【調(diào)查研究】金融產(chǎn)品服務(wù)如何介入醫(yī)藥流通行業(yè)
日期：2018/4/30
長期以來，藥品流通領(lǐng)域“多、小、散、亂、差”的狀況始終沒有得到根本改善。藥品流通鏈條過長、流通秩序較混亂，掛靠經(jīng)營、過票洗錢、買空賣空、帶金銷售等問題突出，醫(yī)藥商業(yè)賄賂時(shí)有發(fā)生。藥品流通領(lǐng)域這些亂象相互作用、相互影響，共同推高了藥品價(jià)格，助長了醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)腐敗行為，制約了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。
“兩票制”，即藥品從生產(chǎn)企業(yè)銷往流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)銷往醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開一次發(fā)票的藥品流通政策，其著力于減少藥品流通中間環(huán)節(jié)，鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)直接結(jié)算配送費(fèi)用，最終逐漸降低藥價(jià)。
1.“兩票制”相關(guān)政策
2017年，國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合國家衛(wèi)生計(jì)生委等八大部門發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）的通知》，要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)11個省和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)200個市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。
2017年8月15日，河南省人民政府發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》，要求實(shí)施藥品采購“兩票制”(生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票,流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票)改革。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，著力解決群眾看病就醫(yī)問題。預(yù)計(jì)2018年6月全面實(shí)施。
2.兩票制對各方的影響
（1）制藥企業(yè)：銷售模式轉(zhuǎn)型升級，資金周轉(zhuǎn)壓力增大
“兩票制”推行后，發(fā)票流程將簡化，流通環(huán)節(jié)將減少，各企業(yè)將最大程度實(shí)行直銷等模式，減少配送環(huán)節(jié)，提高效率。對于制藥企業(yè)而言，“底價(jià)代理”轉(zhuǎn)“高開”成為必然選擇。對自有營銷團(tuán)隊(duì)的藥廠來說，“兩票制”的實(shí)質(zhì)性影響并不明顯；而對于缺乏自有營銷體系和議價(jià)能力的藥廠，不管是花費(fèi)長時(shí)間、高額成本自建營銷體系，還是向大型醫(yī)藥流通企業(yè)做出進(jìn)一步讓步，短期內(nèi)都很有可能陷入收入困境。
1、銷售模式升級轉(zhuǎn)型。CSO(合同銷售組織)或成為較為理想的營銷模式，第三方營銷咨詢機(jī)構(gòu)或?qū)⒋罅坑楷F(xiàn)。CSO(合同銷售組織)指產(chǎn)品持有人將產(chǎn)品銷售服務(wù)外包給專業(yè)機(jī)構(gòu)來完成，專注于銷售環(huán)節(jié)的外部服務(wù)，即通過純粹的藥品推廣服務(wù)向生產(chǎn)企業(yè)收取推廣服務(wù)費(fèi)，而不涉及藥品的購銷。
2、資金周轉(zhuǎn)壓力增加。眾所周知，藥品終端的付款周期相對較長，制藥企業(yè)通過與經(jīng)銷商之間的過票關(guān)系，很大程度上解決了終端對藥廠資金占用的問題。現(xiàn)金流不充裕的中小規(guī)模藥廠，將面臨資金周轉(zhuǎn)壓力；大型藥企的利潤水平也會有較大的影響。“兩票制”實(shí)施后，對于產(chǎn)品競爭力較弱、銷售能力匱乏，財(cái)務(wù)處理能力有限的相當(dāng)一部分中小藥企，“高開”之后首先面對的就是稅收成本的急劇上升，利潤下降的問題，此外稅務(wù)處理、營銷體系調(diào)整也將為企業(yè)帶來不小負(fù)擔(dān)。
（2）流通企業(yè)：并購整合，合規(guī)經(jīng)營
“兩票制”的推行將助推大型企業(yè)兼并中小型配送商。由于藥品從出廠到終端僅能開兩次票，因此“兩票制”下生產(chǎn)企業(yè)將第一張票開給誰的選擇至關(guān)重要。
