江宇：關于公立醫院的幾個錯誤觀點
日期：2015/5/23
2015年4月，習近平主持召開深改組第11次會議，要求堅持公立醫院公益性定位，破除逐利性，維護公益性，調動積極性。5月17日，國辦發出城市公立醫院改革試點意見。這表明在黨中央、國務院領導下，醫改特別是公立醫院改革，克服了一度出現的各種錯誤觀點影響，繼續沿著正確軌道前進。
確定了改革方向，下一步就是執行落實。然而，由于公立醫院改革是理論上最復雜、涉及利益關系最深刻的環節，一些錯誤的觀點仍然可能對改革造成影響，有的觀點故意曲解和誤讀中央的部署，可能使得改革措施在落實過程中出現偏差。因此，在改革的關鍵時刻，對這些觀點進行澄清，是必要的。
錯誤觀點一：公立醫院保基本，其他的交給市場
這種觀點有很多說法，比如“政府管公平，市場管效率”；“公立醫院管基本服務，民營醫院管非基本“；“公立醫院只給看不起病的人服務就可以了”。還有人認為，公立醫院改革之后，政府集中精力辦好兩家縣醫院，剩下的醫院就都交給市場了。還有人把最近出臺的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》解讀為社會辦醫發展的大機遇。這些看法都是錯誤的。
公立醫院逐利性，是當前醫療服務費用上漲，過度醫療普遍的源頭。但是客觀地說，當前總體來說，民營醫院的逐利性更強。如果一方面恢復公立醫院的公益性，另一方面讓更多的民營醫院光明正大地營利，那么恢復公立醫院公益性還有什么意義呢？這樣做就是撿了芝麻，丟了西瓜。發展社會辦醫是必要的，但是同時也要加強監管特別是財務監管，讓非營利性民營醫院名副其實“非營利”。公立醫院的盲目擴張是要遏制，但是在遏制公立醫院擴張的同時，如果放手讓民營醫院擴張，那不是等于拆東墻補西墻嗎？不管是公立醫院還是民營醫院，這種追求資產升值為目標的運行機制都不能再繼續下去了。
有人想趁著公立醫院改革，把公立醫院的優質資源、優質科室挖出來，交給市場，美其名曰“公立醫院保基本就行了”，這種說法聽起來很動人，但實際效果就是破壞醫療服務的整體性和規模效益，讓優質資源成為為少數人服務的貴族醫院，而大部分人只能到水平低下的公立醫院接受服務。這種模式最典型的就是美國，美國公立醫院的定位就是拾遺補缺，只為老弱病殘窮服務，但結果是其醫療服務體系支離破碎，政府掌握的公立醫院過少，無力控制成本，只能接受醫院敲竹杠，其費用是以公立醫院為主的國家兩倍以上。
公立醫院不能僅僅被看作是服務提供者，也應是醫療費用控制者，整合醫療的組織者，有利于預防和醫療服務的協作。當前我國公立醫院沒有起到這些作用，根源上就是激勵機制出了問題，所以改革的方向是改變扭曲的體制機制，讓公立醫院恢復公益性，而不是把醫療服務重新交給市場。市場哪怕運行再完美，也不能夠實現上述目標。市場機制本身的特性是和上述目標沖突的，市場機制運行的越好，偏離上述目標就越遠。
“政府管公平，市場管效率”的說法也是錯誤的。公立醫院的公益性是效率和公平的統一。在醫療領域，衡量效益的指標并不是醫院的收入和產值，而是以盡可能少的費用更好地維護和增進人群的健康。要達到這個目的，就要把盡可能多的資源放到預防和基本治療環節，就要讓有限的資源盡可能公平地分配，因為越窮的人往往越需要優質的醫療資源，把優質的醫療資源提供給他們，對改善健康的作用最大。效率和公平是一致的，不是對立的。以公立醫院為主的醫療體制，無論宏觀效率還是公平性，均高于非公立醫院為主的體制。
在這里還要指出，中央深化改革領導小組第十一次會議所作出的決定當中，并沒有“發揮市場機制”的提法。當前公立醫院改革的主要矛盾是落實政府的四大責任。社會辦醫是一個輔助的、錦上添花的措施，但不是醫改更不是公立醫院改革的方向。
錯誤觀點二：破除公立醫院逐利性，主要靠競爭
還有一些觀點，表面上承認破除公立醫院逐利性，但實際上卻避重就輕。按照這種觀點并不能夠破除公立醫院逐利性，反而會維護現有的利益機制。
典型的如5月18日，一篇題為《如何破除公立醫院逐利機制》（作者朱恒鵬）的文章，該文認為破除公立醫院逐利機制，“其核心有兩點：一是建立充分競爭、公平競爭的市場機制；二是改革醫療費用的支付方式”。
