“藥占比”三十問
日期：2018/2/5
“藥占比”一詞，從字面上來說，絕大多數“三醫”人員都知道它本身的意思，但其實它在我國醫改中衍生或隱藏蘊含了許多秘笈讓人不知、不解和不懂，“藥占比”百問解答，也許會讓您對它的了解多一些。
1.啥是藥占比？
所謂藥占比，就是指藥品費用占衛生總費用比重。
2.我國藥占比起于何時？
根據檢索資料，1990年我國在衛生總費用的測算工作中納入了藥占比。
3.我國哪個地區首先推出了藥占比？
上海。1994年，上海推出“總量控制，結構調整”政策，把控制藥品費用比重作為改革的目標之一作為提了出來。
4.國家是如何布控藥占比指標的？
在控制醫療費用總量基礎上，同時控制醫療服務收入和藥品費用兩個指標的增長速度指標，要求藥費增長指標明顯低于服務收入增長指標，最終實現醫療費用總量合理增長，同時優化費用結構。
5.中央層面是何時接受和重視藥占比的？
1997年，中央層面開始推廣上海經驗，中央文件提出降低藥品費用在醫療機構收入中的比重。
6. 我國什么時候在哪個醫療文件正式推廣藥占比？
2000年城鎮醫藥衛生體制改革文件正式推廣總量控制結構調整政策。
7.我國新醫改開始時藥占比是怎樣的蓄勢？
2009年新醫改正式啟動，改革初期“藥占比”主要作為常規統計和監測指標，在政策上并沒有特別強調。
8.政府對藥占比的重視主要來源是啥？
醫療費用的快速增長。
9.藥占比的具體任務目標是啥？何時提出？
2015年5月17日，國務院發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，力爭在2017年將試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。
10. 國務院的藥占比部署指導思想是啥？
總量控制，結構調整，改變公立醫院收入結構，降低藥品和衛生材料收入比重。
11.國家的藥占比制度推行是否一帆風順？
不是，“藥占比”政策很受關注，但也很有爭議。
12.為什么藥占比進展困難？
主要是各個專科的控費指標不能完全統一，細化有難度，目前只有門診、住院區分。
13. 我國嚴控“藥占比”都有哪些政策？
集招集采、基藥制度、取消“以藥補醫”、兩票制及限制營養藥品、輔助治療藥品使用等，強化合理用藥。
14.降低藥價、減少藥品使用，藥占比就一定能降下來么？
不一定。關鍵看醫療機構的其他收入配置比例。
15.為什么有的醫院藥占比下降，但病人消費還在增加？
數學比例不代表一個物體物種數值的大小，醫院的其他收入像檢驗檢查、醫療服務、藥事服務、醫事服務費等增加或出現，醫院總業務收入增加了，藥占比下降了，但病人的消費增加了。
16.藥占比近年來的“姊妹篇”都有哪些？
抗占比、耗材比、高耗比等。
17.藥占比指標科學么？對治療大有益處么？
不完全是。嚴格說，對監督合理用藥僅作參考，目前還沒有細化具體的學科專科項目指標，比如腫瘤內科的藥占比應該比眼科、骨科高幾倍，另外醫院性質專科不同，藥占比也大有不同。
18.藥占比達標就一定是合理的醫療行為么？
不一定。而這不一定互為因果，合理的醫療行為會形成合格的藥占比指標，但個別醫院為了藥占比指標，會在藥占比“分母上”做文章，無疑就要增加病人消費量，加重“看病貴”。
19.藥品零加價銷售對降低藥占比貢獻真的很大么？
按理說應該有貢獻，但數額有限，且實際效果并不像想象得那么好。比如豫北某縣醫院的門診處方消費110元左右，藥占比40%，均方藥品44元，取消藥品加成病人減負不6.6元，但診費由2元增加到8元以上（職級不同診斷費標準不同），加上注射、住院等標準抬升，有的增加檢查等，盡管醫保增加報銷比例，但病人實際支付增加了。
20.控降藥占比有難度，與政府有關么？
當然。國家對醫療機構投入的不足，以及醫療人員的體制內收入偏低和多點執業難以實現等客觀原因，加劇了醫院和醫生對藥品使用的依賴，以藥養醫繼續存在。
21.近兩年我國人均藥品消費降低了么？
沒有，反而上升，2015年我國人均藥品費用達到了1176元，2016年則達到了1300元，遠超GDP和CPI。
22.一些醫院是如何應對藥占比監測的？
上有政策，下有對策。做大醫療收入基數，增加耗材、檢驗和非必須的醫療項目，調整處方結構，增加高利潤的品種。
23.取消門診藥房能降低藥占比，對么？
應該是。但問題是部分醫院“明修棧道，暗度陳倉”，設立院外藥房或者與院外藥房合作等等，表面上醫院藥占比得到控制，但并沒有達到藥占比設計運作目的。
24.目前國家都有啥辦法來降低藥占比指標和實現目的？
