廣東省平臺、深圳GPO、廣州GPO將三足鼎立，共同競爭
日期：2017/12/11
12月6日，廣東省發(fā)布《進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》，要求廣東省到2017年底，各地級以上市實施按病種分值付費病種數(shù)不少于1000個，有條件的地區(qū)可進一步擴大病種范圍，進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。
此外，方案再一次明確了省內(nèi)將形成省平臺、深圳GPO、廣州GPO三大采購平臺同時并行的局面。文件要求，總結(jié)完善深圳市藥品集團采購做法，堅持集中帶量采購，合理管控藥品價格。允許醫(yī)療機構(gòu)自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購，鼓勵三個平臺形成有序良性競爭的態(tài)勢。
三大平臺的并行，將徹底改變廣東藥品交易市場的格局，生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)都將獲得更大的選擇空間，同時也將面臨更加復(fù)雜的采購銷售局面，并直接帶來市場、藥品價格、交易對象、監(jiān)管方式的改變。
廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
為全面貫徹落實黨的十九大精神，進一步完善醫(yī)保支付體系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，結(jié)合我省實際，制定本方案。
一、工作目標
進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2017年底，各地級以上市實施按病種分值付費病種數(shù)不少于1000個，有條件的地區(qū)可進一步擴大病種范圍，進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。
到2020年，全面建立符合我省醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、主要任務(wù)
（一）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，結(jié)合各地具體情況，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；
對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
（二）大力推行按病種分值付費。采用按病種分值付費的地區(qū)確定醫(yī)保基金總額控制指標后，將病種的費用以分值體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的總分值及地區(qū)醫(yī)保支出預(yù)算指標，得出每個分值的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際分值付費，促進醫(yī)療機構(gòu)合理控費、有序競爭和資源合理配置。
按病種收付費的費用，包括診療過程所涉及的診查、護理、床位、檢查檢驗、手術(shù)、藥品等全部費用。將日間手術(shù)和符合條件的門診特定病種納入按病種收付費范圍。參保人住院手術(shù)前在同一醫(yī)療機構(gòu)的門診必需檢查費用可納入當次按病種付費結(jié)算范圍。
合理確定病種收費、付費標準，并由醫(yī)保基金和個人共同分擔。廣州、深圳繼續(xù)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作，按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等情況，科學(xué)制定疾病診斷分組，合理確定付費標準。
（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊。
各地級以上市要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。開展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病門診治療按人頭付費，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好健康管理。
對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費。
（四）實施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式。在全省城市地區(qū)和有條件的縣域大力推廣羅湖醫(yī)療集團的做法，建立醫(yī)保“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本、提高質(zhì)量的積極性和主動性，促進從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。
在其他醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院的患者，可連續(xù)計算起付線，不降低相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策規(guī)定住院醫(yī)療費用報銷比例。全面推開同級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認，并實現(xiàn)檢驗檢查資源共享。
（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)全方位全流程監(jiān)控。
各地級以上市要完善與支付方式相適應(yīng)的考核評價體系和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。
建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，醫(yī)保監(jiān)管有效延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)管考核結(jié)果按規(guī)定向社會公布。2017年底前，全省全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作。2018年底前，醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
三、配套改革措施
（一）強化醫(yī)保基金管理。研究推動醫(yī)保省級統(tǒng)籌，增強醫(yī)保基金統(tǒng)籌共濟能力。強化醫(yī)保基金預(yù)算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，確定醫(yī)保基金支出總體控制目標并細化分解到定點醫(yī)療機構(gòu)，確保基金支出穩(wěn)定可控。
總額控制指標應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等專科醫(yī)院適當傾斜。可按照總額控制指標的一定比例，對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。
（二）完善醫(yī)保支付政策。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保的責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地級以上市要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責(zé)任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。
要針對不同級別醫(yī)療機構(gòu)制定差別支付政策，進一步加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的傾斜力度。
（三）嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。
重點監(jiān)控門診和住院次均費用、醫(yī)療總費用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例情況，嚴肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，確保門診和住院人次均醫(yī)藥費用不超過全國同級同類醫(yī)院平均水平。
推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接收社會監(jiān)督，并為患者就醫(yī)選擇提供參考。
引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實行分類考核，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標，嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標。
（四）落實藥品集中采購政策。總結(jié)完善深圳市藥品集團采購做法，堅持集中帶量采購，合理管控藥品價格。允許醫(yī)療機構(gòu)自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購，鼓勵三個平臺形成有序良性競爭的態(tài)勢。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。
四、保障措施
各地、各有關(guān)部門要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革工作，協(xié)調(diào)推進相關(guān)領(lǐng)域改革，做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人力資源社會保障部門要牽頭推進醫(yī)保支付方式改革，健全付費標準動態(tài)調(diào)整機制和談判協(xié)商機制，并會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生部門制訂按病種收費標準。
衛(wèi)生計生部門要指導(dǎo)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一。財政、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。
各地級以上市要按照國辦發(fā)〔2017〕55號文和本實施方案精神，結(jié)合本地實際，于2017年12月底前制定具體改革實施方案，并報省人力資源社會保障廳備案。
信息來源：醫(yī)藥云端工作室
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