醫聯體在二次議價中對藥企的幾點影響
日期：2017/11/20
醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
文：Dana
醫聯體最終的目的是要實現分級診療，在具體實施中，站在醫療機構的角度，醫聯體可以明顯增強對藥企的議價能力，藥企對藥品利潤的讓利可以給醫院財政做貢獻，在這個過程中，醫院對醫聯體的組建有了已經有了足夠的積極性。
而種種跡象表明，在國家政策的助攻下，醫聯體的議價能力正在開放延伸，藥企未來要面臨的，可能是醫聯體的高階進化：藥聯體。
從醫聯體的現狀來看，醫聯體逐漸演化為一個個具有藥品采購、醫保統籌管理的“獨立小王國”，并在三醫聯動、分級診療大政策的推動下逐步探索新的改革方式。可以毫不夸張的說，未來醫聯體將作為二次議價的主導方！
醫聯體以下幾點發展趨勢需要企業引起足夠重視：
統一目錄
統一目錄包括兩個方面：用藥統一目錄和重點監控藥品統一目錄。
醫聯體內藥品目錄和品規的大一統不是新事物，2015年，北京在推動醫聯體建設中就已出現該想法，提出在區域醫聯體范圍內，逐步統一核心醫院與社區的藥品目錄和品規。
這對分級診療的好處是用藥的保障，醫聯體內部將可實現大小醫院藥品相對統一，患者下轉到社區醫院后，可以和之前在大醫院的用藥方案保持一致。
在執行層面上，去年以來基藥在基層的放開限制已成趨勢，前幾天廣東更是直接全部放開，不再限制基層基藥的比例，浙江也在去年將非基藥比例由30%擴大到50%，從全國范圍的實際走向看趨勢：基層與二三級醫院的用藥隔離正在逐漸打破，將深入影響醫聯體內部的用藥結構。
對藥企影響主要兩方面：
1.存在目錄的準入門檻。統一的目錄極有可能帶著統一的預算而來，6月28日的國務院醫改支付改革意見已明確將探索縱向醫聯體內的總額預付，在這個思路下，醫保基金針對醫聯體采購進行預算統計，在結余獎勵的鼓勵下，藥品進入目錄的普遍最低門檻將是價格。
2.推廣覆蓋面擴大。凡事有利有弊，關鍵是做好權衡，對廠家來說，進入醫聯體采購目錄意味著產品已經準入醫聯體內部多家醫院，過去每家醫院都要跑的人海戰術有望縮減成本。
另一個統一目錄則是輔助用藥重點監控目錄。醫聯體往往帶著區域性、專科、上下級垂直等屬性，這些醫聯體的疾病譜都存在高度重合。如果說省級、市級重點監控清單帶有指導借鑒意義，可能因疾病或治療差異存在應用偏差，那么在醫聯體內部，重點監控目錄無疑將這種偏差帶到最小，
在醫聯體中，主導醫院對重點監控清單的發揮作用巨大，未來醫聯體的帶頭醫院建立監控清單，在整個醫聯體內部執行，清單的可執行性大大提高。
帶量采購
“量價掛鉤、以量降價”是目前醫聯體最為人所知并且已成趨勢的議價籌碼，全國多地已出臺的醫改方案或是相關配套文件等中，實行或鼓勵醫聯體帶量采購的內容層出不窮。帶量采購在政策支持下已是新常態，而醫聯體作為主體的帶量采購，又給全國藥品采購環境增添一個復雜性。
目前醫聯體帶量采購的節奏，其實就是二次議價：在集中采購的基礎上，各醫聯體再進一步帶量議價，最終目標是形成一個比省級中標價更低的最終成交價格。
以內蒙古為例，5月份，內蒙古率先開展醫療體采購試點，開展以醫聯體為單位帶量、帶預算采購藥品耗材工作，醫聯體采購結果實行共享機制，意味著議價結果透明，廠家在不同醫療機構之間的差價策略，也將被曝光。
隨著醫聯體帶量采購的推進，醫聯體與藥聯體的定義區別已經開始模糊，這兩者都有共同的目標的——議價降價，注定了在行動上將難分你我。