“兩票制”規(guī)定：以下這些情況可視為生產(chǎn)企業(yè)或多開“一票”，藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的，銷售本企業(yè)(集團(tuán))藥品的全資(或持股50%以上)商業(yè)公司(全國僅限1家商業(yè)公司)，視為生產(chǎn)企業(yè)；藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部與全資(或持股50%以上)子公司，以及全資(或持股50%以上)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。這意味著有配送能力和終端渠道的二級經(jīng)銷商將被大型藥商或制藥企業(yè)收購，醫(yī)藥流通企業(yè)集團(tuán)化趨勢顯現(xiàn)；同時(shí)，大型藥品流通企業(yè)將會向上下游擴(kuò)張。僅2017年前四個月的時(shí)間，江蘇、河北、浙江、陜西等11個省市發(fā)布了《企業(yè)名稱變更通知》，共有197家藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)發(fā)生了更名，其中生產(chǎn)企業(yè)共278條，經(jīng)營企業(yè)共28條，刪除掉已有重復(fù)發(fā)布的信息，共計(jì)197家企業(yè)正式更名。這197條更名信息中，有的公司并未有太大變更，只是由有限公司變成了股份公司，有的更名則是企業(yè)并購結(jié)果。這其中既有國藥、上藥、華潤、九州通等大型藥商的產(chǎn)業(yè)布局，也有衛(wèi)材、石藥、人福藥業(yè)等制藥企業(yè)的身影。
以最早執(zhí)行“兩票制”的福建省為例，要求全省藥品集中采購劃分為10個片區(qū)，配送企業(yè)必須承擔(dān)片區(qū)內(nèi)所有實(shí)行藥品招標(biāo)采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配送業(yè)務(wù)，且不得跨片區(qū)配送。在此種情況下，僅有配送能力強(qiáng)、覆蓋面廣的大型物流配送公司才能取得競爭優(yōu)勢。福建省內(nèi)各地商業(yè)公司逐漸被收編、轉(zhuǎn)型或淘汰，促使全省上百家商業(yè)公司逐漸整合為十余家具有合法藥品配送資質(zhì)的商業(yè)公司。
總體而言，“兩票制”對藥品流通企業(yè)帶來的影響包括加速資源整合效率、提升市場集中度、規(guī)范非法操作（如過票）等。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：議價(jià)能力削弱
一直以來，藥品流通渠道較為分散，流通企業(yè)主要承擔(dān)物流配送功能，議價(jià)能力較弱；而醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于終端地位強(qiáng)勢，可將部分資金占用壓力轉(zhuǎn)移至流通企業(yè)。“兩票制”實(shí)施后，藥品流通渠道進(jìn)一步整合，流通企業(yè)規(guī)模擴(kuò)大，上下游對接能力也勢必增強(qiáng)，醫(yī)院終端相對議價(jià)能力將有所下降，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，財(cái)務(wù)壓力勢必增加。
（1）醫(yī)藥行業(yè)集中度進(jìn)一步提升
2016年12月，商務(wù)部發(fā)布《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》，繼續(xù)鼓勵藥品流通企業(yè)通過兼并重組、上市融資、發(fā)行債券等多種方式做強(qiáng)、做大，加快實(shí)現(xiàn)規(guī)模化、集約化和現(xiàn)代化經(jīng)營，提出到2020年，培育形成一批網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國、集約化和信息化程度較高的大型藥品流通企業(yè)，藥品分銷百強(qiáng)企業(yè)年銷售額占藥品分銷市場總額90%以上。在各項(xiàng)政策的實(shí)施下，行業(yè)集中度將步入快速提升的時(shí)期。2017年，“兩票制”全面推行，在此影響下，藥品流通行業(yè)集中度明顯加速，且進(jìn)一步壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，產(chǎn)業(yè)集中度得到了更好的提升。商務(wù)部數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)總收入18393億元。其中前三甲國藥控股、華潤醫(yī)藥和上海醫(yī)藥收入都超過1000億，約占28.67%市場份額。而美國藥品流通分銷三巨頭麥克森、康德樂健康和美源伯根2015年已占據(jù)96%的市場份額。