這兩條都是片面的。首先它混淆了改革的內因和外因的關系，逐利機制是公立醫院內部的運行機制，簡單的說就是公立醫院的出資人舉辦醫院要達到什么目標。任何一個改革必須要從內因上想辦法，而競爭也好，支付方式也好，只是公立醫院的外因，只在外因上做文章，是忽略了主要矛盾。取消逐利機制，最重要的是改變公立醫院及其出資人政府舉辦公立醫院的目標，而不是在維護扭曲的逐利性目標下，僅僅在外部修修補補。
這里先說一說競爭為什么不是解決辦法。
首先，醫院市場不可能形成充分競爭。現在醫學分科很細，完全競爭所需要的無窮多個相同的生產者和相同的消費者的條件，醫療衛生非常不符合。醫療服務是地域性很強的消費品。在絕大部分城市，只有少數幾家大型醫院，不可能形成充分競爭，這在世界各國都是一樣的，沒有哪個國家是主要靠醫院之間的競爭來實現公益性。非要人為地把醫院拆散，去制造競爭，反而會破壞一個公立醫院內部服務體系的整體性。
其次，醫院的競爭有不同的方式，一定要說明競爭的目標是什么。起碼有這樣兩種，一是基于患者的競爭，或者說基于經濟利益的競爭，另一種是基于健康績效的競爭。基于健康績效的競爭是有利于社會目標的，但問題恰恰在于健康績效無法用短期的經濟利益來衡量，相反同經濟利益是有嚴重沖突的。
如果醫院的目的是經濟利益最大化，那么就不可能把更多資源放到預防和早期治療上，因為這樣就影響了獲得更大的經濟利益。即使是有社會保險控制成本的機制，醫院也會在醫療保險容許的情況下，把盡可能多的資源放到更加昂貴的治療上（參見中國社科院研究員陳秋霖的畢業論文）。中國的看病難看病貴并不是醫院的競爭少了，而恰恰是醫院之間基于經濟利益的競爭太激烈了，才會競相地購買高新技術設備吸引病人，結果導致羊毛出在羊身上，逐利性越來越強烈。
而在醫療體系中，最有效的競爭是應該是基于健康結果的競爭，也就是所謂的pay for
performance。但對單獨一家醫院在一個時期來說，是談不上健康結果的。一個人群的健康狀況，只有通過包括預防治療康復在內的整個體系經過一個較長周期的運行才能夠看出來，這就要求醫院不能夠追求短期的治療收入。從這個意義上說，公立醫院的體系完整性，以及國家與國民之間的長期契約，決定了公立醫院制度是最有可能實現pay
for
performance的制度的。英國公立醫院體系的考核指標，恰恰包含大量的當地居民的健康指標在內，這是最接近“醫院和患者利益一致”的制度安排，因為它是公益性的公立醫院。
如果不改變公立醫院本身的逐利動機，僅僅靠外部的競爭，并不能夠實現這篇文章所希望的“醫生和患者的利益一致”。美國是醫療衛生市場競爭最激烈的國家，但也是醫療費用最高和宏觀效率在發達國家中較低的國家。
有的觀點還認為，讓私立醫院和公立醫院競爭，能夠促進公立醫院改革。這種看法也是錯誤的。且不說目前私立醫院并沒有同公立醫院競爭的能力，即是有，私立醫院基于經濟利益同公立醫院的競爭也并不會從總體上減弱醫療服務體系的逐利性，反而會加強逐利性。公立醫院出問題的主要原因是補償機制和運行機制出的問題，社會辦醫不可能解決這些問題。
錯誤觀點三：主要靠醫保支付方式改革就能夠破除逐利機制
這也是流行很廣的一種錯誤觀點，認為主要靠醫保支付方式改革就能破除公立醫院逐利機制。醫保支付方式確實需要改革，但它是公立醫院改革的一個輔助措施，僅僅靠支付方法改革還不能夠破除逐利機制。
從歷史和理論兩個方面來說明。
從歷史進程來看，人類歷史上最早出現的醫療保障模式正是社會保險＋私立醫院，也就是所謂靠醫保支付方式來引導醫院行為。實踐證明，政府靠保險付費來控制醫療費用，引導醫院行為，并不能達到目標。典型例子仍是美國的medicare和medicaid，政府不得不接受私立醫院敲竹杠。其他國家正是為了解決這種問題，公立醫院這才應運而生，并且持續至今，成為主流的醫療保障模式。包括法國這種社會保險模式，也是依托了70%的公立醫院。而巴西、印度、泰國等發展中大國，是在搞社會保險搞了多年不成功的情況下，轉而舉辦公立醫院。這些歷史都表明，如果沒有公立醫院本身的特殊制度安排，僅僅靠所謂的支付方式改革，是起不到維護醫療體系公益性的作用的。
