【探討】嚴格的“藥占比”能成為抑制藥費上漲的殺手锏嗎？
日期：2018/2/25
2017年，“藥占比”成為一把時刻懸在各個公立醫療機構頭頂的尚方寶劍。國衛體改發〔2017〕22號文件《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》提出：鞏固完善前4批試點城市公立醫院綜合改革。鞏固取消藥品加成成果，進一步健全公立醫院維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制和科學合理的補償機制。到2017年底，前4批試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。“藥占比”已經成為醫改一項重要的政策工具。
藥占比，在我國是指公立醫院內，在門診和住院的醫療費用中，藥品消費所占的比例；另外也有一種宏觀的概念，即藥品占衛生總費用的比例，衛生總費用除了醫療機構，還包含公共衛生及零售藥店。這是兩種完全不同的統計思路，在具體運用中，會產生具體的偏差。
很多學者認為，藥占比原是一項醫院管理中自然存在的技術性指標，在深化醫改以來，被調整為用于考核具體醫院的剛性指標。跟當年的省級藥品招標、藥事委員會制度一樣，在控制藥品使用方面，發揮了立竿見影的作用，但卻因為忽略了不同類型、特點、層級醫院之間的差異，干預了正常的醫療服務行為。某些地區醫療機構因為藥占比目標未能完成，只能通過在年底暫停醫療服務等方式過關。
這些爭議背后，我們也看到，合理的醫療行為會形成合格的藥占比指標，但合格的藥占比指標不一定等同于合理的醫療行為。以推動合理用藥為目標的政策雖多，但是很難從根本上解決問題。
01
“藥占比”從技術指標轉為政策工具
早在1990年，我國在衛生總費用的測算工作中納入了“藥品費用占衛生總費用比重”指標，這是目前所找到的官方資料中首次出現“藥占比”這一概念。
1994年，為控制醫療費用和藥費快速上漲的現象，上海推出了“總量控制，結構調整”政策，把控制藥品費用比重作為改革的目標之一提了出來。
因此，從某種意義上說，上海率先使用了這一政策工具，具體做法是在控制醫療費用總量基礎上，控制醫療服務收入和藥品費用兩個指標的增速指標，要求藥費增長指標明顯低于服務收入增長指標，最終優化費用結構，實現醫療費用總量合理增長的目標。上世紀九十年代，我國通貨膨脹率一度高達20%以上，上海市通過改革使得醫療費用增長率與通脹維持在同步水平，并遠低于改革前年均30%以上的增長率。
隨著上海在管理上的成功，中央層面逐步推廣上海經驗。
1997年，中央文件提出降低藥品費用在醫療機構收入中的比重。2000年，城鎮醫藥衛生體制改革文件正式推廣總量控制結構調整政策。
2009年，新醫改正式啟動，改革初期“藥占比”主要作為常規統計和監測指標，在政策上并沒有特別強調。但隨著醫療費用的快速增長，政府部門對藥占比指標的重視程度不斷增加。
2015年《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，要按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，降低藥品和衛生材料收入的比重。目前“藥占比”政策是最受關注，也很有爭議的控費指標和手段之一。
在我國，醫改政策主要針對公立醫院，公立醫院的收入來自于醫保基金，我國的醫保終究不是福利制度，從政策上，必須嚴格抑制醫療費用的不合理增長。僅從指標看，我國藥占比在管控之后，下降了不少。門診藥占比從2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院藥占比是從2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。2000-2015年以來，我國的“藥占比”在數據上總體趨于合理化。
