立醫院所需基本藥品集中公開招標采購工作。最終，兩家配送企業和2055種藥品中標，與基本限價相比，藥品中標價綜合降幅達31.4%。
但在2011年1月起，蕪湖在全市所有醫療機構推行藥品零加成銷售，把縣級公立醫院用藥納入統一配送管理蕪湖市屬8家公立醫院的藥劑科由“藥管中心”重新劃歸原各醫院管理。
蕪湖市二級以上醫療機構藥品零加成銷售后，5000萬元以上的藥品收入缺口，主要仍將借鑒上?！伴h行模式”經驗，通過藥品供應鏈改革產生的增值服務費的方式予以補償，財政承諾兜底。
蕪湖的改革無非是變“以藥養醫生”為“以藥養醫院”，其補償仍然來源于藥品生產和流通環節的貢獻。這和上?！伴h行模式”所受的詬病如出一轍，并且蕪湖醫改的政府參與程度，和招標過程中對競爭的限制，都有過之無不及。
【常熟模式】：粗暴的權力
常熟是江蘇地區的縣級市，常熟二院是試點中的縣級醫院。江蘇地區的二次議價從常熟拉開帷幕。
2012年10月初，常熟市衛生局做出了針對在銷售額排名前300位的藥品進行議價的決定。關于議價環節，醫藥企業人士透露，幾乎是一場宣講會，議價組成員宣布品種和降價幅度，如抗生素品種降價幅度在15%到20%，?？破贩N下降10%。
而這次議價，從衛生局層面代表了全常熟市公立醫院的采購態度，不讓利的藥品，都將被清出常熟市場。這場談判以微小的“妥協”結束，最終的降價幅度普遍為14%左右，少數外企品種和國內品種降幅在3%-5%之間。為了保證談判的有效性，企業被要求進行了當場簽字確認。
常熟的此次二次議價執行時間為2012年11月1日。二次議價在原價格基礎上下降了14%，這部分資金，由醫藥配送公司累計中轉到當地二次談價后確定的基金賬戶。據江蘇地區的醫院人士透露，這筆錢通過基金賬戶的中轉，最終會返回到醫院。
常熟模式的本質是“政府找錢、衛生局出面、醫藥配送公司打款、制藥企業掏錢”的支付路徑。
【蘇州返點事件】：慈善基金會收取返點
這場被定性為由蘇州市衛生局牽頭，各地衛生局成為藥企與醫院之間的談判紐帶的“返點”事件，從2012年7月份起，蘇州市吳江區多家公立醫院就陸續通知藥商通過吳江慈善基金會向醫院繳納藥品“返點”。截至2013年1月，僅吳江慈善基金會收取的“返點”就已經高達1000多萬元。
但行業人士認為，其實蘇州“返點”并非真正的二次議價，其反倒是蘇州市衛生局玩的“公立醫院改革補償轉嫁”游戲，甚至還可能是業內人士所猜測的“以藥養醫”機制的“變種”。
與此同時,
【江蘇嚴查醫藥購銷領域“二次議價”】
江蘇省物價局2013年1月15日下發了《關于進一步規范和加強醫療衛生機構藥品加價率管理的通知》。要求該省醫療機構嚴格執行藥品價格政策，不得與藥品生產、流通企業進行“二次議價”或變相“二次議價”，牟取不正當利益。
根據規定，江蘇各級非營利性醫療機構應嚴格執行以實際購進價為基礎，順加不超過國家和省規定的藥品加價率作價。醫療衛生機構的實際購進價如低于江蘇藥品集中采購價格，應以實際購進價為作價基礎按規定加價率相應降低零售價格。
【高州模式】醫院獲得經營采購權
所謂“高州模式”是指：當年高州市政府和高州醫院達成默契，政府不向醫院提供財政補貼，也不干預醫院經營、采購、用人和分配。由此，高州醫院前院長鐘煥清獲得了經營、藥品（耗材）采購、用人和收入分配自主權，所謂“去行政化”指的就是這一點。
自主權之一便是和藥企進行藥品二次議價，鐘煥清一手打造的高州模式其實現路徑是醫院與藥商議價,變給醫生的暗扣為直接給醫院讓利。醫院獲得上述藥價“灰色部分”后,再獎勵給醫生。這樣醫生堂堂正正拿工資,醫院降低了采購成本,患者得到實惠。
