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思享匯 | 廖新波：醫生工作室模式將撬動其他方面改革

日期：2015/5/23

摘要

要改變80%病人在大醫院就診的倒金字塔現象，閥門是建立醫生流動的機制，促進醫生自由流動。

在全國首個高調登場的私人醫生工作室開業的現場，張黎剛先生的開場白是這么說的：“在過去的幾十年里，醫改和醫療服務業形成了一個‘堡壘’，不管是民眾、政府，包括醫生團體、醫護團體都希望打破現有的瓶頸，為民眾提供更好的服務體系。在過去的幾年當中，政府進行了很多方面的探索，也有很多政策方面的鼓勵，特別是政府鼓勵醫生多點執業，希望能夠真正解放醫生……”但是，不盡人意！說實了，就是長期以來政府定價把醫生的服務價格定得低得不能再低了，卻又緊緊把醫生圈死在藥品、檢查等創收的商業模式上。這個“堡壘”就是半市場而無公益的體制。

就目前公立醫院所提供的服務而言，它的服務與社會辦的醫療機構所提供的在服務價格上沒有多大的差異，而服務的價格與內容（產品的屬性）又極不相稱。公立醫院在提供“半公共產品”（自負部分也不少）的時候，又為要求專屬服務的人群提供“私人產品”（特需服務），而這種“私人產品”不僅不能體現市場的真正價格，也沒有體現醫生真正的價值。甚至我們很多人把有錢沒錢與醫療檢查聯系在一起，認為“ta有錢”，就該多做檢查，“劫富濟貧”。這種制度既扭曲了醫生的醫療行為，也違背了政府辦的公立醫院的公平性和可及性。

最近，世界最著名的醫學雜志之一《新英格蘭醫學雜志》有一篇評說中國醫療60年帶給世界的教訓的文章。文中提到一個“專業主義精神”。作者認為，中國醫患矛盾的對立清晰：一方面是嚴重缺乏醫療保險覆蓋的病人，另一方面是醫院全神貫注于“創收入、圖生存”，和（這種制度下）醫療從業人員無“專業主義精神”。實際上，普遍流行的新經濟規則和激勵機制，強烈鼓勵醫生像資本主義經濟中的企業主那般行事。

文章中一針見血地指出：政府對醫療系統并沒有完全放開不插手了，它還牢牢控制著一個要素——定價權。政府試圖通過壓低價格，確保民眾在缺乏醫療保險的條件下也能獲得最基本的醫療保障。但在實際操作中，政府控制的定價權真正能壓低的，只剩下醫生和護士的勞動力價格了。

與此對應的是，政府卻給藥品和技術設備相當“慷慨”的定價，例如高級影像學技術（與藥品公司和設備供應商的公關能力和議價能力相比，醫生和護士的議價能力實在是太低了）。政府這么做的直接結果是：醫院和醫療從業者大量增加藥物和頂級醫療設備的使用，推高了醫療服務的費用，卻降低了醫療服務的質量，使沒有醫保的人看不起病。

《新英格蘭醫學雜志》的這篇評論并非一家之言。前幾天，德國政府年輕行政干部考察團在訪問我省（廣東省）的時候，很巧妙地問了我一句話：“尊敬的廖巡視員，我想學習你們中國的設備如何惠及百姓！”聽了這句話，我心里很不舒服，是諷刺呢，還是什么？他們真的想學習中國？我很坦率地跟他說：“很抱歉，我們應該向你們學習，你們在藥品定價和醫療檢查上的制度非常嚴謹，監管也非常有經驗。”

目前，我們醫改的一些理念來自于德國，也有一部分是來自于美國，體制有點不倫不類，最為遺憾和最為關鍵的是我們沒有學到德國和美國兩種體制的核心價值。醫生的價值到底在哪里？我們仍在努力追求。

在說到醫生與醫院的關系時，我不得不再舉一個例子。五年前，紐約的一家區域性醫院，也是當地唯一的一家醫院倒閉了，開始引起了市民的恐慌——“我的病誰來治？”他們的研究顯示：事實上，這家當地唯一的一家醫院的倒閉并沒有給當地民眾帶來很大的改變，醫院倒閉并沒有對死亡率、醫療花費、住院時間產生影響，對急需救治的病人如外傷、中風和心臟病患者這些脆弱的患者也沒有影響。另一個指標表明：出院后三十天之內再回醫院的人數減少了。還有，社區內因住院治療三十天內死亡的人數也下降了。

我并無否定醫院存在的必要性的想法，相反我非常認可醫院對培養醫生處理問題的能力與科研精神有非常重要的作用。而且我們要明白，醫院存在的根本原因就是醫生的存在，大醫院固然有存在的必要，但是它提供的服務并不都是唯一的。大多數病是不需要到大醫院才能看的，小醫院也可以解決問題。

