醫療腐敗的“毒瘤”能被醫改根治嗎
日期：2018/3/3
盡快改革容易滋生腐敗的政策，特別是盡快廢除藥品、衛材等集中招標采購制度，建立公開透明的交易平臺，找到政府自己應有的位置。 醫療深入地浸潤在每一個人的生活里，不管是高官富豪，還是普通民眾。醫療活動中的任何瑕疵和污點，自然而然擱進了萬千大眾的眼睛里，而醫藥衛生行業的腐敗更容易沖擊社會公眾的心理底線。 多少年來，醫療行業紅包、回扣等腐敗問題，雖不斷經受社會道德與良知的拷問，卻仍在反復腐蝕這個行業的肌體。 （長期以來，中國醫療收費都是按照服務項目來收取，實際上是鼓勵多檢查多服務，也助長“過度醫療”。圖/視覺中國） 中共十八大之后，醫療反腐和其他領域反腐一樣，一次又一次掀起新高潮，一批公立醫院的正副院長、主任們倒在反腐路上。 若要根治醫療腐敗這個“毒瘤”就必須深化醫改，加強制度建設。而深化改革，首先要弄清楚改什么、怎么改。 醫療反腐與院長腐敗 中央鐵腕治腐下，既有三級甲等醫院負責人，也有基層衛生院院長身陷囹圄。據公開消息，僅2017年9月，全國又有64名公立醫院（衛生院）的正副院長和主任們倒在了反貪腐道路上。 這從側面反映出醫藥衛生行業腐敗的一些特點：以受賄多見；腐敗蔓延且多為塌方式。案件不但發生在醫藥衛生行政部門，還發生在醫療衛生機構，如疾控機構、醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等。發生在藥品、衛材、器械、設備招標采購、使用等各個環節。一旦案發，會涉及很多單位和人員；醫療腐敗影響較為惡劣。 醫療腐敗案中，“雙百院長”比較典型。據最高檢通報，“雙百院長”王天朝在2005年至2014年間，利用職務之便，為他人在醫院基礎工程建設、醫療設備采購、醫生崗位調整等方面謀取利益，多次收受他人財物。 與王天朝類似，不少公立醫院院長，栽倒的“地方”基本相同，常見的是醫藥藥品、設備、衛材等物資購銷領域。 業內人士都知道，在新醫改未實行省級藥品集中招標前，基層衛生院和村衛生室的藥品都是醫院去“藥品交易市場”采購，往往單位領導、財務、藥劑、醫生等參加，集體議價，直接采購。對于大市場與當地市場的差價通過虛開發票的方式“變出”差價作為集體收入，用于彌補員工工資、員工福利，但更多的用于衛生院基礎設施建設。雖然不符合財務管理制度，但沒有直接給醫生“回扣”，因此也不存在不當利益刺激下的“濫用藥”。 新醫改之后，實行省級藥品集中招標采購，統一規定企業配送，不允許醫療機構自主選擇供貨企業。且規定所有公立醫療機構必須統一執行，不準私自標外采購，不準“二次議價”。這徹底顛覆了基層醫療機構的藥品采購模式。 據了解，此舉希望集中增加議價博弈能力，盡可能降低價格，但實際結果并不如設想。 一方面集中招標采購需要較長的過程，而市場變化并不隨人愿，因此出現公布的招標結果價格過低或過高，很難滿足臨床需要。而價格虛高就可能給回扣留下空間。 在新模式下，藥品生產企業為了藥品銷量上去，就利用回扣或變相回扣等辦法。而且很多藥品，生產企業不僅一家，由此出現越是利潤空間大的，銷量越好。這導致藥品回扣腐敗迅速蔓延到基層，這就是院長受賄的主要原因。 為什么會這樣？最根本的是，中國公立醫院院長權力大，卻缺乏監督。有些院長僅憑一句話、一個暗示，就能決定藥品、設備采購的中標單位以及醫院工作人員職務的調整。但對院長的權力監督乏力。主客觀因素決定了上級監督不力，能夠監督的，則沒有話語權，同事及下級監督無力。盡管多年來醫藥購銷和醫療服務行業的腐敗被紀律檢查部門列為重點查處領域，但主動查處的較少。 這需要反思兩個制度性問題：一是任命制，當院長沒有明確的選任標準，沒有任期時間、任期目標，以及什么情況下可以辭退解職等職業化規定；二是院長負責制，實際上把院長的權力放在了誰也不能制約的地步。 從改什么反思治理 醫療領域的腐敗集中在基礎設施建設、人事調配、醫藥購銷（包括藥品、設備、衛材等物資采購）等。看起來表現在個別手握重權的人身上，但根本上還是體制機制問題。 