藥企對藥聯體并不陌生。近幾年，全國多地已陸續組建多層次的藥聯體，安徽、福建是探索藥聯體的兩個先鋒，安徽在2014年通過基本用藥招標（即1118目錄招標）取得了一個較低的省級限價，并于2015年4月1日開始16+1（即省屬+16市）帶量采購，在省級限價基礎上，藥品價格平均下降15%左右，甚至在個別城市，如蚌埠，某些藥品價格被強制下降25%以上。
而福建通過9標的目錄制定（不超過6000個品規），通過省級限價（全國最低價）確定了不超過5000個品規的入圍品種，并在后期的各片區帶量采購中，價格繼續下降（最終成交價未公開）。
這給后來的藥聯體定了一個基調：省級僅起到質量準入+限價職能，最終的價格談判（議價）將交給藥聯體來操作。
目前各市藥品采購聯合體的操作是匯總聯合體內醫療機構帶量采購清單，擬定采購實施方案，編制帶量采購藥品耗材目錄，提出入圍規則，經聯合體審定后，組織實施。
統一配送
藥品的統一集中配送，是醫聯體另一張議價王牌，意味著醫療機構對上游配送商業和藥企的的主動性大大提高，不論是二次議價還是配送、回款，醫療機構壓制上游工商業的趨勢更加難以逆轉。
在廣東，出現在媒體上的藥品采購的“四個允許”，其中一個允許就是：允許醫療機構組團集中配送，醫聯體這張王牌，也許會比想象中更快打出。
事實上，4月份國務院下發的醫聯體指導意見明確：要探索建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。
無論是統一目錄、統一配送還是統一帶量采購下帶來的藥品采購環境改變，都已明確了趨勢。
在未來，醫聯體是一個立場問題，對患者來說，醫聯體是實現分級診療有效手段，但對藥企和醫院來說，醫聯體，是另一場藥品利潤的博弈，這時的醫聯體，其實已經是“藥聯體”。
歡迎參加二次議價藥企應對策略研討會
時間：2017年11月26日
第一部分、“御敵于國門之外”：藥價維護的三道防線
1、第一道防線：藥品“天花板價格”的演變與限價武器
2、第二道防線：政策對藥價的再次擠壓與“反擠壓”
---藥品零差率、醫保支付標準、采購方式
3、第三道防線：帶量采購、GPO、碎片化議價、藥房托管的近距離攻防
4、敲黑板：醫保支付標準對藥價影響的的幾種算法演示
第二部分、二次議價的各種形態及運作情況分析
1、降價型GPO：規則與實例
2、帶量采購：現狀、趨勢與實例
3、醫聯體向藥聯體發展：趨勢與實例
4、碎片化的單體醫院議價：降價與返利
5、藥房托管：轉移到商業議價實例
6、藥房拆分、處方定向流動與利益分配
第三部分、藥企/代理商二次議價應對決策模型
1、藥企到底如何與代理商、商業分工配合？
2、報價決策模型：關于量與價、競爭與市場、機會與風險的綜合考量
3、四種種產品形態在各種二次議形態下的應對模型：
全國維護型產品、局部市場型產品、短線操作型產品、自生自滅型
4、六種二次議形式的利弊、取舍與決策模型
第四部分、二次議價的市場商務實踐
1、二次議價的談判策略及案例
1）策略：十大要點與策略
2）案例：“議價”與“議費”的具體談判案例；
外加36個藥品國家談判現場再現與復盤
2、二次議價后的商務實施要點：
1）二次議后既可要市場，又能保價格的開票、返利處理方式
2）兩票制后的價格維護措施
第五部分、現場問題互動
信息來源：醫藥云端工作室
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