醫生的價值究竟在哪里？其實就在醫生本身！紐約這個事實也告訴我們：醫生在哪里，病人就在哪里。當然，我們中國的醫改開始有一點覺醒，那就是控制公立醫院的擴張，允許醫生多點執業。其實醫生多點執業是一個很好的支點，有助于撬動醫療各方面的改革，比如說支付制度的改革，醫院管理制度的改革等等。

最近，國務院又推出《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）。該《意見》還是以“試點”的方式進行，說明難度不小，爭論不少，意見難以統一。雖然比以前文件稍有細化，但執行的難度不小，尤其到了地方，是否有一個實施細則就不知道了！因為要改的很多是政策，而政策的修正必須是良性的，否則問題依然會不少！就目前來說，公立醫院逐利多為政策性的結果：政府財政補助極少，僅占公立醫院收入的10%以下，國家政策難以落實；醫療服務定價嚴重扭曲，專家門診診療費僅為4~10元/人次，不能體現合理的勞動價值；藥品和醫療耗材費用虛價奇高，甚至高于香港數倍，醫務人員行為扭曲，誘導過度醫療。

醫生多點執業只是一種執業模式的改革

要改變80%病人在大醫院就診的倒金字塔現象，閥門是建立醫生流動的機制，促進醫生自由流動。

2009年的新醫改方案提出推行醫生多點執業，當時我就提出一種觀念的轉變：“醫院是為醫生提供服務的平臺，醫生是為患者提供服務的主體”。目前，推行醫生多點執業最大的障礙是觀念。不少醫院將醫生當作是醫院的私有財產，但是，醫院最基本的管理策略無非是爭奪醫生，絕不是爭奪病人，因為“醫生在哪里，病人就在哪里”。所以在醫生即將成為社會人的趨勢下，醫院應該盡可能創造更好的工作平臺給醫生，而不是“粗暴”地限制醫生流動。

目前醫生流動不大，原因很多。僅從醫院管理角度來說，我們很多院長僅僅從本院的短期利益出發去考慮問題，而沒有從整體去考慮。換一個立場說，當院長的身份回歸到醫生時，他會不會支持醫生多點執業？院長的心態是非常矛盾的。

我最近遇到了一個皮膚科老專家，怒氣沖沖地到我家向我投訴說：“廖廳，你提倡的多點執業，怎么有這么多阻撓？”我問：“發生了什么事？”他說：“我已經70歲了，原單位不再返聘了。我到廣州附近的一家醫院行醫，原單位居然不同意。到了第二執業點，還要當地衛生局同意。”我說這不僅是對廣東政策的誤讀，更多的是一種“不情愿”。我們推行的多點執業采取報備制度，也就是說，在職醫生到其他醫院行醫，書面告訴所在醫院即可，不需要批準，只是告訴醫院：“我要到某醫院多點執業了”；到了某個地方去行醫，書面告知當地衛生局：“我來了”。都是告知而已，無需經過審批程序。退休醫生就不存在告知了。

如今，很多愿意下基層多點執業的醫生被阻隔在“玻璃門”外、“玻璃天花板”下。我們怎么去求突破？醫生怎么去為自己價值的定位而努力？我覺得，醫生工作室是最好的表現形式。我認為，將來醫生的執業模式將是多姿多彩的。

“私人醫生工作室”可以說是一種表現形式，它對市場的目標人群定位是非常明確的——為有需要的特殊人群提供私人服務。大家不要難為“私人醫生工作室”提供公共醫療服務，也無需責備它是脫離了百姓的服務。我們反而要問：我們公立醫院又能為大家提供多少基本醫療服務，而同時又浪費了多少的優質資源去提供廉價的服務？以上引用的《新英格蘭醫學雜志》文章對中國的醫療體制評說入木三分。在這種情況下，“私人醫生工作室”為有需要的人提供了服務，是Public（公共的）的另一個方面。雖然Private（私人的）和Public（公共的）是兩種不同的定位群和需求群，但是“有需求的人”不一定是特指富人，因為這些人可能確實沒有權勢、沒有關系，他很難找到有名的專家、能夠解決問題的專家就診。因此，他們可以求助“私人醫生工作室”這樣的一種服務模式來解決他們最想要解決的問題。當然，“私人醫生工作室”的定價是不可能像政府那樣“平價”，我們不必忌諱“私人醫生工作室”的工作宗旨。

