面對藥價(jià)虛高和虛低，醫(yī)保局應(yīng)盡快出手
日期：2018/6/3
藥價(jià)虛高和虛低同時(shí)存在
即將建立的國家醫(yī)保局及地方各級醫(yī)保局，整合了多個(gè)部門對醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的多重功能。在現(xiàn)在各方對醫(yī)保詬病很多的狀況下，社會對其挽狂瀾于既倒的期望很大。
特別是在藥價(jià)方面，盡快確定一個(gè)科學(xué)合理的價(jià)格形成機(jī)制，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)改的重要關(guān)鍵。現(xiàn)在虛高的藥價(jià)降不下來，虛低的藥價(jià)提不上去，病人負(fù)擔(dān)很重，醫(yī)保負(fù)擔(dān)很重，企業(yè)負(fù)擔(dān)也很重。長此以往，難道真要到醫(yī)保基金入不敷出、彈盡糧絕的地步？真要到藥品短缺不斷增加、低價(jià)有效藥不斷被同類高價(jià)藥取而代之為止？
被多年任性而為、不依法操作的藥品招投標(biāo)弄得焦頭爛額的藥價(jià)，確實(shí)是當(dāng)前一個(gè)極為緊迫的問題。
醫(yī)保局如果要著手解決藥價(jià)問題，不能像現(xiàn)在這樣，只重視虛高，漠視虛低；只重視現(xiàn)實(shí)的虛高，漠視潛在的虛高。必須通盤考慮藥價(jià)的虛高和虛低，統(tǒng)一采取務(wù)實(shí)措施，建立科學(xué)合理的價(jià)格形成機(jī)制。
所謂藥價(jià)虛高，是指價(jià)格大大超出合理利潤需要的市場價(jià)格；所謂價(jià)格虛低，是指價(jià)格已經(jīng)零利潤或者價(jià)格低于正常成本。
當(dāng)前藥品的定價(jià)，絕大部分是通過集中采購招投標(biāo)形成的。造成藥價(jià)虛高和虛低的，都是由于招投標(biāo)。
同樣是招投標(biāo)，為什么會形成虛高和虛低兩種相反的極致價(jià)格？這是招投標(biāo)的運(yùn)作機(jī)制在不同外部條件下決定的。
撇開藥品招投標(biāo)對質(zhì)量、療效、信譽(yù)的不重視不說，招投標(biāo)對藥品價(jià)格的形成機(jī)制是競投降價(jià)、低價(jià)中標(biāo)。但競投降價(jià)的前提條件是有足夠多的競投對手：競投對手一多，必定競相壓價(jià)，藥價(jià)必定趨低。
如果投標(biāo)者考慮到在醫(yī)藥不分狀態(tài)下，對醫(yī)院醫(yī)生的回扣返利已經(jīng)固化，需要將這部分灰色非法的支出納入成本，那么，報(bào)價(jià)的絕對數(shù)會有所上升，但是，招投標(biāo)競價(jià)趨低的趨勢不會改變。因?yàn)榇蠹叶伎紤]這個(gè)因素，大家都理性地提高報(bào)價(jià)，回扣返利也成為了正常成本的一部分。從這個(gè)角度講，即使包含了輸送回扣返利，正常的招投標(biāo)也不會出現(xiàn)藥價(jià)虛高。
藥價(jià)虛高的三種表現(xiàn)形態(tài)
但是，藥價(jià)虛高還是出現(xiàn)了。
藥價(jià)虛高的出現(xiàn)有三種狀況。
第一種是沒有進(jìn)入招投標(biāo)，企業(yè)自行定價(jià)過高。
第二種是進(jìn)入了招投標(biāo)，但缺少同類藥品的競爭，比如獨(dú)家藥、專利藥、進(jìn)口藥、原研藥，一家獨(dú)大，招投標(biāo)就不可能產(chǎn)生降價(jià)作用。沒有比較，沒有競爭，沒有取舍，企業(yè)報(bào)價(jià)多少就是多少，這樣的藥價(jià)，就有可能虛高。
第三種是某個(gè)藥品同類眾多，競爭劇烈，加上不當(dāng)行政干預(yù)強(qiáng)制壓價(jià)、中標(biāo)價(jià)被推翻、二次議價(jià)把價(jià)格壓到了成本之下，產(chǎn)生了虛低的價(jià)格。這個(gè)藥品就無法維持簡單再生產(chǎn)，只能黯然退出市場，出現(xiàn)了短缺乃至消失。
但是，市場對這類藥的需求并沒有減少更沒有滅失。因此，同類高價(jià)藥就應(yīng)運(yùn)而起、取而代之、進(jìn)入市場。而這類新入市的、沒有經(jīng)過競爭降價(jià)的藥，價(jià)格往往虛高，可能是短缺藥價(jià)格的幾倍、十幾倍。于是，高價(jià)藥就產(chǎn)生了，虛高也出現(xiàn)了。
由于這三種藥的存在，藥價(jià)的支出難免居高不下。特別是第三種藥的存在，據(jù)媒體報(bào)道，已達(dá)到基藥總數(shù)的三分之二！這使得統(tǒng)計(jì)降價(jià)的幅度再大，病人也感覺不到實(shí)際藥價(jià)的降低。
一種售價(jià)100元的藥，幾次降價(jià)50%后，消失了。同類藥替代，同類藥售價(jià)300元。再幾次降價(jià)50%后，售價(jià)150元，比不降價(jià)還高了50%。只看報(bào)表，統(tǒng)計(jì)降價(jià)200元，降幅75%，病人、醫(yī)保卻感覺多付了50元。