（2）行業(yè)監(jiān)督日趨嚴(yán)格
2016年5月3日，國家食藥監(jiān)總局發(fā)布了《關(guān)于整治藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營行為的公告（2016年第94號）》，對藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營行為開展集中整治。在此公告中，“證（許可證書）、票（發(fā)票、隨貨同行票據(jù)）、賬（實(shí)物賬、財(cái)務(wù)賬）、貨（藥品實(shí)物）、款（貨款）不能相互對應(yīng)一致”、“向藥品零售企業(yè)、診所銷售藥品未做到開具銷售發(fā)票且隨貨同行”等十種違法違規(guī)行為被重點(diǎn)列明，并采取“撤銷《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》”、“吊銷《藥品經(jīng)營許可證》”、“從嚴(yán)從重查處”等管理手段。同時(shí)，我國于2016年6月修訂了《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，2017年2月修訂《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查指導(dǎo)原則》，對醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)的GSP認(rèn)證及檢查提出更高要求。上述監(jiān)管政策的出臺顯示出國家食藥監(jiān)總局清查藥商“掛靠”“走票”等違法行為、為醫(yī)藥市場提供一個安全、高效的流通環(huán)境的決心，行業(yè)監(jiān)督力度亦將隨著上述政策的落實(shí)而日趨嚴(yán)格。在此監(jiān)管環(huán)境下，大量沒有采購規(guī)模優(yōu)勢，僅依靠過票、逃稅等手段盈利的小微型配送企業(yè)已無法生存，將釋放出大量市場空間，有利于具有較大規(guī)模的企業(yè)市場份額的提升。
（3）醫(yī)改政策深入，處方藥外流釋放千億級市場
2017年1月，國務(wù)院發(fā)布了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，明確提出完善國家藥物政策體系，調(diào)整市場格局，使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學(xué)服務(wù)的重要渠道。
在政策指導(dǎo)及市場趨勢下，藥店對醫(yī)院藥品銷售的替代作用將越來越明顯，以社會藥房作為承接醫(yī)藥分開主力的前提下，未來十年，藥品零售終端市場規(guī)模將達(dá)到1.72萬億元（不變價(jià)），約占整個藥品終端市場的65%。
“兩票制”的實(shí)施，催生了萬億級別的醫(yī)藥流通供應(yīng)鏈金融市場
“兩票制”下，醫(yī)藥流通供應(yīng)鏈的環(huán)節(jié)雖然減少了，稅務(wù)更合規(guī)了，但是由醫(yī)院賬期、稅費(fèi)等造成的成本、資金壓力問題并沒有得到根本解決，反而壓力還在增加，只是讓醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的資金壓力都集中在流通環(huán)節(jié)，進(jìn)而也催生了醫(yī)藥流通供應(yīng)鏈金融的萬億市場。
以前，醫(yī)藥配送商如若無法一次性承擔(dān)藥品所需的資金體量，可以通過多級代理的形式分?jǐn)傎Y金壓力。譬如企業(yè)要囤一批藥，一件貨60件，單價(jià)2000元，這件貨總價(jià)十幾萬元，囤幾百件放在庫里就需要上千萬元的資金。醫(yī)藥配送商沒有充足的資金量，可以把它分解成幾個主體，一級代理商出一部分錢，下游接盤的人再分別各出一部分錢，大家一起把整個資金鏈分解掉，問題就解決了。但是“兩票制”實(shí)行后，沒有了更多中間商幫忙分解資金鏈壓力，導(dǎo)致醫(yī)藥配送商面臨巨大的資金壓力。
導(dǎo)致醫(yī)藥配送商資金成本壓力較大的主要原因是醫(yī)院回款時(shí)間較長。目前，全國回款速度最快的上海大概也在45天左右，最長也會有3個月。但像河南、安徽等大部分省份的醫(yī)院平均8個月賬期，最長14個月以上。醫(yī)院賬期進(jìn)一步惡化，使醫(yī)藥配送商的現(xiàn)金流更加緊張，企業(yè)規(guī)模越大越缺錢。華南地區(qū)醫(yī)藥流通龍頭企業(yè)白云山發(fā)布公告稱，廣州醫(yī)藥2017年1-9月經(jīng)營活動現(xiàn)金流凈額為-17.87億元，主要原因是“兩票制”的實(shí)施及醫(yī)院份額增加。
為了應(yīng)對資金壓力，幾種供應(yīng)鏈金融模式
1.應(yīng)收賬款保理
醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)通常會與商業(yè)銀行合作進(jìn)行應(yīng)收賬款保理業(yè)務(wù)。由于信息不對稱、不完整，諸如供貨信息不準(zhǔn)確、不完整，加之信用缺乏造成的道德風(fēng)險(xiǎn)如虛假票據(jù)和業(yè)務(wù)，很容易產(chǎn)生壞賬和風(fēng)險(xiǎn)。即便是在明保理業(yè)務(wù)狀態(tài)下，由于需要下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)，往往也會因?yàn)獒t(yī)院信息不能及時(shí)獲取，或者人為確認(rèn)差錯，產(chǎn)生各類潛在風(fēng)險(xiǎn)。顯然，這種狀況既不利于醫(yī)藥行業(yè)的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展，也不利于相關(guān)利益主體的正常業(yè)務(wù)運(yùn)營。
2.共享供貨數(shù)據(jù)
自“兩票制”推行開始，已有不少機(jī)構(gòu)開始探索醫(yī)藥流通行業(yè)的供應(yīng)鏈金融模式，目前也有了比較成功的案例。2016年，青島大學(xué)附屬醫(yī)院和中信銀行合作，通過北京聯(lián)諾公司的互聯(lián)網(wǎng)平臺，把醫(yī)院、供應(yīng)商和銀行連接在一起。發(fā)生業(yè)務(wù)的時(shí)候，第一個環(huán)節(jié)供應(yīng)商交付發(fā)票給醫(yī)院，同時(shí)把電子數(shù)據(jù)發(fā)送給銀行，銀行通過北京聯(lián)諾公司的平臺傳送到醫(yī)院。醫(yī)院收到發(fā)票和電子數(shù)據(jù)后，確認(rèn)應(yīng)付賬款。銀行收到確認(rèn)信息后，向供應(yīng)商提供貸款，最后醫(yī)院向銀行支付供應(yīng)商的貨款。
通過共享供貨大數(shù)據(jù)，解決了銀行關(guān)心的風(fēng)控問題，又通過互聯(lián)網(wǎng)解決了供應(yīng)商融資難、融資貴的問題。但這種模式需要醫(yī)院高度配合，同時(shí)要按照承諾及時(shí)付款，很難推廣復(fù)制。
除了醫(yī)院，更多的互聯(lián)網(wǎng)金融公司也在切入這一細(xì)分領(lǐng)域，同樣瞄準(zhǔn)目前醫(yī)藥配送商的一些痛點(diǎn)問題。如2017年8月19日，用友供應(yīng)鏈金融針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)代理商發(fā)布了融資產(chǎn)品“醫(yī)采e融”。
3.商業(yè)匯票
華潤河南醫(yī)藥與中信銀行、華潤銀行、招商銀行合作，開展了自辦自貼和電子商業(yè)承兌匯票模式的供應(yīng)鏈金融。
自辦自貼模式下，華潤河南醫(yī)藥辦理敞口銀行承兌匯票，由供應(yīng)商委托華潤河南醫(yī)藥在銀行貼現(xiàn)，利息由華潤河南醫(yī)藥承擔(dān)。該金融方案的目的在于不改變付款期，改變付款方式支付供應(yīng)商貨款，通過銀行授信，利用銀行承兌貼現(xiàn)利率相對銀行貸款利率較低的前提下，一方面使供應(yīng)商及時(shí)獲得資金，加速現(xiàn)金流，另一方面有助于華潤河南醫(yī)藥降低融資費(fèi)用，改善公司當(dāng)期經(jīng)營現(xiàn)金流，同時(shí)由于為供應(yīng)商提前付款，獲得了藥品價(jià)格折讓與付息之間的收益。
電子商業(yè)承兌匯票模式下，華潤河南醫(yī)藥取得銀行商業(yè)承兌匯票額度，基于公司與供應(yīng)商真實(shí)交易，銀行給予供應(yīng)商商票貼現(xiàn)或商票轉(zhuǎn)銀票授信額度，華潤河南醫(yī)藥開具1年期電子商業(yè)承兌匯票用以支付貨款。這種業(yè)務(wù)模式能夠幫助華潤河南醫(yī)藥拓展商業(yè)渠道，如器械耗材業(yè)務(wù)迅速搶占市場份額，為上游供應(yīng)商提供資金，實(shí)現(xiàn)共贏。該模式主要適用于資金鏈緊張的上游供應(yīng)商，愿意接受商業(yè)承兌匯票。
目前來看，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的供應(yīng)鏈金融主要為流通企業(yè)服務(wù)，但是從長遠(yuǎn)看，其服務(wù)對象一定還有藥廠，因?yàn)獒t(yī)院地位強(qiáng)勢，商業(yè)企業(yè)墊資也有“天花板”，必將波及工業(yè)企業(yè)。
可以預(yù)見，在兩票制政策因素的影響下，未來醫(yī)藥流通領(lǐng)域的行業(yè)集中度還會繼續(xù)提高，企業(yè)競爭尤其是龍頭企業(yè)間的競爭也會益發(fā)激烈。如何圍繞醫(yī)藥供應(yīng)鏈為各方提供金融服務(wù)仍是我們研究的重點(diǎn)。（河南省鄭州市市郊聯(lián)社王秋園、程亮）
責(zé)編：王璽，責(zé)審：王漢，美編：王璽
信息來源：中國農(nóng)村金融雜志社
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