既然醫生工作室有私人的，那么能不能提供Public的服務呢？我想應該有。我很早就提出一個控制大醫院人滿為患的辦法，鼓勵自己醫院的醫生到基層開設醫生工作室。如果我是醫院的院長，我一定會這樣做，甚至會給錢讓他們去開。為什么？因為這些醫生就是我單位的人嘛（現在還是“單位人”），所以在“半單位人”的狀態下，如何去激勵醫生為我的醫院服務？比如，“林鋒胃腸外科醫生工作室”背后就是中山大學附屬第六醫院，他接診的病人大多數是回到他簽約的醫院的。既然他有所屬，我們為什么還要“綁住”自己的醫生？美國的醫生與醫院的關系就是契約關系，一個自己開診所的醫生可以與幾個醫院簽約，而醫院對一些有“資源”的醫生還給予資助，因為他們意識到醫生是為病人服務的主體。

我們現在提倡“醫聯體”，“醫聯體”是什么？就是醫院自己派醫生過去。它與醫生工作室的服務模式最大的不同是，后者更能提升醫生的自身價值，醫生去做自己喜歡的事情，而不是一種行政的束縛。

當然，除了在“愛康君安健康體檢中心”掛單的“私人醫生工作室”之外，醫生也可以到社區醫院和其他醫院開設“醫生工作室”，形式是多種多樣的。也有人在構思我2006年提出的“名醫城”的概念。該概念是源于“商城”——把有共同價值的物品集中于一地，進而把有一定資質的醫生集中在一地。“名醫城”以“商鋪”的形式出租給醫生，提供醫療以外所有輔助檢查與檢驗設備和非醫技性的服務。

雖然，院長從“感情上”不愿意自己的醫生到外院行醫，但是，包括院長在內的很多醫生實際上已經“偷偷地”異地行醫了，也有不少的醫院為他們提供“方便”。最近我在佛山、梅州做提升縣級醫院服務能力調研時了解到，他們已經或準備建立醫生工作室，也了解到哪些醫院的院長是開明的，哪些是保守的。

醫生工作室的執業模式可以撬動其他方面的改革

醫生工作室沖破的不僅是執業模式的改變，更是帶動人事制度、支付制度、藥品使用制度以及醫院醫學模式的改變。

我曾經糾正一位德國醫生的問話：“你們有什么辦法鼓勵醫生到基層？”我反問：“德語對鼓勵與吸引有不同的詞義嗎？”在參加國務院醫改方案修訂專家會議的時候，我就提出把“鼓勵”改為“吸引”。

在外國，只有當醫生的價值不存在太大的地區差異時，才可以用“鼓勵”，而當今我國城市醫生和鄉村醫生的總收入相差10倍，這10倍的差距能“鼓勵”醫生下基層嗎？顯然不行。所以，醫改以來我就提出建立“吸引”概念，包括機制吸引、薪酬吸引、工作平臺的吸引等。

同時，我一直提出衛生部應該對技術準入政策予以修改，因為現行的政策嚴重阻礙了醫療下沉。技術準入無非是兩個，一個是機構能否開展這個手術，要制定標準，只要符合標準，不管醫院的等級是什么，都可以開展這項技術；二是醫生的準入，醫生有沒有資格進行這個手術，有的話，不管在哪里，都可以到有資質的機構開展這個手術。這樣一來，是不是實現了政府所提倡的“政府引導，市場推動，讓市場來做資源配置”的理念呢？一定是的。

這樣的一種理念也應該體現在我們基本藥物的制度上。目前，醫生到基層后沒藥用，是不是因為我們被基本藥物制度框死了呢？絕對是——藥品不是根據病情而開，而是根據醫院的等級來配備、開藥。

由此可見，多點執業醫生工作室可以引發我們很多很多的思考，比如說如何實現政府提出的第三方工作室，這些工作室包括影像中心、B超中心、病理中心等等。如果這些第三方檢查檢驗機構出現并成熟了，我們醫生在哪里工作都是一樣的，而且有利于患者就醫。

馬云認為，醫院在未來可能會消失，但是他不得不承認醫生永遠不會消失。設立了醫生工作室，目的是提升醫生的個人品牌，同時解決了很多醫生的工作環境問題。我是極力主張醫生到有醫療資格證件、管理有素的醫療機構去行醫，實現醫生的勞動價值，而不是一般的所謂“炒更”。雖然它有“炒更”的意思，但意義遠遠不在“炒更”。

醫生工作室背后的價值是什么呢？我看，馬斯洛的需求層次理論是最好的表達。當醫生的個人價值得到社會的認可后，我們也可以有其他新的選擇，比如樂善好施，偷得浮生讀讀書、寫寫書。

信息來源：健康界

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