急診室的故事：藥物陷阱
日期：2015/5/23
急診科的病人病情變化迅速，搶救爭分奪秒，一些常見的「救命藥」也可能埋有陷阱，用起來要小心。
第一個閃亮登場的是可達龍（胺碘酮）。可達龍，我相信是急診臨床工作中大家再熟悉不過的一個藥物，是抗心律失常的「萬能良方」。
俗話說是藥三分毒，可達龍也是如此，而且它有時就是「殺手」，似乎有點危言聳聽，莫急，聽我慢慢道出原委。
首先要了解它的藥理學(xué)，主要阻斷鉀通道和延長復(fù)極，屬 III
類抗心律失常藥，屬于廣譜抗心律失常藥，主要經(jīng)肝臟排泄，其清除半衰期極長，長達 1 200 h。
但其危害是急診室容易忽視的。
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它不可與 NS 配制，需用
GS，與 NS 配制可發(fā)生脈管炎及碘解離。
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房顫患者，首先你確定是真的房顫嗎？不是慢快綜合征？因為慢快綜合征是病竇的一種，你卻誤以為是房顫，給予可達龍控制心室率或轉(zhuǎn)復(fù)，結(jié)果阿斯發(fā)作，起搏器上來都沒用。
其次，是真的房顫，那是急性房顫嗎？如果是慢性房顫你給予可達龍復(fù)律，哦，心房內(nèi)血栓脫落，患者中風(fēng)了，腦血栓發(fā)生了，患者家屬找你麻煩了！除非有血流動力學(xué)紊亂，那首選也是電復(fù)律，復(fù)律前要口服抗凝藥、抗血小板藥如華法林、低分子肝素等。
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尖端扭轉(zhuǎn)室速
(Tdp）不能用，否則致室速加重，甚至誘發(fā)室顫（因為有延長 QT 間期致 RonT)。
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甲亢患者，可誘發(fā)心律失常、甲亢復(fù)發(fā)、加重、甲亢危象發(fā)生。
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本身心衰，可致心衰加重。
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傳導(dǎo)阻滯、病竇等緩慢性心律失常，可致傳導(dǎo)阻滯加重惡化、阿斯發(fā)作、心臟停搏等。
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低鉀患者或在使用排鉀利尿劑、胰島素、鈣劑等誘發(fā)低鉀藥物時，可致 QT
間期延長誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。
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預(yù)激綜合征患者不禁用，但慎用，首選是普魯卡因胺或普羅帕酮，可惜普魯卡因胺已經(jīng)退出中國市場。
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肝功能不好患者慎用，可致肝功能惡化，甚至肝性腦病、死亡發(fā)生。
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最嚴重的心外毒性為肺纖維化，有肺纖的患者禁用。
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甲減患者可致甲減加重。
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肝酶競爭藥如他汀類，劑量要酌減。
第二個出場的是大家都青睞的抗生素——喹諾酮類，要注意喹諾酮的不良反應(yīng)（ADR）。
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消化系統(tǒng)反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道紊亂，平均發(fā)生率為
10%～13.4%，癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹部不適、消化不良、胃腸脹氣、流涎、便秘等。口服藥居多，一般停藥后可自行恢復(fù)。
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中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）反應(yīng)平均發(fā)生率
2.1%～3%，主要表現(xiàn)為頭暈、失眠、不安、眩暈、耳鳴、視覺異常、疲倦、噩夢等。嚴重可引起妄想、昏迷、痙攣、驚厥發(fā)作。
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原理是藥物分子具一定的脂溶性，能透過血腦屏障進入腦組織，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高。由于本類藥物可抑制
γ-氨基丁酸（GABA）的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用。
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變態(tài)反應(yīng)常見為皮疹、急性蕁麻疹、藥物熱、固定性藥疹。嚴重的剝脫性皮炎、肢端大皰表皮壞死松懈型藥疹、喉頭水腫伴胸悶及過敏性休克。
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光敏反應(yīng)、光毒性常為急性發(fā)病，以光敏性皮炎最多，表現(xiàn)為紅斑、水腫、脫屑、丘疹、小水泡。嚴重者可致疼痛性大皰。用藥期間保持避光狀態(tài)有利于減少
ADR 發(fā)生。
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肌肉、骨骼系統(tǒng)
ADR，有少量患者使用時可發(fā)生關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉疼痛，停藥后癥狀均減退或消失。嬰幼兒可損害關(guān)節(jié)軟骨。由于影響骨骼發(fā)育，故 18
歲以下慎用。
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肝臟毒性表現(xiàn)為生化指標異常（如谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高）、鞏膜及皮膚黃染。
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泌尿系毒性在堿性尿中易形成結(jié)晶尿、尿素氮升高、血尿、腎功能低下等，甚至可發(fā)生急性腎衰。
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心臟毒性主要發(fā)生于老年人和女性患者，表現(xiàn)為心律不齊、室性心動過速等。
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肌腱病變報道最多的是培氟沙星和環(huán)丙沙星，發(fā)生極為罕見。
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其他極少有報道發(fā)生球后視神經(jīng)炎、溶血性貧血、顱內(nèi)壓升高等。
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少見的副作用有影響性功能。
第三個要登場的是西地蘭（去乙酰毛花苷）。
1. 禁忌癥：
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洋地黃中毒；
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室性心動過速、心室顫動；
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梗阻型肥厚型心肌病（若伴收縮功能不全或心房顫動可以考慮）；
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預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動或撲動；
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風(fēng)心合并二尖瓣狹禁用，但如果有房顫和酌情使用；
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舒張性心衰。
2. 以下情況慎用：
1. 禁忌癥：
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阿斯綜合征；
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三度 AVB、雙束支傳導(dǎo)阻滯；
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SSS（病竇綜合癥）；
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預(yù)激綜合征。
2. 以下情況下慎用：
1. 禁忌癥
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對硝酸酯類藥過敏；
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早期心肌梗死伴嚴重低血壓及心動過速時，會加重心肌缺氧及增加氧耗；
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急性循環(huán)衰竭；
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嚴重低血壓「 收縮壓＜12 kPa(90
mmHg)」；
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梗阻性肥厚型心肌病，因為可加重心絞痛；
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縮窄性心包炎、心包填塞；
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嚴重貧血；
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閉角型青光眼，因為可增高眼內(nèi)壓可致視網(wǎng)膜壞死、剝離、失明；
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腦出血或頭顱外傷；
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顱內(nèi)壓增高；
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嚴重肝、腎功能不全；
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急性右室心肌梗塞。
2. 以下情況慎用：
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急性下壁心肌梗死；
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嚴重缺血性腦卒中，尤其大面積腦梗塞；
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開角型青光眼；
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嚴重心動過緩（<50
bpm）。
1. 禁忌證：
2. 以下情況應(yīng)慎用：
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嚴重竇性心動過緩（指心率低于 50 次 /
分且有明確臨床癥狀或心率低于 40 次 / 分或雖無癥狀但 RR 間期長達 3 秒者）；
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I 度
AVB；
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支氣管哮喘與喘息型支氣管炎（尤其是急性發(fā)作期與加重期，因為誘發(fā)支氣管痙攣急性發(fā)作與加重支氣管痙攣）；
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急性心衰或心衰急性加重期慎用，可致心衰進一步惡化；
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嚴重低血壓「 收縮壓＜12 kPa(90
mmHg)」；
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嚴重肝或腎功能障礙。
信息來源：丁香園
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