再從理論上說一說，為什么僅僅靠支付制度改革不能夠破除逐利機制。無論什么樣的支付方式，本質還是一種外部契約，是政府或保險和醫院之間簽訂的契約。二十世紀九十年代以來，契約理論是現代經濟學的熱門話題。一個契約要能夠順利執行，是需要一些條件的，主要包括，簽約雙方的責任和權利能夠清晰的定量界定，對契約執行過程中出可能出現的所有情況都能夠在簽約時考慮到，簽約雙方沒有一方有敲竹杠的可能性，信息對稱等等。但這些條件對醫療衛生來說并不成立。說不管是什么樣的支付方式，支付方和醫院之間的契約都是一種不完全契約。公立醫院恰恰是為了解決不完全契約的問題，把外部契約內部化，從政府購買服務變成直接購買生產要素，直接舉辦服務。這樣就在很大程度上減少了契約的不確定性。假如政府僅僅是一個外部的購買者，而醫院的目標和政府如果是有沖突的，政府就要對上萬種醫療服務，成萬上億不同的患者治療的效果進行評價，這是不可能的，或者即使可以做到，但是成本會非常高。美國大量的醫療支出花在了醫療訴訟上就是這個道理。
而公立醫院是一種把外部契約內部化的機制，通過直接雇傭醫生，對醫生設置正確的激勵機制，從源頭上避免醫生和患者產生利益沖突。這就是為什么公立醫院改革要把符合醫療衛生行業特點的薪酬制度作為重要內容的原因。三明等地改革的成功正是因為從源頭上解決了醫生的激勵問題，從而避免了在醫療服務的供給購買和支付環節，巨大的交易費用和浪費。
也就是說，由于公立醫院的契約不完全，只要醫院和醫生的辦醫宗旨和目標同社會利益有沖突，那么任何靠外部競爭和監管的手段，醫院都有足夠的空間消化和抵消，這是多年來醫療監管的事實所證明的。因此，才必須從源頭上消除醫院的逐利機制。公立醫院改革如此，社會辦醫要求必須以非營利性為主也是這個原因。
孫志剛主任在答記者問中，清晰地給出了破除逐利機制的辦法：首先必須取消藥品加成，在此基礎上建立新機制，一是落實政府四個責任，二是理順醫療服務價格，三是實行新的藥品招標采購機制，四是人事和分配制度改革，五是加強對醫院的精細化管理。這五條措施破立結合，環環相扣，特別是把取消藥品加成作為改革的前提，是找到了改革的牛鼻子，抓住了改革的主要矛盾。這必然會觸及一些既得利益，可能會導致他們用各種各樣的辦法曲解或誤導改革。
如果僅僅把重點放在醫保支付方式上，就會忽略公立醫院改革中最重要的問題——強化政府投入責任，提高醫務人員合法收入，破除以藥養醫機制。這種觀點在客觀上是在維護既得利益群體的利益，特別是藥品流通環節的既得利益。
政府對公立醫院的投入，絕不僅僅是為了給醫務人員發工資、分擔患者費用，而是要從源頭上避免醫務人員和患者之間的利益沖突，這是問題的關鍵。如果這個源頭問題不解決，支付方式再復雜，也無法扭轉醫患之間利益沖突。這是醫療衛生管理的一個特點：對于這樣一個信息高度不對稱的領域，必須要進行內部治理，而不僅僅是外部監管。只有在那些信息對稱、產品簡單、績效容易考核的領域，外部監管和競爭才是有效的。
從國際上看，支付方式能有效發揮作用，必須有一個前提，那就是公立醫院公益性的措施落實比較好，政府盡到投入責任，醫務人員薪酬科學，消除了逐利機制。在這種情況下，醫保支付方式作為一種日常管理手段，是有效的。如果把醫保支付方式作為撬動公立醫院公益性改革的手段，則是本末倒置了。
更何況，我國現在的醫保水平還是一個低水平的醫保，根本做不到真正意義上的總額預算，醫院仍有相當多的辦法轉移成本，比如轉移給自費患者。在這種情況下，就更不應該把醫保支付方式作為公立醫院改革的主要辦法。
錯誤觀點四：公立醫院改革就是要政府退出
持這種觀點的人認為，當前公立醫院出現的各種問題，根源在于政府管得太多。有的認為是政府管得太多導致醫療資源不足，有的認為是政府的價格管制才導致了醫院以藥養醫和行為扭曲，有的認為是政府管制導致大量資源集中在公立醫院，造成不公平。這些觀點都是錯誤的。