合理用藥和醫療控費比較完整的政策體系，包括臨床路徑、處方點評、抗生素分級使用管理、重點藥品監控、用藥目錄管理、要求開具通用名處方等等，經濟層面還有醫保支付改革和相關破除以藥補醫政策，藥占比作為監測考核性指標。
25.但為什么國家的這些政策難以在基層具體落實兌現？
因為醫院內生性的激勵機制還沒有有效建立，使得“藥占比”在部分地區落實存在難度。下一步需要繼續注重切斷醫生與藥物之間的利益聯系，完善臨床路徑等合理用藥政策，目前，有了醫保支付方式的改革助力，預期以藥補醫將會被加快破除。
26.“藥占比”過高，說明我國醫療行業存在哪些問題？
一是我國藥品使用尚不規范，部分藥品價格虛高；二是我國醫療服務價格總體偏低，醫生勞務價值未能充分體現；三是患者用藥習慣已經養成，存在明顯浪費，四是前期改革措施未見顯著成效。
27.前期改革未見顯著成效，具體原因是啥？
核心是人事制度、薪酬體系和藥品利益關系還沒有成熟經驗模式，有些政策間接造成藥品價格的上漲或成本增加。
28.“藥占比”的能真正帶來合理的醫療行為么？
“藥占比”主要對付“開大處方”等“過度治療”，但如前所述，合格的藥占比不一定帶來合理的醫療行為。把降低“藥占比”作為醫療機構一項重要考核指標，采取強硬管控措施，并于財政支付掛鉤，不僅不能解決醫療領域現存的問題，反而有可能使醫院醫療行為陷入扭曲，影響患者利益。
29.應該對“藥占比”有怎樣正確科學的思考？
一是藥占比的高層設計應該不要把結果與目的劃等號，必須與規范合理的用藥機制緊密相連，不要“唯指標化”，特別是不同專業性質醫療機構和專業，因類制宜，盡快細化合理的藥占比指標，這樣才有現實意義與作用。二是應具有比較強的可操作性， 三是要充分考慮中國的國情特點和社會環境。四是考慮管理對象的應對能力。
30.有與藥占比可并駕齊驅、相得益彰的好措施辦法么？
有。有益病人、醫療、醫保、醫藥的醫保支付--DRGs!既能合理用藥、合理降低藥占比，還能支持藥品研發創新，保障供給，醫保基金還能效益最大化，同時還能合理解決和增加醫療機構、醫生的勞動報酬，最終達到緩解病人“看病貴”問題，實現醫改目的。
文 | 醫谷 河南省原陽縣人民醫院 孟慶遠
關于“藥占比”，這些你了解嗎？
來源：中國醫療保險/李亞
藥占比作為一項地區性指標，在深化醫改以來，被調整為用于考核具體醫院的剛性指標。雖然在控制藥品使用方面發揮了一定作用，但卻因為忽略了不同類型不同特點不同層級醫院之間的差異，干預了正常的醫療服務行為，去年底在部分地區還引起了社會熱議。同時，我們也看到，合理的醫療行為會形成合格的藥占比指標，但合格的藥占比指標不一定等同于合理的醫療行為。以推動合理用藥為目標的政策雖多，但是最核心的內生機制還沒有觸及到，所以無法從根本上解決問題，只能不停地打政策補丁。但醫改問題錯綜復雜，每個部門都有自己的改革邏輯，在此分享一下衛計委專家的相關看法，以饗讀者。
當前世界大多數國家都面臨著醫療費用特別是藥品費用快速增長的壓力，采取各種措施嚴控醫藥費用上漲已是國際共識。為切實緩解群眾“看病貴”問題，我國提出了嚴控“藥占比”政策，以期解決日益嚴重的“以藥補醫”痼疾和不合理用藥問題。
在2015年出臺的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，力爭在 2017 年將試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到 30%左右。但臨近去年底時部分省份衛生部門對省內部分醫院強制性控費造成了一些合理醫療服務無法開展，引發了媒體熱議。為此，我們認為有必要對“藥占比”進行系統的梳理，全面、理性地認識“藥占比”，并為下一步做好合理用藥的規范指導提出意見和建議。
2018年1月24日，由中國醫療保險雜志社舉辦的青年藥政論壇（第十一期）特邀衛計委衛生發展研究中心藥政室傅鴻鵬主任對“藥占比”政策發展及實施成效進行了系統梳理。
“藥占比”的政策發展歷程
根據檢索到的資料，1990年我國在衛生總費用的測算工作中納入了“藥品費用占衛生總費用比重”指標，這是目前所找到的官方資料中首次出現“藥占比”這一概念。在政策層面，1994年，為控制醫療費用和藥費快速上漲的現象，上海推出了“總量控制，結構調整”政策，把控制藥品費用比重作為改革的目標之一作為提了出來。具體做法是在控制醫療費用總量基礎上，同時控制醫療服務收入和藥品費用兩個指標的增長速度指標，要求藥費增長指標明顯低于服務收入增長指標，最終實現醫療費用總量合理增長的同時優化費用結構。上世紀九十年代我國通貨膨脹率一度高達20%以上，上海市通過改革使得醫療費用增長率維持通脹在同步水平，并遠低于改革前年均30%以上的增長率。