當(dāng)年發(fā)改委主持藥價(jià)改革，三十多次降價(jià)，統(tǒng)計(jì)降價(jià)總額超過一千億元，病人卻沒有感覺，實(shí)際統(tǒng)計(jì)藥品支出也沒有減少。統(tǒng)計(jì)和統(tǒng)計(jì)打架，原因就在于此。雙方都沒有說謊，統(tǒng)計(jì)技巧而已。
經(jīng)濟(jì)規(guī)律就是如此。當(dāng)不是通過市場正當(dāng)競爭、而是通過行政干預(yù)壓低藥價(jià)，出現(xiàn)藥價(jià)虛低的時(shí)候，離藥價(jià)虛高的出現(xiàn)，也就不遠(yuǎn)了。
藥價(jià)虛高虛低源于同一個(gè)原因
如果說，招投標(biāo)對獨(dú)家產(chǎn)品形不成合理價(jià)格是因?yàn)楦偁幉蛔愕脑挘敲矗型稑?biāo)對短缺產(chǎn)品形不成合理價(jià)格，則是因?yàn)樾姓划?dāng)干預(yù)再加上競爭過度。
藥品價(jià)格虛高虛低這兩種表面上似乎極致相反的現(xiàn)象，卻源于同一個(gè)原因：是在不同外部條件下的同因異果。所以，用中醫(yī)藥的話講，對藥價(jià)虛高虛低這兩種不同的病，應(yīng)當(dāng)異病同治，直接采取措施于招投標(biāo)這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，再輔之以集中采購的另一個(gè)主要操作方式談判定價(jià)，大部分的藥價(jià)虛高虛低問題，都能解決。
根治藥價(jià)虛高的辦法是醫(yī)藥分開，但短期內(nèi)不可能醫(yī)藥分開，所以，不考慮這個(gè)辦法。
談完了招投標(biāo)推動(dòng)藥品價(jià)格的變化趨勢，再談藥品價(jià)格的絕對數(shù)。
雖然企業(yè)為了中標(biāo)，競相降價(jià)，但畢竟藥價(jià)中已經(jīng)包括了不合法不合理的回扣返利這一部分。這一部分已經(jīng)成為測算投標(biāo)報(bào)價(jià)的正常組成要點(diǎn)，要合法合理地降低藥價(jià)，著眼點(diǎn)、著手處都應(yīng)該放在這里。
根治的辦法當(dāng)然是醫(yī)藥分開，走世界上幾乎所有國家都在走的路，讓醫(yī)生的處方只為了治病需要，而不再為醫(yī)院醫(yī)生創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)利益。
但短期內(nèi)不可能醫(yī)藥分開，所以，不考慮這個(gè)辦法。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)蛻變?yōu)獒t(yī)保支付價(jià)，給藥品零售企業(yè)帶來了滅頂之災(zāi)！
現(xiàn)在有的地方提出，把醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)社會保障的術(shù)語，蛻變成為醫(yī)保支付價(jià)那個(gè)市場交易的術(shù)語，讓它和醫(yī)院合法的議價(jià)或不合法的二次議價(jià)一起，交替使用，達(dá)到目的：一是降低藥價(jià)；二是補(bǔ)貼醫(yī)院費(fèi)用；三是提高醫(yī)生收入；四是讓這種補(bǔ)貼和提高公開化。
且不論這種辦法是不是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)社會保障功能的職責(zé)、這種辦法能不能降低藥價(jià)，僅看其存在的問題，也是十分明顯的：
一是涉嫌恢復(fù)了中央早就要破除、十九大更是明確要“全面取消”的以藥養(yǎng)醫(yī)；
二是涉嫌為醫(yī)院施加創(chuàng)收的經(jīng)濟(jì)壓力，使得經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收與疾病治療打架；
三是變相認(rèn)同了現(xiàn)在已經(jīng)全面推開的取消藥品加成是掩耳盜鈴、弄虛作假、自欺欺人，使之名存實(shí)亡。
在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定，醫(yī)院議價(jià)后留存歸己，其以藥養(yǎng)醫(yī)的性質(zhì)和原先的藥品15%加成有什么區(qū)別？如果要說有結(jié)果，只有一個(gè)惡果：醫(yī)院在醫(yī)事費(fèi)用和財(cái)政費(fèi)用補(bǔ)貼下的藥價(jià)名義下降，給同在藥品消費(fèi)終端市場、需要承擔(dān)經(jīng)營成本、支付人員費(fèi)用、上交政府稅費(fèi)和投資者回報(bào)的藥品零售企業(yè)，帶來了滅頂之災(zāi)！
難道這樣做就是采取經(jīng)濟(jì)措施，保護(hù)醫(yī)藥不分？
難道這樣做就是采取經(jīng)濟(jì)措施，消滅藥品零售企業(yè)？
沒有了藥品零售企業(yè)，或者藥品零售企業(yè)統(tǒng)統(tǒng)不再銷售醫(yī)保藥品，對醫(yī)療保障、健康保障會起到正面推動(dòng)作用？
答案顯然是否定的！
信息來源：醫(yī)藥云端工作室
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