根治醫療腐敗這個“毒瘤”必須深化醫改，加強制度建設。而深化改革，首要弄清楚改什么、怎么改，這涉及與醫療腐敗關系最密切的兩個制度。 第一，藥品集中招標采購行不行？ 國務院醫改專家咨詢委員會委員李玲曾指出“招標實際上是虛標”，可能解決不了藥價虛高問題。中國醫藥企業管理協會會長于明德也承認，招標不是沒限制，它一直在限制，但是限制不住。 據漳州醫藥購銷腐敗案涉案人員交代，藥品從生產到患者手中，要經歷四關：通過招投標程序進入省一級藥品集中采購目錄，再進入地市一級衛生管理部門的藥品目錄，醫院采購藥品，到科室內醫生診療過程中開具這些藥品。為了過招標這第一關，必須對組織招投標人員行賄，并通過圍標、串標等手段確保中標。為了能以理想的價格中標，給攻破以后三關留足費用，必須下大注。 政府積極推行藥品集中招標采購，本希望增強博弈能力，設計上層層把關，現實中卻是層層吃手。 回扣的核心是價格有虛頭。因此，在藥品集中招標采購中，普遍采用“唯低價是取”的辦法。這導致很多價格低廉的救命藥出現短缺，造成藥品采購只顧價格、不顧質量。政府集采部門挖空心思，又創造出“雙信封、量價掛鉤、單一貨源”，還是解決藥品價格虛高問題。 “雙信封”招標制度，即藥品企業分別編制技術標書和商務標書，兩個“信封”同時投標，只有滿足技術標要求的企業才能進入商務標評審。商務標評審在技術標入圍的基礎上，報價最低者為擬中標藥品。“雙信封”招標方式在保證藥品質量的同時，實現了最低價格中標。而技術標未能入圍的藥品，即使價格再低，也不能中標。“量價掛鉤”是采購量與價格掛鉤，即通常市場交易中量大價低，薄利多銷。而單一貨源是指只能從唯一供應商處采購。 有醫改專家認為，藥品采購腐敗出在“以藥養醫”，而“雙信封、量價掛鉤、單一貨源”，是比較有效擠出水分的方法。 事實上是價低的死了，價高的更高，招標后價格上漲，開始“限量供應”，過一段時間沒貨，結果是基層沒藥可用，病人上轉，基層醫療機構住院樓空，腐敗現象蔓延。 第二，院長負責制還要不要？ 院長負責制是中國醫院現行領導體制的一個重要組成部分，對此制度反思直接關系醫藥衛生體制改革的成敗。 醫院由院長負責，古今中外，概莫能外。我們需要反思的是，在院長負責制的領導體制下，院長到底該負什么責、負多大的責、為誰負責、如何負責？由于這幾個核心問題沒有弄清楚，如今出現了該負責的不負責，不該負責的以“院長負責制”為幌子變成了“獨攬大權”，隨之出現嚴重的腐敗。 醫保支付改革或是治本之策 新醫改做到現在，三明醫改廣為人知。然而，三明醫改對于遏制醫療腐敗的作用，公眾不一定都清楚。 這里面有幾個互相聯系成為一體的邏輯，一是在省級藥品集中招標采購的基礎上實行以市（三明市）為單位“限價采購”，實際上突破了“不準二次議價”的規定，通過“二次議價”和“重點藥品監控”進一步擠壓藥品價格水分；二是同步大幅度、小步快跑調整醫療服務價格，解決了取消藥品加成后醫療機構收入下降問題，也給實行醫生、醫技人員、全員年薪制留足空間；三是積極推進醫生、醫技人員、院長年薪制，實現全員年薪制，以年薪制探索建立符合醫療衛生行業特點的薪酬體系的辦法，才是遏制醫療腐敗、斬斷醫務人員收受回扣的根本措施之一。 然而，解決院長腐敗問題，最根本的是去行政化。行政化管理導致醫院價值錯位、社會功能缺失、沒有創新動力，以病人為中心模式難以建立，醫患關系緊張，極大阻礙醫院的改革發展。 當然，醫院去行政化不是取消院長行政職務那么簡單，但是關鍵的第一步。三明經驗從建立符合醫療衛生行業特點的薪酬體系入手，建立大部分醫務人員獲得基本公平合理陽光收入的制度框架，然而沒能徹底解決院長腐敗問題。 要使院長不能腐不想腐，還需加快建立現代醫院管理制度，在三個層面取得突破：宏觀層面，改革管理體制和運行機制，下放權力，賦予公立醫院自主管理權；中觀層面，建立法人治理制度，所有權與經營權分離，明確院長的職責、權力和待遇；微觀層面，完善醫院內部管理制度包括人事、收入分配、財務管理、信息管理等制度，建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，確保公立醫院運營的高效率和效益。 