隨后，中央層面逐步推廣上海經驗。1997年，中央文件提出降低藥品費用在醫療機構收入中的比重。2000年城鎮醫藥衛生體制改革文件正式推廣總量控制結構調整政策。2009年新醫改正式啟動，改革初期“藥占比”主要作為常規統計和監測指標，在政策上并沒有特別強調。但隨著醫療費用的快速增長，政府部門對藥占比指標的重視程度不斷增加。
2015年《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，要按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，降低藥品和衛生材料收入的比重。目前“藥占比”政策是最受關注，也很有爭議的控費指標和手段之一。
強化“藥占比”的考量因素
目前改革背景分析，主管部門在現階段還將會繼續強化藥占比政策，應該是基于以下幾方面的考量因素：
一是配合公立醫院合綜合改革的需要，公立醫院綜合改革強調騰空間、調結構、保銜接。目前僅僅通過取消藥品加成帶來的費用調整空間有限，且容易被藥品用量增加抵消，同步控制藥占比可以確保帶來充分的價格調整空間。
二是前期的一些醫改措施在醫藥費用控制上沒有取得明顯的效果，而2015年之后集中采購又放松了藥品價格的管制，在這種情況下，加強醫院內部對藥品費用的控制非常必要。
三是醫院的不合理用藥情況非常嚴重。如輔助用藥、抗生素的使用問題，我國的抗生素使用強度是西方國家的5-10倍左右。而國家對醫療機構投入的不足，以及醫療人員的體制內收入偏低和多點執業難以實現等客觀原因，加劇了醫院和醫生對藥品使用的依賴，這也使得不合理用藥日益嚴重。
“藥占比”及相關政策的綜合成效
藥占比指標的提出和使用，始終伴隨著綜合改革和合理用藥政策。“藥占比”是評價指標，也一定程度成為政策本身。從數據上，門診藥占比從2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院藥占比是從2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。由圖1可以看出，2000-2015年以來，我國的“藥占比”總體是趨于合理化的。
但與此同時，從絕對值上我國人均醫藥費用負擔卻沒有得到充分緩解。由圖2可以看出，看出我國的人均醫藥費用保持快速的上升勢頭。2015年我國人均藥品費用達到了1176元，2016年則達到了1300元。
警惕部分醫院的“上有政策、下有對策”
作為醫改的重要監測手段，“藥占比”已經成為衛生部門對公立醫院考核管理的重要指標，但重壓之下往往上有政策下有對策。已披露出的醫院應當方法包括做大醫療收入基數，增加耗材、檢驗和非必須的醫療項目，調整處方結構，增加高利潤的品種，設立院外藥房或者與院外藥房合作等等。這樣帶來的問題就是表面上醫院藥占比得到控制，但是全國性的藥品支出費用并沒有下降，需要加強警惕。
目前圍繞合理用藥和醫療控費，已經形成了比較完整的政策體系，包括臨床路徑、處方點評、抗生素分級使用管理、重點藥品監控、用藥目錄管理、要求開具通用名處方等等，經濟層面還有醫保支付改革和相關破除以藥補醫政策，藥占比作為監測考核性指標，是對上述政策執行效果的綜合評價。結合前期數據和當前用藥構成，以及取消加成的影響，如果堅持合理用藥，30%的比例控制不難實現，事實上全國大多數地區也順利實現了這一目標。目前少數地區采取激進方法年終突擊控費，反映的問題主要是這些機構日常管理中政策落實不到位。
持續加強合理用藥工作力爭標本兼治
關于規范合理用藥的思路，傅鴻鵬主任表示，在醫改中應堅持標本兼治的思路，標就是直接控制“藥占比”這些指標，直接控制可以看到的問題，本就是理順醫療機構內部的運行機制。控制“藥占比”主要治標，合理用藥才能治本。目前衛生部門出臺了很多以推動合理用藥為目標的政策，但是最核心的醫院內生性的激勵機制還沒有有效建立，這也使得“藥占比”在部分地區落實存在難度。下一步需要繼續注重切斷醫生與藥物之間的利益聯系，完善臨床路徑等合理用藥政策。目前，有了醫保支付方式的改革助力，預期以藥補醫將會被加快破除，相信在未來兩到三年之內，我國的合理用藥水平會有一個突破性的進展。
信息來源：萬英會
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