當前醫療衛生的問題，不是在政府職能加強的情況下產生的，而恰恰是在政府責任弱化的前提下產生的。以藥養醫機制的形成，最初是由于政府投入減少，默許醫院偏向逐利性的機制，同時放松了辦醫和監管的責任。
公立醫院和非公立醫院，不僅僅是產權（包括資產處置權，收益權）的區別，非營利性醫院根本沒有收益權。為什么要辦公立醫院，邏輯的源頭是政府必須對人民健康承擔最終的憲法責任，這種責任短期內可以甩掉，但老百姓早晚會找到政府頭上。直接舉辦公立醫院是政府承擔這一憲法責任的途徑。只要民營資本沒有足夠的慈善性質，愿意自愿放棄資產收益權，舉辦真正公益性的醫院（目前我國還沒有這個趨勢，國際上也沒有一個國家做到），政府就必須舉辦公立醫院，并盡到出資人的舉辦責任以及監管責任。
從國際上比較，我國對公立醫院的監管力度，還遠比不上英法等公立醫院管理規范的國家。管理的手段應該優化，但不能以現在沒管好為理由否定政府責任。實際上持這種觀點的人客觀上是為醫院繼續維持逐利機制辯護。
錯誤觀點五：公立醫院的醫生也生活在社會中，不逐利靠什么生存？
這種觀點聽起來有道理，但實際上混淆了醫務人員正常的勞動報酬和公立醫院資本收益。
取消公立醫院逐利機制，是指取消公立醫院作為非經營性國有資產，追逐資產經營收益，追求資本回報的動力。而公立醫院醫務人員正常的勞動報酬，是公立醫院運行的成本，應當予以保障。關鍵是醫務人員收入要符合公立醫院辦醫宗旨，不能與業務和藥品收入掛鉤。
實際上，目前公立醫院逐利所得，只有一小部分成為醫務人員收入，大部分被藥品耗材流通環節拿去了。這種分配格局又強化了逐利機制。恢復公立醫院公益性，主要紅利應該來自于壓縮藥價中的水分，而不是減少醫務人員合理收入。
結語：不能再迷信“醫療如餐飲”了
上面這些觀點，雖然在表述上不斷創新，但是從根本上來說，還是沒有破除對市場的迷信。這種迷信的一種代表性說法，就是“醫療如餐飲”說。這種觀點認為，既然當年一搞市場經濟，中國人就解決了吃飯的問題，為什么不能把看病的問題交給市場呢？這種觀點站不住腳，但是卻迷惑了不少人，至今仍有人相信。這里簡單說明一下。
第一，中國真的已經解決吃飯問題了嗎？恐怕不能這樣說。吃飽的問題，大部分人解決了，但是吃得健康安全的問題并沒有解決，甚至可能更加惡化了。而對于看病來說，并不能夠滿足于人人都看上病，這樣解放前的巫醫神漢也做得到，而是要同時解決能看上病，看得健康，看得安全的問題，而不僅僅是一個“吃飽”那么簡單。今天食品安全領域存在的問題，一個重要的原因就是食品的生產者小、散、亂，過度競爭，缺乏監管。這難道不是過分相信市場的負面后果嗎？醫療領域可以先搞成食品安全領域這樣，再去治理嗎？
第二，中國人解決吃飽飯的問題真的是靠市場嗎？新中國成立之前，糧食畝產最高沒有超過三百斤。而改革開放之初就比解放前翻了一番，這是中國的糧食產量增長最快的一個時期。之所以到改革開放初期就可以取得這樣的成就，主要原因是農村組織起來進行農田水利建設，進行良種的推廣，實現了機械化，這些僅僅靠小農經濟的力量是做不到的。如果沒有這些條件，僅僅靠所謂的市場化，那么為什么幾千年來的糧食產量，一直徘徊不前呢？連糧食領域這樣一個比較接近完全競爭市場的領域，尚且不能夠迷信市場，就更不用說醫療了。現在已經是二十一世紀了，不能夠再用小農經濟的思維，來指導醫療衛生這樣一個高度技術密集領域的改革。
今天研究醫改，倒真是應該看看中國糧食的歷史。1953年陳云同志在解釋為什么要統購統銷的時候說道，在糧食產量有限的情況下，既要保障工業化的需要，又要讓人人都能夠吃上糧食，就不得不實行統購統銷。這個道理和最近美國學者彼得·辛格寫的“為什么醫療必須實行配給制”（Why
we must ration healthcare）的道理是相通的。
在醫學還不能夠解決人類所有疾病問題的情況下，最好的辦法只能是讓盡可能多的人盡可能公平地享受有限的資源。這就是必須依靠公立醫院，必須恢復公益性的原因。
信息來源：醫殤
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