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近日，筆者參加香港醫(yī)管局舉辦的藥政管理培訓(xùn)班，對(duì)香港公療制度等內(nèi)容做了簡(jiǎn)要了解，特區(qū)政府在醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)保障等方面做法為我們帶來(lái)的一些啟示值得思考。

香港沒(méi)有建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。特區(qū)政府通過(guò)稅收形成的財(cái)政預(yù)算，投入政府辦的公營(yíng)醫(yī)院。公營(yíng)醫(yī)院由特區(qū)政府設(shè)立的醫(yī)院管理局管理，公營(yíng)醫(yī)院資金93%來(lái)自政府，6%來(lái)自住院門診收費(fèi)，1%來(lái)自培訓(xùn)等其他收入，為全港居民提供公營(yíng)醫(yī)療保障。為此，特區(qū)政府年投入衛(wèi)生費(fèi)用約553 億港幣，占財(cái)政支出的16.7%，人均約7570 港元。香港居民持身份證就醫(yī)，困難者出具社會(huì)福利署的豁免證明，費(fèi)用全免。香港醫(yī)管局所屬的42 家公營(yíng)醫(yī)院、47 家專科門診所和73 家普通門診所，承擔(dān)了全港90%住院病人、30% 門診病人的救治工作。經(jīng)濟(jì)富裕者購(gòu)買私營(yíng)保險(xiǎn)，享有快捷優(yōu)質(zhì)的私營(yíng)醫(yī)院服務(wù)，私營(yíng)醫(yī)院承擔(dān)了10%住院病人、70%門診病人的救治工作。

這樣的制度設(shè)計(jì)其優(yōu)點(diǎn)是人人享有，不因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題導(dǎo)致就醫(yī)困難。弊端是除急癥外，門診病人預(yù)約等候時(shí)間較長(zhǎng)。特區(qū)政府的醫(yī)療政策是不讓市民因經(jīng)濟(jì)原因而得不到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧，為弱勢(shì)群體提供醫(yī)療保障，構(gòu)建基本的社會(huì)安定網(wǎng)，厘清政府與醫(yī)療市場(chǎng)界限，政府只承擔(dān)有限責(zé)任，并針對(duì)弱勢(shì)、困難群體精準(zhǔn)發(fā)力。根據(jù)籌資來(lái)源和市場(chǎng)需求不同，建立政府公營(yíng)和私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)“雙軌”體系，高端需求走市場(chǎng)、重效率，低端服務(wù)保基本、能兜底，彰顯政府責(zé)任。

在醫(yī)療費(fèi)用方面，香港居民急診每人次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)180 港幣，成本700港幣，政府補(bǔ)助74%；住院病人每天收費(fèi)120 港幣（含診療、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、藥品、住宿、三餐膳食），成本3790港幣，政府補(bǔ)助97%；普通科門診每次50 港幣，成本250 港幣，政府補(bǔ)助80%。急診、住院、普通門診患者所需藥品均不收費(fèi)。專科門診首診/復(fù)診，為135/80 港幣，成本530 港幣，政府補(bǔ)助75% ~85% ，每種藥品收15 港幣處方費(fèi)，提供最長(zhǎng)16 周藥品，藥品不另收費(fèi)，主要是以治療慢性病為主的藥品。非香港居民在港就醫(yī)按成本收費(fèi)。

2017 年醫(yī)管局藥品開支55.5 億港幣，人均760 港幣，其中75%的藥費(fèi)用于原研藥。用藥水平很高，費(fèi)用卻不多，得益于以下幾點(diǎn)：一是按照適當(dāng)?shù)男枨笏剑t(yī)管局制定了統(tǒng)一藥物名冊(cè)（名冊(cè)實(shí)施前約2100 種藥品，現(xiàn)為1311 種藥品），確定藥品數(shù)量范圍，保基本，夠用、管用即可；二是醫(yī)管局實(shí)行帶數(shù)量、帶預(yù)算采購(gòu)，真正做到了“采買合一”；三是分類按額度采購(gòu)，超過(guò)10 萬(wàn)港幣的藥品（主要為原研藥）分別由醫(yī)管局按單一招標(biāo)、公開招標(biāo)和統(tǒng)一報(bào)價(jià)等方式采購(gòu)，采購(gòu)金額約占總金額的94%；少于10 萬(wàn)港幣的藥品（主要為仿制藥）由醫(yī)院直接購(gòu)買，只占總金額的6%。

香港在藥品大宗集中采購(gòu)上，通過(guò)量、價(jià)換市場(chǎng)，政府發(fā)揮了最大限度的主導(dǎo)作用。這也提示我們，或可參考香港做法，從國(guó)家基本藥物選取部分慢病品種，對(duì)那些診斷明確、病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期服藥的慢病患者，試行門診長(zhǎng)期處方，免費(fèi)提供藥品，減輕患者頻繁門診取藥給醫(yī)院帶來(lái)的就診壓力，降低醫(yī)藥費(fèi)用，節(jié)約患者時(shí)間。

香港有社會(huì)藥房600家，配有注冊(cè)藥師，出售處方藥；藥行4000 家，提供非處方藥和保健品等。一般公立醫(yī)院仍保留藥房，原因主要有兩個(gè)：一是體現(xiàn)公營(yíng)醫(yī)院責(zé)任，提供藥品，方便患者；二是由藥師提供藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)，確保用藥安全合理。香港醫(yī)院藥房未設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，每種藥品收15 港幣處方費(fèi)。雖無(wú)法收回成本，卻體現(xiàn)了對(duì)藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的肯定與尊重。

隨著內(nèi)地公立醫(yī)院全面實(shí)施取消藥品加成政策，藥房變?yōu)獒t(yī)院成本，以各種形式從門診分離出去的情況漸多，但藥品加成的消失不該是取消藥房的條件。取消藥品加成政策應(yīng)著重解決深層次結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，應(yīng)著眼于建立項(xiàng)目齊全、結(jié)構(gòu)完整、價(jià)格合理的醫(yī)院收費(fèi)體系，著眼于完善現(xiàn)有不合理的醫(yī)院補(bǔ)償運(yùn)行機(jī)制。門診藥房提供質(zhì)量可靠的藥品和藥學(xué)服務(wù)，實(shí)行零差率銷售，降低藥品價(jià)格，既是改革的紅利，也是便民措施，加之與醫(yī)院藥師隊(duì)伍穩(wěn)定與發(fā)展相關(guān)，因此，要從醫(yī)療服務(wù)全局層面，慎重考慮門診藥房的去留問(wèn)題。

此外，香港醫(yī)管局按地域?qū)⑷鄯殖?個(gè)聯(lián)網(wǎng)地區(qū)，優(yōu)化公立醫(yī)院、專科、普通科門診所配置，網(wǎng)內(nèi)醫(yī)院定位清晰，取長(zhǎng)補(bǔ)短，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)，確保病人可在同一地區(qū)內(nèi)，獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。公營(yíng)醫(yī)院政府撥款、醫(yī)管局統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理和大宗藥品集體采購(gòu)，醫(yī)生參照國(guó)際慣例，實(shí)行高于社會(huì)平均工資2 倍~3 倍的固定薪酬，避免了內(nèi)地醫(yī)院工資靠政府、獎(jiǎng)金靠社會(huì)的“雙軌”情況，這些做法從頂層設(shè)計(jì)上，杜絕了醫(yī)院牟利的動(dòng)力和醫(yī)生利用專業(yè)性牟利的途徑，對(duì)我們很有啟示作用。