唯有這樣，院長的權力邊界清晰，監管就不僅限于紀檢監察部門一家，變人管人為制度管人。 為解決醫藥購銷領域的商業賄賂問題，政府不可謂不賣力。新醫改以來，先后采取藥品省級政府集中招標采購、零差價、禁止二次議價、單一貨源承諾等，同時繼續堅持嚴打回扣等商業賄賂行為和收支兩條線。結果不但沒有遏制腐敗，反而蔓延。 那么，什么才是遏制醫藥購銷領域腐敗的治本之法？也許醫保支付制度才是。 中國當下的醫保支付制度在醫療機構和醫務人員看來，就是花別人（國家）的錢辦別人（病人）的事，既不講節約也不講效果，且由于醫務人員薪酬與付出嚴重不相符、商業賄賂普遍存在，一些手握大權的人自然會為一己私利鋌而走險。醫療機構則由于政府投入不足，各項管制如取消藥品加成后，醫院運營困難，對醫藥購銷領域商業賄賂睜一只眼閉一只眼。如果這種思路不改變，腐敗或難以根除。 如今，實施醫療保險支付制度改革就是解決花誰錢辦誰事的問題。2017年8月，國務院辦公廳發文，確立了按病種付費為主的多元復合支付方式，提出醫保基金預算總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。 長期以來，中國醫療收費都是按照服務項目來收取，實際上是鼓勵多檢查多服務，也助長“過度醫療”。如今進行支付制度改革，改為按病種付費，替代按項目累計收費方式，與按項目累計模式相比，按病種付費最大的好處是倒逼醫院和醫生從以往過度診療的扭曲狀態向正常狀態回歸。 為什么說支付方式改革是治理腐敗的治本之法？因為這種付費模式與總額控制結合起來，實際上將“花別人錢辦別人事”改為“花自己錢辦自己事”，從根本上扭轉醫療機構和醫務人員觀念。 廢除采購招標制 醫療衛生領域的腐敗與社會大環境有著不可分割的聯系。治理之，必須與大環境凈化同步進行。且基礎設施建設領域、人事調配領域、醫療設備等物資采購領域發生的腐敗，并不是醫療衛生系統獨有，而應多從相關領域的制度體系建設方面反思。 有一點值得思考，手握重權的各級衛生行政部門官員、公立醫院院長、副院長、科主任、醫生頻頻陷入腐敗旋渦難以自拔時，公立醫院卻少有護士受賄，民營醫院少有醫生受賄，還有為什么去醫藥超市購物沒有人對價格產生懷疑？ 想清楚這三個問題，也許可以找到解決醫藥購銷領域商業賄賂的辦法。公立醫院少有護士受賄，是因為護士沒有采購使用權。民營醫院少有醫生受賄，因為采購是老板花自己錢辦自己的事。不懷疑超市物品價格，因為超市明碼標價，在一個公開透明的平臺上自由交易，消費者自由選擇。 基于此，筆者認為，要盡快改革容易滋生腐敗的政策，特別是盡快廢除藥品、衛材等集中招標采購制度，建立公開透明的交易平臺，找到政府自己應有的位置。實踐已經證明，藥品、衛材集中招標采購并不是一個好辦法，既不能真正降低價格，也不利于醫藥購銷領域商業賄賂的治理，必須盡早廢除。 那么，廢除原有制度，醫療機構藥品衛材采購怎么辦，是否還回到過去自由采購的老路？ 筆者認為不是，可以建立全國統一的藥品、衛材、醫療器械交易平臺，以省為單位監管。在這個面向社會、企業、醫療機構進行不同層級授權的平臺上，藥品、衛材、醫療器械生產企業可以將自己生產的合格產品直接掛網交易，藥監部門對產品質量進行跟蹤和入網審查，確保質量關；價格主管部門對異動產品價格進行抽查，按照《價格法》進行監管，醫療機構按照衛生行政部門有關規定自由進行議價采購使用。 醫療保險管理部門參考平臺價格確定醫保支付價，醫療機構采購的藥品，凡是低于醫保支付價的，算醫療機構合法收入；高于醫保支付價的，必須與患方簽訂協議，按照協議支付。國家有關部門對交易過程中的商業賄賂行為嚴厲依法打擊，如此才能鏟除醫療行業腐敗的根源。
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