在這樣一種醫院擁有充分自主權的體制下，鐘煥清主政九年，高州醫院由一個名不見經傳的粵西山區醫院發展成全國最大的縣級醫院，因其醫術高、服務好、收費低而美名遠揚。為此獲廣東衛生廳、衛生部和廣東前后兩任省委書記張德江和汪洋的高度評價。
但2011年4月30日,葉觀瑞取代鐘煥清,成為高州市人民醫院院長。鐘在接受媒體采訪時表示:“高州模式現在已經不存在了?！比~也明確表示:“目前醫院不存在二次議價的過程了?！?/span>
【成都】逐步分類進行二次議價
2013年11月17日，在破除以藥補醫改革方面，繼36家縣級公立醫院取消藥品加成后，成都再出重拳—-年底前，成都縣級公立醫院將全部推行藥品“二次議價”，目前正在邛崍、大邑、新津和新都等四地相繼試點，先期將推進抗生素類藥物議價，然后逐步覆蓋除基本藥物以外的所有藥品。全面推行后，群眾看病的藥費將降低一半。
據介紹，2014年，成都縣級公立醫院門診患者人均每次花費為133元，其中藥品費為63元，“但邛崍市醫療中心醫院的700多種藥品都推行了二次議價，購藥價平均下降了一半，藥費也就下降了一半”。
新津縣人民醫院將準備試點抗生素類藥物的“二次議價”，有35個藥品，70個品規，屆時將有幾十個企業參加競價。對此，院長溫爾剛介紹，“我們進行了測試競價，企業競爭激烈，最低的可打2折，平均都在4、5折”。
【遼寧】以打擊商業賄賂的名義
2013年11日15日，遼寧省衛計委開展了對醫藥購銷和醫療服務中出現的問題實施“零容忍”行動，與省糾風辦聯合下發了《關于進一步加大醫藥購銷和醫療服務專項治理力度的通知》。針對醫藥衛生領域商業賄賂問題，遼寧正在嘗試進行藥品二次議價。
二次議價，是在省級統一招標采購的藥品目錄中，由醫院自主與供藥商結合用藥量和回款時間進行的再議價。通過醫院二次議價，可以有效擠出價格水分，還原藥價的真實性，同時也可以減輕患者的用藥負擔。二次議價是解決醫藥購銷領域商業賄賂的有效手段。
未完待續
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一、“御敵于國門之外”：藥價維護的三道防線
1、第一道防線：藥品“天花板價格”的演變與限價武器
2、第二道防線：政策對藥價的再次擠壓與“反擠壓”---藥品零差率、醫保支付標準、采購方式
3、第三道防線：帶量采購、GPO、碎片化議價、藥房托管的近距離攻防
4、敲黑板：醫保支付標準對藥價影響的的幾種算法演示
二、二次議價的各種形態及運作情況分析
1、降價型GPO：規則與實例
2、帶量采購：現狀、趨勢與實例
3、醫聯體向藥聯體發展：趨勢與實例
4、碎片化的單體醫院議價：降價與返利
5、藥房托管：轉移到商業議價實例
6、藥房拆分、處方定向流動與利益分配
三、藥企/代理商二次議價應對決策模型
1、藥企到底如何與代理商、商業分工配合？以福建、安徽為例
2、報價決策模型：關于量與價、競爭與市場、機會與風險的綜合考量
3、四種產品形態在各種二次議形態下的應對模型：
全國維護型產品、局部市場型產品、短線操作型產品、自生自滅型
4、六種二次議形式的利弊、取舍標準
四、二次議價的市場商務實踐
1、二次議價的談判策略及案例
1）策略：三大準備四大注意
2）案例：“寧波慘案”與“福建10標”；外加3+36個藥品國家談判現場再現與復盤
2、二次議價后的商務實施要點：
1）如何合規開票、返利？
2）兩票制下底價轉高開突遇二次議價的實施要點
五、現場問題互動
信息來源：醫藥云端工作室
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