這一指標從工具轉為政策，究其原因是，我國藥占比總體上已經太高，不得不采取改革措施；更重要的是，配合公立醫院的改革，僅僅取消藥品加成，不能促進合理用藥，醫療機構不靠藥品養醫，就得靠耗材養醫，或者靠二次議價養醫，在醫療服務價格沒有調整到位的時候，很難解決公立醫院的機制問題。十二五期間，僅僅通過招標，并沒有控制住醫療費用的上漲，而且大幅度降價也不太現實，在各地，已經沒有太激烈的壓價了，藥占比可以說是一種“醫改”，直接關注公立醫院在行為上的改革。
國外“藥占比”真的低嗎？
02
根據目前能搜索到的數據，OECD國家（35個市場經濟國家組成），藥品費用占總費用的平均比重是15.7%，數據高者有30%，低有7%。最具代表性的發達國家是澳大利亞，藥占比為5%。根據歐盟經濟委員會，歐盟國家的公立及私立醫院的藥占比為19%。而中國最早出現的藥占比數據是上海的統計，高達49%，是OECD國家平均水平的三倍多。目前，從用藥金額上看，中國總金額是美國八分之一，歐洲的三分之一，日本的十分之一。從人均用藥金額看，我國處于全球可統計的國家中的中游水平。此外，中國衛生總費用占GDP的6%，在國際上符合平均水平。
但是，藥占比不能說明一切。
首先，各國藥占比的統計口徑不同，例如，如果光算醫院，有些國家門診不設藥房，醫院藥占比只看住院的數據；有些歐洲國家不統計住院病人的藥占比，所以在OECD國家，如果考慮住院費用，藥占比至少提高11%百分點。
其次，顯而易見，藥占比的高低取決于分子（藥品消費總金額）和分母（衛生總費用）。美國的藥品消費總金額是中國的2倍，而衛生總費用是中國的4.5倍。因此，在分母更大的情況下，美國藥占比更低。打個類似的比方，中國的GDP排世界第二，但人均只能排在中游。
第三，在發達國家，藥占比一般達到20%，占費用大頭的80%是醫護人員的勞務費用。這一點與我們剛才談到的分母有關。歐美國家勞務價格遠遠高于中國，美國的平均工資幾乎是中國的7倍。發展中國家，尤其是中國，勞務成本僅僅是發達國家的十分之一。另外，歐洲的研究顯示，歐洲十三個發達國家，在過去十年，藥占比都出現了下降。原因是，藥品的使用比較穩定，雖然新藥出現會提高藥品消費，但也帶動了老藥的降價，而且這些年新藥研發不順，上市的新藥不多，而隨著工資的提高，醫生收入的增長，藥占比必然下降。雖然去年我國藥占比已經降到了30%，但是，我國的藥品消費一直高速增長，人均醫藥費用保持快速的上升勢頭。2015年我國人均藥品費用達到了1176元，2016年則達到了1300元。
從這個角度看，藥占比應該作為一個參考指標而非決定性指標。
03
“亂世”須用重典？
有些學者認為，中國的藥占比和用藥金額不是管得太嚴，而是管得太松，如果亂世用重典，也許能迅速解決不合理用藥的問題。
在衛生系統內，大家一致認為，天津采取的措施最嚴厲，效果也最好，藥占比呈斷崖式下跌，由2016年的45%，直接控制到30%。
“天津經驗”來自天津市第三中心醫院，早在2008年10月他們就采取了強力措施，通過召開藥事委員會審核靜脈制劑，并建立《中成藥使用管理規定》，剔除院內中藥靜脈制劑18種，并對僅剩的2種制劑，限定科室，限定指征，并規定需科室主任申請使用，從而使這家醫院很早就把藥占比降低到30%以內。
但是，一位著名的行業專家的撰文道出了“藥占比”政策的無奈，他指出：“藥占比”是一個結果，不是原因，它確實反映了我國醫療行業的一些問題，但不是造成醫療行業一系列問題的罪魁禍首。“藥占比”作為一項指標，是事物客觀的一種反映，但任何一項指標都有局限性，也有扭曲或失真的表象。如果我們過分強調或關注某一項指標，可能會造成假象，并帶來相反的結果。
各級衛生行政部門的不合理用藥原因不同，當把降低“藥占比”作為醫療機構一項重要的考核指標，并采取強硬的、一刀切的管控措施時，不僅不能針對性地解決醫療領域現存的問題，反而使醫院的醫療行為陷入扭曲，并影響到患者的基本利益。
信息來源：上海醫藥商業行業協會
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